PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 03 SENTUL
Alamat : Kp. Babakan Rawahaur Rt 004/005 Ds. Sentul Kec. Babakanmadang 16811
NPSS: 101020541020 NPSN: 20200294

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 400.3.5/063-20200294

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Sentul 03, Desa Sentul
Kecamatan Babakanmadang Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa siswa :
Nama : Muhammad Rafa Pratama
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 15 Oktober 2013
NISN : 3132676476
Kelas saat ini : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut
di bawah ini :
Nama : Lia Sari
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. H. Minggu RT 02 RW 04 Kec. Cibinong Kab. Bogor

Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN 017 Purnama dengan alasan pindah tempat
tinggal. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidian (RAPOR) yang bersangkutan

Bogor, 01 September 2023

Kepala Sekolah

AGUS WIDARJAT, S.Pd.SD

NIP. 196808171990031008
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini
diisi dan segera dikirim pada kami.

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

NSS: ……………………. NPSN: ……………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah : …………………………………………………
Status Sekolah : …………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………
Nama Siswa : …………………………………………………
Diterima Tanggal : …………………………………………………
Diangkat Kelas : …………………………………………………
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.