LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU

BEDAH

RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG

SEORANG PEREMPUAN 61 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI LUTUT

KIRI
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Anggun Nur Aulia

22010115120080

Mentor Senior
dr. Yuriz Bakhtiar, Sp. BS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2018
 HALAMAN PENGESAHAN

 Nama : Anggun Nur Aulia

 NIM : 22010115120080

Judul Laporan : Seorang perempuan 61 tahun dengan keluhan nyeri lutut

kiri Pembimbing : dr.Yuriz Bakhtiar, Sp.BS

Semarang, 15 November 2018

Residen pembimbing, Mentor Senior

dr. Abu Azhar dr. Yuriz Bakhtiar, Sp.BS

  
I.   IDENTITAS PENDERITA
 Nama : Ny. SS
Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam
Alamat : RT 005 RW 004 Mlatiharjo, Kodia Semarang
 No CM : C717064
MRS : 02 November 2018

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secaraa utoanamnesis dengan pasien di Ruang
Rajawali 2A RSUP Dr Kariadi Semarang tanggal 12 November 2018
pukul 21.00 WIB
Keluhan utama : Nyeri pada lutut kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan nyeri dan bengkak pada lutut kiri. Nyeri sudah mulai
terjadi sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan di daerah jari-
jari kaki yang kemudian secara perlahan naik ke atas hingga mencapai
lutut dan

menetap. Apabila kambuh, lutut terasa nyeri dan bengkak. Nyeri dirasakan
semakin berat saat bergerak atau berjalan dan akan membaik saat pasien
istirahat. Nyeri yang dirasakan pasien dari skala 1-10 yaitu skala 5, pasien
mengalami gangguan saat naik tangga dimana pasien harus merangkak
saat naik tangga. Pasien tidak mengalami demam saat nyeri lutut kambuh.
Selain di lutut kiri, nyeri juga dirasakan di lutut kanan namun derajat
nyerinya
 berkisar pada skala 3. Onset sejak 2 tahun yang lalu, memberat saat lutut
di tekuk dan saat berjalan. Nyeri dirasa berkurang saat istirahat.
 

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien menderita hipertensi namun meminum obat teratur.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-  Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita sakit seperti keluhan
 pasien.
-  DM (-)
-  Hipertensi (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, dimana terkadang membantu

anaknya untuk mengangkat sembako tetapi yang ringan. Pembiayaan
  pasien menggunakan JKN.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 12 November 2018 pukul 21.00

WIB. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital : Tensi : 110/70 mmHg

 Nadi : 88x /menit

RR : 18x /menit

Suhu : 37 0C
Status Generalis :

-  Mata : simetris. Ikterik -/-

-  Bibir : pucat (-), cyanosis (-), lesi (-)

-  Wajah : edema (-)

-  Thorax : Simetris statis dan dinamis, stem fremitus (N)

-  Ekstremitas : deformitas tungkai bawah (+), Capillary refill <

2 detik

Status Lokalis :

- Inspeksi :

Terdapat pembengkakan sendi lutut kiri, terdapat deformitas berupa genu

varus pada tungkai bawah kanan dan kiri. Tidak didapatkan adanya
kemerahan dan bekas luka ataupun bekas operasi.

-  Palpasi

Terdapat nyeri tekan dan pembengkakan pada sendi lutut kiri, perabaan
suhu sama dengan kulit sekitar, sensorik dan motorik baik. Terdapat
keterbatasan range of motion (ROM) saat lutut kiri di fleksikan, terdapat
 bunyi krepitus saat lutut digerakkan.

RESUME 

Pasien mengeluhkan nyeri di lutut sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu,
nyeri disertai pembengkakan sendi lutut dan deformitas tungkai bawah.
Nyeri
 bersifat progresif dengan skala VAS 5 hingga pasien harus merangkak saat
naik tangga. Keluhan tersebut semakin berat saat bergerak/ berjalan/ naik
 tangga dan berkurang saat istirahat. Nyeri juga diarasakna dilutut kanan
namun skalanya lebih rendah yaitu VAS = 3.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak

 pasien sadar penuh (kompos mentis), terlihat sakit sedang, tanda vital
dalam
 batas normal, status lokalis didapatkan pembengkakan dan deformitas
pada lutut kiri yang disertai dengan nyeri tekan dan terdapat krepitasi saat
dilakukan pemeriksaan. Pasien menderita hipertensi namun rutin
meminum obat.

II.   DAFTAR MASALAH

No Masalah Tanggal No Masalah Tanggal

Aktif Pasif
1 Nyeri lutut 1 Hipertensi
kiri terkontrol
2. Bengkak
lutut kiri
3 Deformitas
(genu
varus)
kedua
tungkai
 bawah
4 Krepitasi
sendi lutut
kiri
DIAGNOSIS SEMENTARA

curiga Osteoarthritis genu sinistra

DIAGNOSIS BANDING

Gout

Arthritis Rheumatoid