PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

TEH DARI DAUN KELOR

BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh :

Anita Tri Yana; 1906022; 2022

Samsudin Ali Akbar; 2004057; 2022

Deni Sadewo; 2001007; 2022

Rahmat Hidayat; 2102023; 2022

POLITEKNIK NEGERI INDRAMAYU

2022

i
 PENGESAHAN USULAN PKM KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : TEH DAUN KELOR

2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana kegiatan
a. Nama Lengkap :ANITA TRI YANA
b.NIM :1906022
c. Jurusan :D3 Keperawatan
d.Universitas/Institut/Politeknik :Politeknik Negeri Indramayu
e. Alamat Rumah dan No. Tel./HP :Desa Rambatan Kulon Jl. Raya Pasar Bangkir
RT/RW 029/004, Kecamatan Lohbener Kabupaten
Indramayu, telp. 089661231242, hp. 089661231242
f. Alamat email : anitatriyana0@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 1 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : H. PRIYANTO S.Pd.,M,kes.
b. NIDN : 3423026501
c. Alamat Rumah dan No. Telp./Hp : Desa Kliwed RT/RW 008/002
Kecamatan Kertasmaya Kabupaten
Indramayu, telp. 08122336195, hp.
08122336195
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp. 12.500.000
b. Sumber Lain : Rp. 0
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 Bulan
Indramayu, 21 - Maret - 2022

Menyetujui :
Ketua Jurusan D3 Keperawatan, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Hj. WINANI,S.Kep.,Ners.,M.Kep.) (ANITA TRI YANA)

NIK. 196203301985031004 NIM. 1906022

Wakil Direktur III Bidang Kemahasiswaan Dan Alumni, Dosen Pendamping,

(EMIN HARIS, S.T., M.Eng) (H.PRIYANTO S.Pd.,M,kes.)

NIP. 08098237 NIDN. 3423026501

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL...................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN........................................................................... ii
DAFTAR ISI...................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang....................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................. 2
1.3 Tujuan..................................................................................................... 2
1.4 Luaran..................................................................................................... 2
1.5 Kegunaan................................................................................................ 3
BAB II GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA..................................... 4
2.1 Analisis Peluang Usaha......................................................................... 4
2.2 Analisis Kekuatan.................................................................................. 5
2.3 Analisis Lingkungan.............................................................................. 5
2.4 Analisis Hambatan................................................................................. 6
2.5 Analisis Kelayakan Usaha..................................................................... 6
BAB III METODE PELAKSANAAN.............................................................. 7
3.1 Alur Pelaksanaan.................................................................................... 7
3.2 Peralatan dan Perlengkapan................................................................... 7
3.3 Waktu dan Tempat Pelaksanaan........................................................... 7
3.4 Metode Pemasaran................................................................................. 8
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN............................................... 9
4.1 Anggaran Biaya...................................................................................... 9
4.2 Jadwal Kegiatan..................................................................................... 9
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 10
LAMPIRAN - LAMPIRAN.............................................................................. 11
Lampiran 1. Format Jadwal Kegiatan............................................................... 12
Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota......................................................... 13
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping......................................................... 16
Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan........................................ 18
Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas......... 19
Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.............................................. 20

iii
 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Teh adalah minuman yang sangat umum dalam kehidupan kita sehari-
hari.Kebiasaan minum teh tidak hanya dikenal di Indonesia tetapi juga hampir di
seluruh dunia. Teh ternyata mengandung banyak manfaat bagi kesehatan. Menurut
beberapa hasil penelitian, teh memiliki kandungan senyawa yang mampu mengobati
sejumlah penyakit ringan dan mencegah serangan berbagai penyakit berat. Selain itu
karena teh adalah minuman alami, maka relatif aman dari efek samping yang merugikan
kesehatan (Ajisaka, 2012).Teh adalah jenis minuman yang paling banyak dikonsumsi
setelah air (Damayanthi, 2008), selain sebagai minuman yang menyegarkan, teh telah
memiliki khasiat bagi tubuh (Silaban, 2005), dapat dinikmati dengan penyeduhan. Teh
tidak hanya terbuat dari pucuk daun tanaman teh, namun dapat dibuat dari daun yang
lain seperti, daun alpukat, daunsirsak, bunga rosela, daun pacar air, dan daun kopi.
Penelitian Siringoringo (2012), memanfaatkan daun kopi sebagai teh seduhan yang
menghasilkan uji organoleptik terbaik dengan interaksi lama fermentasi 90 menit dan
suhu pengeringan 95 derajat Celcius. Daun kopi ini memiliki kandungan tanin yang
baik sehingga memiliki rasa yang agak pahit dan tidak jauh berbeda dengan teh yang
berasal dari daun teh.Produk teh tidak hanya dihasilkan dari daun teh, namun dapat
dihasilkan dari daun lain seperti daun kelor.Kelor sudah dikenal luas di Indonesia,
khususnya di daerah pedesaan, tetapi belum dimanfaatkan secara maksimal dalam
masyarakat. Di Indonesia pohon kelor banyak ditanam sebagai pagar hidup, ditanam di
sepanjang ladang atau tepi sawah, berfungsi sebagai tanaman penghijau. Selain itu
tanaman kelor juga dikenal sebagai tanaman obat berkhasiat dengan memanfaatkan
seluruh bagian dari tanaman kelor mulai dari daun, kulit batang, biji, hingga akarnya
(Simbolan et al, 2007).
Kelor (Moringa oleifera) memiliki nutrisi yang tinggi karena daunnya
mengandung vitamin A yang setara dengan 10 kali vitamin A yang terdapat pada
wortel, setara dengan 17 kali kalsium yang terdapat pada susu, setara dengan 15 kali
kalsium pada pisang, setara dengan 9 kali protein yang terdapat pada yoghurt dan setara
25 kali zat besi pada bayam (Jonni, 2008). Penelitian Haryadi (2011), tentang daun
kelor kering per 100 gr menunjukkan bahwa dalam 100 gr daun kelor kering
mengandung air 0,075 %, 2,05 % kalori, 0,382 % karbohidrat, 0,271 % protein, 0,023 %
lemak, 0,192 % serat, 20,03 % besi, 8,7 % sulfur, dan 13, 24 % protassium.Menurut
penelitian Indriyani (2015), memanfaatkan daun kelor sebagai bahan pembutan teh
seduhan menghasilkan uji antioksidan tertinggi dengan hasil 53,48 % pada perlakuan
A3B1 yaitu pengeringan selama 40 menit dalam suhu 55 derajat Celcius dan
penambahan kayu manis 0,5 g serta cengkeh 0,25 g (2:1). Kandungan antioksidan
terendah pada A2B1 sebanyak 44,3 % dengan lama pengeringan 40 menit dengan
penambahan kayu manis 0,25 g dan cengkeh 0,5 g (1:2) lama pengeringan tidak
berpengaruh terhadap uji antioksidan, tetapi penambahan kayu manis dan cengkeh

1
berpengaruh terhadap aktifitas antioksidan karena kayu manis dan cengkeh tidak tahan
pada suhu tinggi sehingga mengurangi kandungan antioksidan pada teh daun kelor.
Daun kelor dalam pembuatan teh menggunakan tambahan perasa alami kulit jeruk purut
agar rasa lebih segar dan baik untuk kesehatan tubuh. Jeruk (atau limau/limo) purut
(Citrus hystrix) merupakan tumbuhan perdu yang dimanfaatkan terutama buah dan
daunnya sebagai bumbu penyedap masakan. Dalam perdagangan internasional dikenal
sebagai kaffir lime. Jeruk purut (Citrus hyistix) memiliki kandungan tanin, steroid
triterpenoid, minyak atsiri dan sitrat (Suparni dan Ari wulandari, 2013).
dari proses pengeringan. Pengeringan daun teh memiliki cara yang bervariasi,
di antaranya pengeringan secara langsung di bawah sinar matahari atau sering disebut
sundried.Proses ini membutuhkan waktu yang lama, daun teh yang dijemur
harusdibolak-balik. Basket-firedadalah proses pengeringan teh yang dilakukan dengan
meletakkan daun pada wadah pipih dan lebar yang terbuat dari daunbambu, kemudian
diletakkan di atas arang panas. Oven-driedadalah carapengerigan daun teh
menggunakan oven (Somantri dan Tantri, 2011). Penelitian Adri (2013), pengeringan
yang dilakukan pada pembuatan teh daun sirsak untuk mendapatkan aktivitas
antioksidan dan uji organoleptik paling bagus adalah pengeringan yang dilakukan
selama 150 menit dengan suhu 500C. Penelitian Primanita ( 2010 ), waktu pengeringan
yang ideal untuk mengeringkan teh bubuk hingga mencapai kandungan air yang
diinginkan yaitu 3-4 % adalah 20-30 menit dengan pemberian suhu udara masuk sebesar
90o C –98oC dan suhu keluar sebesar 45oC –50oC.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas, maka dapat dirumuskan suatu permasalahan yaitu :
1. Bagaimana kualitasorganoleptik teh daun kelor dengan variasi
suhupengeringan?
2. Berapa kandungan antioksidan pada teh daun kelor dengan variasi
suhupengeringan?
1.3 Tujuan Penelitian
Berdasarkan perumusan masalah diatas, penelitian ini bertujuan untuk :
1. Mengetahui kualitas organoleptik teh daun kelor dengan variasi suhu
pengeringan.
2. Mengetahui kandungan antioksidan pada teh daun kelor dengan variasi suhu
pengeringan.
1.4 Tujuan
Tujuan yang ingin di capai adalah sebagai berikut :
1. Membuat teh dengan daun kelor.
2. Mengetahui manfaat daun kelor.
3. Untuk memahami prospek perwirausaha pemanfaatan daun kelor.
4. Memahami keuntungan dan kerugian berwirausaha di bidang ini.
1.5 Luaran

2
 1. Produk teh daun kelor
2. Artikel
1.6 Kegunaan
1. Mengajak mahasiswa dan masyarakat untuk berpartisipasi dalam usaha ini.
2. Bagi mahasiswa yang menjalankan usaha ini dapat memperoleh wawasan baru
dalam dunia usaha.
3. Bagi target pemasaran yaitu seluruh masyarakat Indonesia dapat merasakan teh
daun kelor yang mempunyai banyak kasiat yang baik bagi tubuh.
4. Bagi institusi dapat merangsang inovasi-inovasi lainnya yang belum di
kembangkan dengan melihat produk kami sebagai referensinya.

3
 BAB II GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
2.1 Analisis Peluang Usaha
Sekarang masyarakat banyak yang mencari produk-produk yang sehat. Teh
memiliki banyak peminat dari kalangan muda hingga tua dan daun kelor diperkaya
manfaat untuk kesehatan.
Peluang Keterangan
1. Persaingan Manfaat bagi kesehatan dari daun kelor
 Tidak ada pesaing teh daun kelor yang di tonjolkan dalam produk ini akan
 Kreativitas yang tinggi menghasilkan daya saing yang tinggi di
bandingkan yang lainnya.
2. Peluang pasar Produk yang sehat, banyak manfaat
 Peluang pasar dalam tubuh, dan dapat diterima di semua
kalangan masyarakat luas.
3. Kemajuan Teknologi Pemanfaatan media dan komunikasi
 Pengembangan teknologi khususnya jejaring sosial dapat
produksi menunjang baik kegitan usaha ini
 Pemanfaatan peluang internet sekaligus pengembangan distribusi dan
promosi produk ini.

2.2 Analisis Kekuatan

Teh yang akan kami produksi menunjang konsumen supaya berbudaya
konsumtif yang lebih sehat yang dimana sangat penting untuk kehidupan sehari-hari.
Kekuatan-kekuatan prodak teh daun kelor lainnya terdapat pada Tabel 2.2 Analisis
Kekuatan
2.3 Analisis Lingkungan
Banyak masyarakat yang memiliki minat terhadap teh mulai dari kalangan
muda hingga tua. Peminatnya bahkan bukan hanya dari Negara Indonesia melainkan
dari luar Negeri. Hal ini menjadikan peluang yang sangat besar untuk mengembangkan
usaha teh daun kelor yang kami produksi ini.

4
2.4 Analisis Hambatan
Disetiap kegiatan pasti terdapat hambatan-hambatan yang dapat mengaruhi
berkembangnya suatu kegiatan. Hambatan yang mempengaruhi usaha kami, kami
tungkan pada Tabel 2.3 Analisis Hambatan.
Tabel 2.3 Analisis Hambatan
Hambatan Keterangan
1. Pemodalan Minimnya akses dan informasi membuat
 Peminjaman modal tim memiliki hambatan dalam memenuhi
kebutuhan untuk pengembangan usaha
2. Kemitraan Kurangnya mitra yang dapat diajak
bekerja sama untuk produk ini, dapat
membuat biaya produksi meningkat dan
promosi terhambat.

2.5 Rencana Harga Penjualan Produk

Kami menjual produk kami dengan harga terjangkau, sehingga masyarakat dari
kalangan menangah ke bawah bisa menikmati produk kami dan membuat masyarakat
menjadi semakin tertarik dengan produk kami. Rencana harga untuk produk kami, kami
tuangkan pada Tabel 2.4 Ilustrasi Pendapatan.
Tabel 2.4 Rencana Harga Penjualan Produk
No Jenis Produk Harga Jual (Rp)
1 Ukuran untuk /box teh daun kelor 20.000

2.6 Analisis Kelayakan Usaha

Usaha ini sangat layak untuk direalisasikan karena mampu memberikan
keuntungan dan dapat dilakukan secara berkelanjutan. Berikut kami sampaikan analisis
kelayakan usaha.
 Analisis biaya produksi
Jika basis produksi adalah 10.000 gram/bulan, maka :
Dalam teh daun kelor tiap kantong seberat 2 gram, memiliki komposisi 100%
daun kelor kering.
Jika :
N Nama bahan Jumlah harga Harga satuan Harga total
o (Rp) (Rp)
1 Daun kelor kering 20kg 52.000 1.040.000
2 Kantong teh 5000 kantong 100 500.000
3 Benang food grade 1 rol 150.000 150.000

5
4 Kotak teh 250 1000 250.000
Total Biaya Produksi Awal/10.000 gram 1.940.000
Total Biaya Analisa 2.000.000
a. Uji Cemaran Logam
b. Uji Cemaran Mikroba
c. Uji komponen

Harga unit produksi diperoleh dari perbandingan antara biaya total produksi
dengan total unit produksi. Adapun harga unit produksidan harga jual tiap unit
20 kantong/boxsebagai berikut:
Harga unit produksi = Rp. 1.940.000/250 box
= Rp. 7.760/box
Harga jual tiap unit = Rp. 20.000/box
 Perolehan profit
Perolehan profit wirausaha ini dapat dihitung selisih antara harga jual
produk/box dengan harga produksi/box. jadi dengan 250 box produk yang dibuat
mampu menghasilkan profit usaha sebesar:
Profit usaha = (Rp. 20.000 - Rp. 7.760) x 250
= Rp. 3.060.000
 Perhitungan BEP
Perhitungan BEP diperoleh dengan membagi total biaya produksi dengan harga
jual :
BEP (Break Event Point) = Rp. 3.060.000/Rp. 10.000
= 306 box
Jadi, modal akan kembali setelah mampu menjual 306 box

6
 BAB III METODE PELAKSANAAN
Metode pengembangan yang akan dilaksanakan merupakan sebuah tahapan
yang disusun secara sistematis, berikut adalah gambaran diagram alur pelaksanaan yang
akan berjalan :
3.1 Alur Palaksanaan

Daun kelor Segel kemasan

Di cuci dan di Teh di masukan

potong-potong kedalam kemasan

Diblender sampai
Di keringkan di halus
mesin pengering

Gambar 3.1 Diagram Alur Pelaksanaan

3.2 Alat dan Bahan
Adapun alat dan bahan sebagai berikut :
a. Alat
 Pisau
 Pengering daun kelor
 Oven
 Tatakan
 Dapur
 Ember
 DLL
b. Bahan
 Daun Kelor
3.3 Waktu dan Tempat
Teh daun kelor ini akan kami produksi di rumah salah satu anggota tim kami,
dan dengan waktu yang di tentukan.

7
3.4 Metode Produksi
Produksi yang kami lakukan yaitu secara higienis. Berikut metode/lsngkah-
lsngkah produksi :
a. Pembuatan teh
1. Mencuci daun kelor sampai bersih.
2. Memotong daun kelor menjadi bagian-bagian kecil.
3. Keringkan pada alat pengering sampai kandungan air berkurang.
4. Menjemur potongan daun kelor di ruang terbuka hingga kering.
5. Setelah kering, daun kelor di blender hingga jadi serbukkan kering.
b. Pengemasan
- Siapkan pembungkus teh berupa filter.
- Masukkan teh dalam kemasan filter sampai ukuran batas maksimum,
pasang tali dan rekatkan.
- Sortir satu per satu teh yang sudah dibungkus.
- Teh yang telah tersortir @30 buah, masukkan dalam kotak kemasan.
- Setelah itu kotak dibalit dengan plastik pembungkus dipanaskan dengan
herdryer.
- lakukan langkah-langkah tersebut hingga teh terkemas seluruhnya.

3.5 Metode Pemasaran

a. Segmentasi
Segmentasi dari produk teh daun kelor ini ialah masyarakat luas.
Masyarakat luas merupakan pasar yang cukup potensial bagi penjualan teh daun
kelor karena masyarakat pada umumnya sangat menyukai teh, dan teh daun kelor
yang kami buat memiliki penampilan menarik serta lebih sehat.
b. Promosi
Promosi akan dilakukan melalui spanduk- spanduk, brosur. Selain itu,
promosi produk juga akan dilakukan secara online melalui sosial media seperti
facebook, email, Instagram, dan lainnya
c. Harga (Price)
Harga jual produk teh daun kelor ini tertera pada Tabel 2.4 Rencana
Harga Penjualan Produk di atas.
d. Produk
Produk yang akan di pasarkan ialah teh daun kelor.

8
 BAB VI BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
No Jens Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Bahan habis pakai 4.839.000
2 Perlengkapan 5.500.000
3 Perjalanan 500.000
4 Lain-lain 300.000
Jumlah 11.139.000
Tabel 4.1 Anggaran Biaya
4.2 Jadwal Kegiatan
Bulan
No Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pembelian bahan
2 Persiapan produksi
3 Proses produksi
4 Pemasaran
5 Evaluasi perkembangan
usaha
6 Evaluasi kegiatan
7 Laporan
pertanggungjawaban

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan

9
 DAFTAR PUSTAKA
Abu Mushonnip_Politeknik Negeri Indramayu_PKMK
KRISADI, A Dudi. 2015. Kelor Super Nutrisi. Blora: Pusat Informasi dan
Pengembangan Tanaman Kelor Indonesia
Oduro et al. 2008. Nutrional potential of two leafy vegetablles: Mongira oliefera and
ipomoea batatas leaves. Sci Res Essay 3 (2): 57-60.

10
LAMPIRAN-LAMPIRAN

11
Lampiran 1. Format Jadwal Kegiatan
Bulan
No Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pembelian bahan
2 Persiapan produksi
3 Proses produksi
4 Pemasaran
5 Evaluasi perkembangan
usaha
6 Evaluasi kegiatan
7 Laporan
pertanggungjawaban

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan

12
Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ANITA TRI YANA
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D3 Keperawatan
4 NIM 1906022
5 Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 13 September 2001
6 Alamat email Anitatriyana0@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 089661231242
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Folafo Politeknik Anggota muda 2019-Demisioner,
Negeri Indramayu Politeknik Negeri
Indramayu
2 Ikatan Remaja Anggota 2019-Demisioner,
Masjid Polindra Politeknik Negeri
Indramayu
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
N Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
O
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Indramayu, 21 - Maret - 2022
Ketua Tim,

(ANITA TRI YANA)

NIM. 1906022

13
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Samsudin Ali akbar
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi D4 Perancangan Manufaktur
4 NIM 2004057
5 Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 23-Mei-2002
6 Alamat email Samsudinaliakbar2@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 083820003307
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Diklatsarmil peserta 2021,Bandung

Menwa pengalengan,lembang.
Mahawarman

2 Legislativ School Penanggung Jawab 2021,Politeknik

Negeri Indramayu

3 Perekrutan Calon Penanggung Jawab 2021, Politeknik

Legislativ Negeri Indramayu
4 MPM Polindra Kepala Departemen 2021-2022, Politeknik
PSDM Negeri Indramayu
5 Menwa Polindra Komandan Satuan 2021-2022, Politeknik
Negeri Indramayu
6 Himpunan Anggota Aktif 2021-2022, Politeknik
Mahasiswa Mesin Negei Indramyu
7 Formadiksi Anggota Aktif 2020-2021, Politeknik
Polindra Negeri Indramayu

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

NO Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Sertifikasi Program Magang PT. SANTOSO 2018
Industri PT. SANTOSO TEKNINDO INDONESIA
TEKNINDO INDONESIA
2 Dewan Kerja Kepala Sekolah SMK 2018
NEGERI 1 PATROL
3 Peserta Jumbara PMR KE-VII Kepala sekolah SMP 2016
KAB.Indramayu WIRAUTAMA pATROL

14
 4 Peserta BEM KAMPUS STIT & 2016
STKIP AL-AMIN
INDRAMAYU
5 Sertifikasi Praktek UKK Judul PT. MADA WIKRI 2019
Tugas : KUNCI CHUCK TUNGGAL
MESIN BUBUT
6 Sekolah Design KABIM UNPAD 2020
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Indramayu, 21-Maret-2022
Anggota Tim,

(SAMSUDIN ALI AKBAR)

NIM. 2004057

15
Identitas Diri
1 Nama Lengkap Deni Sadewo

2 Jenis Kelamin Laki-Laki

3 Program Studi D3 Teknik Mesin

4 NIM 2001007

5 Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 08-Februari-2002

6 Alamat email Denisadewo234@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 088972980086

Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Diklatsarmil peserta 2021,Bandung

Menwa pengalengan,lembang.
Mahawarman

5 Menwa Polindra Danton Harwat 2021-2022, Politeknik

Negeri Indramayu
6 Himpunan Anggota Aktif 2021-2022, Politeknik
Mahasiswa Mesin Negei Indramyu
7 Formadiksi Anggota Aktif 2020-2021, Politeknik
Polindra Negeri Indramayu

16
Penghargaan Yang Pernah Diterima
NO Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 Sertifikasi Program Magang PT. KINENTA 2019

Industri PT. Kinenta
2 Sangga kerja Lomba Reams SMA NEGERI 1 Sindang 2018
After Modris
3 Peserta Jaliteng 8 SMA Negeri 1 2018
Kandanghaur

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Indramayu, 21-Maret-2022
Anggota Tim,

(Deni Sadewo)
NIM. 2001007

17
Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rahmat Hidayat

2 Jenis Kelamin Laki-Laki

3 Program Studi D3 Teknik Pendingin dan Tata Udara

4 NIM 20102023

5 Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 12-Desember-2002

6 Alamat email yuliagembleng@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 083190263266

Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Formadiksi Anggota 2021-2022, Politeknik

Polindra Negeri Indramayu
Penghargaan Yang Pernah Diterima
NO Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 Mendali kejuaraan panahan SMK Muhammadiyah 2020

antar Muhammadiyah Juntinyuat

2 Peserta Paskibra SMK MITRA SMK Maritim Indramayu 2018

MARITIM INDRAMAYU.
3 Peserta Paskibra As-Salam SMK As-Salam 2018

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Indramayu, 21-Maret-2022
Anggota Tim,

(Rahmat Hidayat)

18
 NIM. 20102023

Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) H. PRIYANTO S.Pd.,M,kes.
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Pendidikan Ilmu
Perilaku
4 NIP/NIDN 196502231984121001/3423026501
5 Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 23 Februari 1965
6 Alamat email priyantoghyfano@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 08122336195
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik D3 Sarjana S2/Magister

Nama Institusi Depkes RI Uninus Bandung Universitas

Pajajaran Respati Indonesia
Bandung Jakarta
Jurusan/Prodi D3 Keperawatan S1 Pendidikan, S2 Kesmas,
pendidikan luar pendidikan
sekolah kesehatan dan ilmu
perilaku
Tahun Masuk-Lulus 1991 1996 2004
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
NO. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1
2
3
Penelitian
NO. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3

19
Pengabdian Kepada Masyarakat
NO. Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Indramayu, 25 - 12 - 2019
Dosen Pendamping,

(H. PRIYANTO S.Pd.,M,kes.)

NIDN. 3423026501

20
Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Bahan habis pakai Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

Daun Kelor 20 kg x 2 52.000 2.080.000
Kantong Teh 5000 100 1.000.000
kantong x 2
Benang Food Grade 10 rol 150.000 1500.000
Plastik krep 1 shet 259.000 259.000
- SUB TOTAL (Rp) 4.839.000
2. Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Alat penunjang 1 shet 3.500.000 3.500.000
Uji Produk 1 shet 1.500.000 2.500.000
- SUB TOTAL (Rp) 6.000.000
3. Biaya lainnya Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Biaya retribusi/ perijinan usaha 1 shet 100.000 100.000
Bayar listrik prabayar 1300 VA 1 shet 250.000 250.000

Biaya pengadaan tempat 1 shet 450.000 450.000

produksi
- SUB TOTAL (Rp) 800.000
TOTAL 1+2+3 (Rp) 11.139.000
( Sebelas Juta Seratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Rupiah)

21
Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Kgiatan dan Pembagian Tugas
No Nama/ NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu (5Jam/
minggu)
1 ANITA TRI D3 Ketua 4 minggu Memimpin untuk
YANA Keperawata berjalannnya
n kegiatan, mensurvai
(1906022)
setiap lapak yang
akan digunakan
untuk
berwirausaha, dan
Membantu setiap
jalannya tugas
anggotanya.

2 SAMSUDIN D4 Sekretaris 4 minggu - Membantu

ALI AKBAR PERANCA dan pembuatan
NGAN Teknis proposal.
(2004057)
MANUFAK - Membuat
TUR dan
melaksanaka
n setiap
pelaksaan
atau teknis
pengerjaan.
- Membuat
anggran
biaya
3 Deni Sadewo D3 Bendahara 4 Minggu - Membantu
(2001007) Teknik dan Teknis Pembuatan
Mesin proposal
- Melaksanaka
n setiap
pekerjaan
- Membuat
anggaran
biaya

22
4 Rahmat D3 Teknik Teknis 4 Minggu - Melaksanaka
Hidayat Pendingin n setiap
dan Tata kegiatan atau
Udara pengerjaan

23
Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
POLITEKNIK NEGERI INDRAMAYU
Jl. Raya Lohbener Lama No.08 Lohbener - Indramayu 45252
Telp. (0234) 5746464 website : www.polindra.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANITA TRI YANA
NIM : 1906022
Program Studi : D3 Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul : Teh Daun Kelor
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyatan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataaan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Indramayu, 25 - 12 - 2019

Dosen Pendamping, Ketua Pelaksana,

(H. PRIYANTO S.Pd.,M,kes.) (ANITA TRI YANA)

NIDN. 3423026501 NIM. 1906022

Mengetahui,
Wakil Direktur III Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

(EMIN HARIS, S.T., M.Eng)

NIP. 08098237

24