PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN WILAYAH KECAMATAN RAJAPOLAH
SD NEGERI 3 RAJAPOLAH
Kp. Cikadu Desa. Rajamandala Kec. Rajapolah Kab. Tasikmalaya Kode Pos 46155

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 2 0 5 0 0 3

Sekolah Dasar : SDN 3 RAJAPOLAH

Alamat : Kp. Cikadu Ds. Rajamandala Kec. Rajapolah Kab. Tasikmalaya
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.011/SDN3RJP/VI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 3 RAJAPOLAH
Kecamatan RAJAPOLAH
Kab/Kota TASIKMALAYA
Provinsi JAWA BARAT menerangkan bahwa :
Nama : NAURA AWALIYAH ADAWIYAH
NIS/NISN : 16170103/0101176644
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 05 – 04 – 2010
Jenis Kelamin : Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas : 3 (TIGA)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama : TIPA NURLATIPAH
Pekerjaan : IRT
Alamat : KP. CIHATEUP
telah mengajukan pindah ke salah satu MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 8 CIAMIS
di Kecamatan Jatinegara Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat dengan alasan melaksanakan
kegiatan Pesantren Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Tasikmalaya, 18 Juni 2019

Kepala SDN 3 Rajapolah

A. SUKIRMAN, S.Pd.
NIP. 196606181988031005
*) Coret yang tidak perlu.

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi danlembar kedua
dikirim pada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .........................................................

STATUS SEKOLAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
DESA/KELURAHAN*) : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA*) : .........................................................
PROVINSI : .........................................................
DITERIMA TANGGAL : .........................................................
DI KELAS : .........................................................
..............................................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.