SMP AL-HUDA JATI AGUNG

Bimbingan dan Konseling (BK)

ANGKET DAFTAR CEK MASALAH (DCM)

No. Induk / NISN : ………………………………………………….. Kelas : …………………………………………………..
Nama : ………………………………………………….. No.Urut Absen : …………………………………………………..

Pilihlah masalah-masalah di bawah ini yang anda rasakan sesuai dengan kenyataan yang ada pada saat ini dengan tanda [v]

A KESEHATAN
1 Sering sakit ketika di rumah [ Ya ] [ Tidak ] 11 Sering kurang/tidak dapat tidur [ Ya ] [ Tidak ]
2 Sering sakit ketika di sekolah [ Ya ] [ Tidak ] 12 Merasa lelah dan tidak bersemangat [ Ya ] [ Tidak ]
3 Jantung sering terasa berdebar-debar [ Ya ] [ Tidak ] 13 Makanan kurang memenuhi syarat-syarat kesehatan [ Ya ] [ Tidak ]
4 Keringat dingin keluar bila sedang tidur [ Ya ] [ Tidak ] 14 Kurang makan sehingga terasa lapar [ Ya ] [ Tidak ]
5 Kesehatan saya sering terganggu [ Ya ] [ Tidak ] 15 Sering merasa ngantuk [ Ya ] [ Tidak ]
6 Pernah di operasi [ Ya ] [ Tidak ] 16 Pengelihatan saya kurang [ Ya ] [ Tidak ]
7 Merasa terlalu gemuk [ Ya ] [ Tidak ] 17 Pendengaran saya kurang [ Ya ] [ Tidak ]
8 Merasa terlalu kurus [ Ya ] [ Tidak ] 18 Saya sering pusing [ Ya ] [ Tidak ]
9 Selalu kurang nafsu makan [ Ya ] [ Tidak ] 19 Saya sering gagap [ Ya ] [ Tidak ]
10 Saya merasa kurang bahagia karena cacat [ Ya ] [ Tidak ] 20 Kurang hawa segar [ Ya ] [ Tidak ]
B KEADAAN KEHIDUPAN EKONOMI
21 Uang saku saya kurang mencukupi [ Ya ] [ Tidak ] 31 Saya ingin mempunyai kamar sendiri [ Ya ] [ Tidak ]
22 Kekurangan buku karena tidak mampu membeli [ Ya ] [ Tidak ] 32 Penerangan lampu di rumah tidak cukup [ Ya ] [ Tidak ]
23 Bapak sudah pensiun dan tidak bekerja lagi [ Ya ] [ Tidak ] 33 Uang sekolah sering tidak dapat saya bayar [ Ya ] [ Tidak ]
24 Bapak sudah meninggal, ibu tidak bekerja [ Ya ] [ Tidak ] 34 Selalu berjalan kaki ke sekolah, sedang rumah jauh [ Ya ] [ Tidak ]
25 Terpaksa harus bekerja kaena ekonomi tidak cukup [ Ya ] [ Tidak ] 35 Uang sekolah terlalu tinggi [ Ya ] [ Tidak ]
26 Orang tua tidak bekerja, sehingga saya harus bekerja [ Ya ] [ Tidak ] 36 Orang tua saya tidak mempunyai penghasilan tetap [ Ya ] [ Tidak ]
27 Banyak adik yang masih tanggungan orang tua [ Ya ] [ Tidak ] 37 Tidak ada uang untuk membeli pakaian [ Ya ] [ Tidak ]
28 Tidak tahu bagaimana caranya menambah biaya [ Ya ] [ Tidak ] 38 Ibu saya selalu bekerja untuk biaya sekolah saya [ Ya ] [ Tidak ]
sekolah
29 Saya sering pinjam uang [ Ya ] [ Tidak ] 39 Mengharapkan mendapat beasiswa [ Ya ] [ Tidak ]
30 Tidak melanjutkan sekolah karena soal biaya [ Ya ] [ Tidak ] 40 Mengikuti saudara yang penghasilannya pas-pasan [ Ya ] [ Tidak ]
C REKREASI / HOBI DENGAN WAKTU LUANG
41 Hampir tidak mempunyai waktu untuk bermain [ Ya ] [ Tidak ] 51 Tidak dapat menggunakan waktu senggang [ Ya ] [ Tidak ]
42 Keinginan untuk rekreasi selalu terhalang [ Ya ] [ Tidak ] 52 Salah satu anggota keluarga saya selalu menghalangi [ Ya ] [ Tidak ]
hobi saya
43 Gemar melukis tetepi tidak mempunyai alat [ Ya ] [ Tidak ] 53 Saya ingin belajar menari/main sandiwara tetapi [ Ya ] [ Tidak ]
tidak diijinkan
44 Waktu libur saya harus bekerja [ Ya ] [ Tidak ] 54 Kesenangan membaca majalah sering menghabiskan [ Ya ] [ Tidak ]
waktu belajar saya
45 Suka olahraga tetapi tida ada kesempatan [ Ya ] [ Tidak ] 55 Habis waktu menonton TV [ Ya ] [ Tidak ]
46 Tidak suka olahraga walaupun ada kesempatan [ Ya ] [ Tidak ] 56 Orang tua saya tidak pernah mengajak rekreasi [ Ya ] [ Tidak ]
47 Hobiku selalu menggangu belajar [ Ya ] [ Tidak ] 57 Terlalu sering rekreasi ke luar kota [ Ya ] [ Tidak ]
48 Lebih suka buku-buku hiburan daripada buku-buku [ Ya ] [ Tidak ] 58 Senng memyanyi tapi tidak ada kesempatan [ Ya ] [ Tidak ]
pelajaran
49 Setiap ganti film saya selalu menonton [ Ya ] [ Tidak ] 59 Kedatangan teman saya menghabiskan waktu belajar [ Ya ] [ Tidak ]
saya
50 Gemar melukis tapi tidak mempunyai waktu [ Ya ] [ Tidak ] 60 Waktu belajar saya habis untuk bermain catur [ Ya ] [ Tidak ]
D KEHIDUPAN SOSIAL KEAKTIFAN BERORGANISASI
61 Tidak senang bermain dalam kelompok [ Ya ] [ Tidak ] 71 Tidak pernah mengemukakan suatu pendapat [ Ya ] [ Tidak ]
62 Sering gagal dalam usaha mencari kawan [ Ya ] [ Tidak ] 72 Sukar menerima kekalahan [ Ya ] [ Tidak ]
63 Sukar bergaul [ Ya ] [ Tidak ] 73 Sering bertentangan dengan orang lain [ Ya ] [ Tidak ]
64 Merasa tidak disenangi kawan-kawan di luar sekolah [ Ya ] [ Tidak ] 74 Selau ingin berkuasa dalam pergaulan [ Ya ] [ Tidak ]
65 Tidak berminat dalam berorganisasi [ Ya ] [ Tidak ] 75 Bingung bila berhadapan dengan banyak orang [ Ya ] [ Tidak ]
66 Terlalu aktif dalam organisasi [ Ya ] [ Tidak ] 76 Mudah merasa malu [ Ya ] [ Tidak ]
67 Sukar menyesuaikan diri [ Ya ] [ Tidak ] 77 Mudah marah [ Ya ] [ Tidak ]
68 Mudah tersinggung [ Ya ] [ Tidak ] 78 Sering tidak sabar [ Ya ] [ Tidak ]
69 Takut bergaul dengan atasan [ Ya ] [ Tidak ] 79 Sering tidak menepati janji [ Ya ] [ Tidak ]
70 Tidak pernah menjadi pemimpin [ Ya ] [ Tidak ] 80 Sering ditegur karena kurang sopan [ Ya ] [ Tidak ]

1
 E HUBUNGAN PRIBADI
81 Tidak suka bergaul dengan orang yang kedudukannya [ Ya ] [ Tidak ] 91 Bersifat dingin dalam pergaulan [ Ya ] [ Tidak ]
lebih rendah
82 Tidak suka bergaul dengan atasan yang [ Ya ] [ Tidak ] 92 Sering menyesali diri sendiri [ Ya ] [ Tidak ]
kedudukannya lebih tinggi
83 Sering merasa bergaul dengan kawan jenis kelamin [ Ya ] [ Tidak ] 93 Sering ingin bunuh diri [ Ya ] [ Tidak ]
lain
84 Sering merasa iri hati [ Ya ] [ Tidak ] 94 Merasa tidak mempunyai harapan [ Ya ] [ Tidak ]
85 Sukar untuk mendapat kawab [ Ya ] [ Tidak ] 95 Saya ingin lebih menarik [ Ya ] [ Tidak ]
86 Tidak suka bertemu [ Ya ] [ Tidak ] 96 Saya ingin sekali dikagumi [ Ya ] [ Tidak ]
87 Enggan menerima tamu [ Ya ] [ Tidak ] 97 Saya tidak mempunyai kawan yang akrab [ Ya ] [ Tidak ]
88 Merasa harga diri kurang [ Ya ] [ Tidak ] 98 Saya merasa diri saya tidak sebaik orng lain [ Ya ] [ Tidak ]
89 Sering merasa curiga terhadap orang lain [ Ya ] [ Tidak ] 99 Saya mempunyai kebiasaan yang jelek [ Ya ] [ Tidak ]
90 Bersikap kaku dan tidak toleran [ Ya ] [ Tidak ] 100 Saya ingin hidup lebih senang lagi [ Ya ] [ Tidak ]
F MUDA-MUDI
101 Sering melamun memikirkan dia [ Ya ] [ Tidak ] 111 Sering dibujuk ibu untuk menikah [ Ya ] [ Tidak ]
102 Saya tidak dapat belajar kalau dia tidak berkirim surat [ Ya ] [ Tidak ] 112 Luka hati saya menyebbkan sukar untuk mencintai [ Ya ] [ Tidak ]
orang lain
103 Saya ragu-ragu terhadap pacar saya [ Ya ] [ Tidak ] 113 Sukar begaul dengan jenis kelamin lain [ Ya ] [ Tidak ]
104 Pacar saya sering mengajak saya keluar [ Ya ] [ Tidak ] 114 Jodoh saya ditentukan orang lain [ Ya ] [ Tidak ]
105 Saya kesepian karena belum mempunyai pacar [ Ya ] [ Tidak ] 115 Dilarang berpacaran [ Ya ] [ Tidak ]
106 Iri melihat kawan-kawan berpacaran [ Ya ] [ Tidak ] 116 Saya mudah merasa cemburu terhadap teman [ Ya ] [ Tidak ]
putra/putri
107 Maenggunakan banyak waktu untuk bersolek [ Ya ] [ Tidak ] 117 Berpacaran merupakan kebutuhan penting sekali [ Ya ] [ Tidak ]
bagi saya
108 Memilih calon istri/suami sukar bagi saya [ Ya ] [ Tidak ] 118 Berteman dengan lawan sejenis lebih menyenangkan [ Ya ] [ Tidak ]
daripada dengan lawan jenis
109 Mudah mencintai tapi juga mudah melepaskannya [ Ya ] [ Tidak ] 119 Pacar saya bersikap egois [ Ya ] [ Tidak ]
110 Sering bertepuk sebelah tangan [ Ya ] [ Tidak ] 120 Saya bersikap terbuka terhadap pacar saya [ Ya ] [ Tidak ]
G KEHIDUPAN KELUARGA
121 Saya seorang anak tunggal [ Ya ] [ Tidak ] 131 Orang tua saya terlalu banyak bepergian [ Ya ] [ Tidak ]
122 Saya tidak hidup bersama orang tua [ Ya ] [ Tidak ] 132 Orang tua mencampuri urusan saya [ Ya ] [ Tidak ]
123 Selalu bertengkar dengan kakak-adik [ Ya ] [ Tidak ] 133 Sukar menyesuaikan diri dengan bapakdan ibu [ Ya ] [ Tidak ]
124 Bapak dan ibu pulang kerja terlalu petang [ Ya ] [ Tidak ] 134 Di rumah saya merasa kurang senang [ Ya ] [ Tidak ]
125 Tidak pernah bergembira dengan bapak ibu [ Ya ] [ Tidak ] 135 Kehidupan di rumah kurang teratur [ Ya ] [ Tidak ]
126 Di rumah hampir tidak ada waktu untuk diri sendiri, [ Ya ] [ Tidak ] 136 Ingin mengadakan perubahan di rumah [ Ya ] [ Tidak ]
selalu sibuk dengan tugas-tugas di rumah
127 Pertentangan bapak dan ibu di rumah menggangu [ Ya ] [ Tidak ] 137 Keluarga kami kurang tolong-menolong [ Ya ] [ Tidak ]
pikiran saya
128 Mata pencaharian di rumah menggangu pikiran saya [ Ya ] [ Tidak ] 138 Bapak dan ibu tidak hidup bersama [ Ya ] [ Tidak ]
129 Pendapat orang tua saya kolot sehingga [ Ya ] [ Tidak ] 139 Keluarga kami berantakan [ Ya ] [ Tidak ]
menyebabkan saya tidak dapat meneruskan
130 Orang tua kurang memperhatikan saya [ Ya ] [ Tidak ] 140 Mempunyai Bapak/Ibu tiri [ Ya ] [ Tidak ]
H AGAMA DAN MORAL
141 Masih meragukan adanya tuhan [ Ya ] [ Tidak ] 151 Merasa tidak berkeberatan untuk menghormati tiap- [ Ya ] [ Tidak ]
tiap agama
142 Tidak dapat bersungguh-sungguh dalam sembahyang [ Ya ] [ Tidak ] 152 Merasa terganggu jika ada orang lain menjalankan [ Ya ] [ Tidak ]
obadahnya
143 Malas sembahyang [ Ya ] [ Tidak ] 153 Tidak menyadari sebagai makhluk tuhan [ Ya ] [ Tidak ]
144 Ingin pindah agama [ Ya ] [ Tidak ] 154 Merasa tidak berkeberatan menyembah tuhan [ Ya ] [ Tidak ]
145 Sering berdusta/tidak jujur [ Ya ] [ Tidak ] 155 Merasa tidak bebas dalam menganut agama [ Ya ] [ Tidak ]
146 Ucapan dan perbuatan sering tidak sesuai [ Ya ] [ Tidak ] 156 Selalu merasa bertentangan dengan ajaran agama [ Ya ] [ Tidak ]
yang dianutnya
147 Sering mengambil barang orang lain [ Ya ] [ Tidak ] 157 Sopan santun lahir lebih berharga bagi saya [ Ya ] [ Tidak ]
148 Sering tidak mengembalikan barang pinjaman [ Ya ] [ Tidak ] 158 Tidak punya rasa hormat terhadap pemeluk agama [ Ya ] [ Tidak ]
lain
149 Sering mempermainkan orang lain [ Ya ] [ Tidak ] 159 Saya merasa berdosa sekali [ Ya ] [ Tidak ]
150 Pernah melanggar kesusilaan [ Ya ] [ Tidak ] 160 Agama tidak merupakan kebutuhan bagi saya [ Ya ] [ Tidak ]

2
 I PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH
161 Saya tidak suka masuk sekolah [ Ya ] [ Tidak ] 171 Saya datang terlambat [ Ya ] [ Tidak ]
162 Jurusan saya sekarang tidak sesuai dengan keinginan [ Ya ] [ Tidak ] 172 Saya sering absen [ Ya ] [ Tidak ]
saya
163 Saya ingin pindah sekolah lain [ Ya ] [ Tidak ] 173 Saya merasa dibenci oleh teman-teman disekolah [ Ya ] [ Tidak ]
164 Saya ingin kelas lain [ Ya ] [ Tidak ] 174 Seorang teman yang selalu menjengkelkan saya [ Ya ] [ Tidak ]
165 Karena kurang dimengerti oleh guru [ Ya ] [ Tidak ] 175 Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar [ Ya ] [ Tidak ]
bersama
166 Peraturan sekolah terlalu menekan saya [ Ya ] [ Tidak ] 176 Merasa salah memilih jurusan [ Ya ] [ Tidak ]
167 Pribadi salah seorang guru menyebabkan [ Ya ] [ Tidak ] 177 Sering tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah [ Ya ] [ Tidak ]
pelajarannya tidak saya perhatikan
168 Beberapa mata pelajaran saya anggap perlu [ Ya ] [ Tidak ] 178 Hubungan dengan guru kurang akrab [ Ya ] [ Tidak ]
169 Di sekolah saya tidak dapat memusatkan pikiran [ Ya ] [ Tidak ] 179 Catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur [ Ya ] [ Tidak ]
170 Didalam kelas saya sering melamun [ Ya ] [ Tidak ] 180 Merasa tidak diperlakukan dengan adil oleh sekolah [ Ya ] [ Tidak ]
J MASA DEPAN DAN CITA-CITA
181 Khawatir tidak dapat berdiri sendiri kelak [ Ya ] [ Tidak ] 191 Cita-cita saya tidak sesuai dengan prestasi belajar [ Ya ] [ Tidak ]
182 Saya tidak tahu berbuat apa setelah tamat sekolah [ Ya ] [ Tidak ] 192 Cita-cita saya tidak disetujui oleh orang tua saya [ Ya ] [ Tidak ]
183 Ingin melanjutkan sekolah tapi ingin juga bekerja [ Ya ] [ Tidak ] 193 Cita-cita saya terganggu oleh hobby [ Ya ] [ Tidak ]
184 Bagi saya sukar untuk menetapkan pilihan perguruan [ Ya ] [ Tidak ] 194 Belum mempunyai cita-cita tertentu [ Ya ] [ Tidak ]
tinggi
185 Bagi saya sulit untuk memilih pekerjaan [ Ya ] [ Tidak ] 195 Tidak ada orang yang membantu mengenai cita-cita [ Ya ] [ Tidak ]
186 Bagi saya sulit untuk menetapkan pilihan jurusan [ Ya ] [ Tidak ] 196 Cita-cita selalu goyah [ Ya ] [ Tidak ]
187 Khawatir tidak diterima perguruan tinggi [ Ya ] [ Tidak ] 197 Sekolah tidak menjamin masa depan saya [ Ya ] [ Tidak ]
188 Ingin mengetahui bakat dan kemampuan yang [ Ya ] [ Tidak ] 198 Koneksi adalah unsur yang menguntungkan masa [ Ya ] [ Tidak ]
dimiliki depan saya
189 Cita-cita saya tidak sesuai dengan kemampuan [ Ya ] [ Tidak ] 199 Mudah terpengaruh dengan cita-cita orang lain [ Ya ] [ Tidak ]
190 Ingin melanjutkan sekolah tapi tidak ada biaya [ Ya ] [ Tidak ] 200 Masa depan saya tidak ditentukan oleh usaha saat [ Ya ] [ Tidak ]
sekarang
K PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM
201 Pelajaran sekolah terlalu berat bagi saya [ Ya ] [ Tidak ] 211 Tidak senang belajar bersama [ Ya ] [ Tidak ]
202 Pelajaran sekolah terlalu mudah bagi saya [ Ya ] [ Tidak ] 212 Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran [ Ya ] [ Tidak ]
matematika dan fisika
203 Enggan mengikuti kegiatan-kegiatan di luar sekolah [ Ya ] [ Tidak ] 213 Sering khawatir kalau-kalau mendapat giliran [ Ya ] [ Tidak ]
204 Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran [ Ya ] [ Tidak ] 214 Sering mendapat kesukaran dalam menyelesaikan [ Ya ] [ Tidak ]
tugas pekerjaan rumah
205 Sulit mengerti isi buku pelajaran [ Ya ] [ Tidak ] 215 Sukar mempelajari ilmu kimia dan biologi [ Ya ] [ Tidak ]
206 Saya takut terhadap ulangan [ Ya ] [ Tidak ] 216 Merasa kurang memilih pengetahuan dasar [ Ya ] [ Tidak ]
207 Saya pernah tidak naik kelas [ Ya ] [ Tidak ] 217 Sukar menyesuaikan diri dengan suasana belajar di [ Ya ] [ Tidak ]
sekolah
208 Saya tidak suka belajar [ Ya ] [ Tidak ] 218 Sulit dimengerti isi buku pelajaran di sekolah [ Ya ] [ Tidak ]
209 Saya tidak berminat terhadap buku-buku [ Ya ] [ Tidak ] 219 Merasa beban terlalu berat [ Ya ] [ Tidak ]
210 Saya sering mendapat angka rendah [ Ya ] [ Tidak ] 220 Merasa pelajaran tidak berguna [ Ya ] [ Tidak ]