BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK

DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT .

Jalan Jaksa Agung Suprapto Nomor 2'Surabaya 60272

Telapon (031) 5343000, (031) 5312144 Pesawat 112 3s

Surabaya, '23 Desember 2019
Nomor :070/15364/436.8.512019 Kepada
Lampiran : - 5 j
Yin. ratan Kota Surabaya
Hat : Penelitian Ih. Kepala Dinas Kesel
di -
SURABAYA
REKOMENDASI PENELITIAN
Ossar 1 4. Peraturan Menteri Datam Negari Nomor G4 Tahun 2011 Tentang Pedoman
Penerbilan Rekomendasi Penelitian. Sebagaimana Telah Olubah dengan
Perubahan Atas:

Peraturan Menteri Dalam. Negeri Nomor 7 Tahun 2014 tentang

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2011: '
2 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2011 Tentang Pedoman.
Penerbilan Rekomendasi Penelitian. Sebagaimana Telah Diubah dengan.
Peraturan Menteri Datar Negeri Nomor 7 Tahun 2014 tentang Perubahan.Alas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2011: en
Memperhatikan : Surat dari Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya Tanggal 23
Desember: 2019
Nomor : PPO3.01/13035/2019 Perihal Permohonan Ijin Penelitian aa
PII. Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kota
“Surabaya memberikan
rekomendasi kepada
3. Nama 1 Hisni Suhaila
b. Alamat . Dsn. Kebonsari RT 02 RW 02 Ds.Karangwinongan Kec. Mojoangung Kab.
Jombang

C.. Pekerjaanfjabatan 1 Mahasiswa

d. Instansi/Organisasi : Politeknik Kesehatan-Kemenkes Surabaya

e. Kewarganegaraan : Indonesia

Untuk melakukan penelitian/survey/kegiatan dengan :

. Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kadar Gula Darah, tekanan Darah dan Nadipada

JuduV Tema ! Klien OM tipe 2 di Puskesmas Tamabakrejo Surabaya

Tujuan : Penefnian

a.

b.

c. Bidang Penelitian 1 Kesehatan

d. Penanggung Jawab : Asin Muafiro. S.ST, M.Kes

e. Anggota Peserta si

f. Waktu : 2(Dua) Bulan, TMT Surat Diketuarkan.

9. Lokasi 9 Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Dengan persyaratan : 1. Penelitian/survey/kegialan yang dilakukan harus sesusi.

dengan surat

. permohonan: dan wajib mentaati persyaratampetaturan yang berlaku di

LokasifTempat dilakukan Penelitian/survey/kegiatan. serta tidak membebani
kepada OPD, Camat. Lurah dalam pengambdan data primer dan sekunder:

2, Penelitian/survey/kegialan yang dilaksanakan tidak boleh .menimbuikan

keresahan dimasyarakat, disintegrasi bangsa atau mengganggu keutuhan.NKRI,

3. Dalam proses pengambilan/penggalian data harap lidak membebani. atau

memberatkan warga.

4. Setelah melakukan Penelitian/survey/kegiatan wajib melaporkan pelaksanaan dan

hasilnya kepada Kepala Bakesbang. Politik dan Linmas Kota Surabaya: »

5. Rekomendasi ini akan dicabuttidak berlaku apabila yang bersangkutan tidak

«memenuhi persyaratan seperti tersebut diatas.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

PI Diroksoa Paltekkes Kamenkes'. -

Surabaya
ehh Ikutan.

NIP, 19680731 198809 1 001

Dipindai data