Ada pembesaran getah bening di leher atau diketiak  

Lainnya (sebutkan)

Dinyatakan terduga TBC jika memiliki satu atau lebih kriteria berikut:
1. Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan
2. Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan
3. Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan

TERDUGA TBC (DIISI OLEH PETUGAS)

YA  TIDAK 

Tanggal Skrining: …………………………………….

Pemeriksa, Peserta,

(…………………………..) (…………………………..)

26