PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA I
Jln. JelantikGingsir No. 51 Singaraja – Bali Telp.(0362) 23135
Kode Pos 81161. E.mail : puskesmas.1.sukasada.@gmail.com

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

DAFTAR TILIK UNIT PELAYANAN: TANGGAL:
AUDIT INTERNAL RUANG KONSULTASI
PPIA

FAKTA LAPANGAN KETERANGA

NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK N
1 Apakah di ruang Konsultasi PPIA terpampang
SOP dan mudah di baca oleh petugas?
2 Apakah Peralatan yang tersedia di ruang
Konsultasi PPIA sesuai dengan standar?

3 Apakah Petugas melakukan inform concent

sebelum melakukan tindakan yang memerlukan
inform concent?

4 Apakah Petugas melakukan cuci tangan dengan

langkah efektif sebelum melakukan
pelayanan/Tindakan?

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan

pasien sesuai dengan standar?

6 Apakah Petugas menjelaskan kondisi pasien?

7 Apakah Petugas menjawab semua pertanyaan

pasien?

8 Apakah petugas mencatat data pasien dan

tindakan yang dilakukan di buku register?

9 Apakah terdapat lembar penolakan

tindakan?

AUDITEE AUDITOR
1. 1.

2.

3.