FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI

UNIT LAUDRY

Tanggal :

No Jenis Monitoring Indikator Ya Tidak NA

a. Pintu penerimaan dan
pendisribustian berbeda
1 Alur
b. Lokasi masing masing proses
berbeda (perhitungan dan
penimbangan linen bersihdari
laundry
a. Tersedia sarana cuci tangan
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tempat /lemari b3 lengkap
2 Fasilitas dan d. Alat kebersihan disimpan rapi
kebersihan e. Penataan ruangan baik
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air
g. Penyimpanan linen tertata rapi
dan di lemari tertutup
h. Ada dokumen pendistribusian
i. Petugas menggunakan APD
dalam menanggani linen kotor

Keterangan :

Ya : Ada/tersedia/dikerjakansesuai indicator

Tidak :Tidak ada/tidaktersedia/tidaksesuai indicator

NA : Tidak dapat di kerjakan/ non application

Petugas Supervisi/ IPCN

(Maya Marlinda.S.Kep.,Ners)