RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

K A R T I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

MEAN FORM CHECKLIST PENGELOLAAN MAKANAN/GIZI (AGUSTUS)

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________

NO TNDAKAN INDIKATOR YA TDAK

1. Pencucian alat secara Manual
a. Bak I (pencuci) berisi air hangat suhu 
65,5 °C + deterjen
Kebersihan peralatan b. Bak II bak pembilas (rinse) berisi air 
1 makanan dan minuman hangat suhu 76 °C
c. Bak III Pembilasan terahir berisi air 
hangat suhu 82°C
2. Pencucian alat menggunakan Automatic 
Washer
Pengaturan
1. Barang yang di simpan mudah diambil 
dan mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur
barang lama dan barang baru first in

first out (FIFO), first expired first out
(FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa 
Cara penyimpanan
Keamanan dan kebersihan gudang
2 makanan (sanitasi
1. Bebas binatang/serangga
gudang) 
(kucing,kecoa, semut,tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min 30 
cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit min. 
60 cm
4. Jarak antara penyimpanan barang 
dengan dinding min. 15 cm
Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi syarat air minum, tidak
Cara pengolahan terkontaminasi 
3 makanan 2. Pembuangan air kotor lancar,tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan 
dioperasikan dengan pedal 
4. Rapat serangga dan tikus 
4 Tenaga pengolah 1. Kebersihan perseorangan baik, 
2. selalu mencuci tangan sebelum 
menjamah makanan 
3. Memakai tutup kepala,
4. Memakai masker 
5. Memakai celemek 
6. Menggunakan alas kaki bagian depan 
tertutup rapat
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
K A R T I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

7. Berkuku pendek, 
8. Tidak memakai perhiasan tangan 
9. Menjamah makanan matang 
menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastic)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang bersih 
2. Bahan makanan yang akan diolah 
harus sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan 
bebas kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak  
dicampuradukan cara penggunaannya
1. Lantai bersih dari debu dan sampah 
Kebersihan Dapur 2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 
5 3. Lawa – lawa tidak ada 
4. Lantai kering / tidak licin 
1. Alat pengangkutan makanan/kereta
Cara pengangkutan makanan harus bersih (tidak bau) 
6 makanan 2. Makanan senantiasa dalam keadaan
tertutup

1. Sesuai bahan makanan 
2. Sesuai suhunya 
Penyimpanan dingin 3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan 
7 tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu

5. Di isi secara rutin

1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi
penyajian baik 
Cara penyajian 2. Hygiene perorangan baik 
8 makanan 3. Tehnik pelayanan ramah, sopan 
,menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan ditutup 
wrap

Pemeriksa

( )

Keterangan:
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indicator
TIDAK : Tidak Ada/Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Indicator
FORM CHECKLIST AUDIT FASILITAS DI RUANG MAKANAN/GIZI
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
K A R T I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________

NO INDIKATOR JENIS BARANG YA TIDAK

1 FASILITAS 1. Pisau Sayur Dan Daging Dibedakan 
WAJIB 2. Handscrub 
3. Wastafel Di Ruang Masak 
4. Alat Penghisap Asap Masakan 
5. Temapt Sampah Kering Dan Basah 
6. Kulkas Daging 
7. Kulkas Sayur Dan Bahan Kering 
8. Alat Pengukur Suhu Kelembaban Ruangan 
9. Sepatu Tertutup 
10. Loket Untuk Oengambilan Makanan Yang Sudah Siap
Disajikan 
11. Meja Openyajian

12. Ruang Masak Yang Tertutup
13. Ruang Pencucian Alat Makanan Dengan Menggunakan 
Tiga Bak( Ruang Dekintaminasi) 
14. Sendok 
15. Tempat Makan Tertutup Dan Tidak Menggunakan Bahan 
Dari Plastic 
16. Saluran Air Hangat 
17. Ruang Pengeringan Alat Makan 
18. Rak Untuk Pengeringan 
19. Lemari Tertutup Alat Makan Yang Sudah Siap Dipakai 
20. Ruang Ganti Baju Petugas 
21. Ruang Penyumpanan Bahan Mentah 
22. Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Kering
23. Lemari Penyimpanan Bahan Makanan Kering Yang

Tertutup 
24. Ruang Ganti Pakaian Petugas

25. Kamar Mandi/ Toilet 
26. Alat Penyimpaanan Troly Makanan 
27. Alur Pengambilan Makanan 
28. Alur (Pintu Pengantaran Piring Kotor 
29. Janitor

30. Gudang Bersih

Pemeriksa

( )
Keterangan:
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indicator
TIDAK : Tidak Ada/Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Indicator