Formulir Audit Kepatuhan Penerapan Pengendalian Infeksi di CSSD

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN

PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD
RSU PURI RAHARJA

Tanggal/Bulan/Tahun :
NO JENIS INDIKATOR Ya Tidak NA
MONITORING
1 Alur a. Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda
(pencucian, pengemasan, pensterilan dan
penyimpanan)
TOTAL
2 Pencucian dan a. Petugas Pakai alat pelindung diri (masker,
Pembersihan topi, sarung tangan, gaun)
b. Perendaman alat sampai seluruh permukaan
alat
c. Perendaman menggunakan cairan
enzymatik selama 10 – 15 menit
d. Peralatan dibersihkan dengan air mengalir
setelah direndam dengan enzymatik

TOTAL
3 Proses DTT a. Peralatan dibersihkan dengan air mengalir
setelah direndam dengan enzymatik
b. Alat yang di DTT direndam dalam
disinfektan selama 15 menit
c. Alat yang di DTT disiram dengan air steril
dan di keringkan
d. Alat yang sudah di DTT kemudian dikemas
TOTAL
4 Pengemasan dan a. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
Labeling b. Tanda indikator di bubuhkan
c. Seal kondisi rapat
d. Petugas menggunakan APD
TOTAL
5 Sterilisator a. Kondisi bersih
b. Alat selalu siap pakai
c. Ada bukti kalibrasi alat
TOTAL
6 Tempat penyimpanan a. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat
Alat steril
b. Suhu ruangan 20 – 240 dan kelembaban 40 –
60%
c. Ada kartu control temperature dan
kelembaban
d. Penyimpanan alat dalam rak / lemari khusus
dengan jarak dari lantai ± 60 cm, dari
dinding ± 25 cm
 e. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
TOTAL
7 Pendistribusian a. Ada pencatatan / pendokumentasian alat
yang didistribusikan
b. Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat
yang dikirim dari ruangan
TOTAL
8 Fasilitas lain dan a. Sarana cuci tangan lengkap
kebersihan b. Tersedia APD lengkap
c. Toilet dalam kondisi bersih
d. Ada tempat/ lemari B3
e. Alat kebersihan disimpan rapi
f. Penataan ruang rapi
g. Ada tempat sampah infeksius dan non
infeksius
h. Ada bukti hasil pemeriksaan air
TOTAL
TOTAL KESELURUHAN

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Petugas IPCN

………………………………