KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Kampus A : Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Kampus B : Jalan Kesehatan V/10 Pajang Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383 Website: www.poltekkes-mataram.ac.id,

DAFTAR TILIK
KPSP 36 BULAN BALITA
Nama Mahasiswa 1 / NIM / Prodi : __________________________________________________________________________________
Nama Mahasiswa 2 / NIM / Prodi : __________________________________________________________________________________
Nama Mahasiswa 3 / NIM / Prodi : __________________________________________________________________________________
Nama Mahasiswa 4 / NIM / Prodi : __________________________________________________________________________________
Nama Mahasiswa 5 / NIM / Prodi : __________________________________________________________________________________
Nama Mahasiswa 6 / NIM / Prodi : __________________________________________________________________________________
Nama Mahasiswa 7 / NIM / Prodi : __________________________________________________________________________________

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai urutan (jika harus
berurutan) atau tidak dikerjakan.
2. Mampu : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan), tetapi
peserta secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke langkah.
3. Mahir : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan (jika harus berurutan).

Mahasiswa
No Langkah Kerja 6 7
1 2 3 4 5
1. PERSIAPAN
Pastikan anda menyediakan tempat yang nyaman untuk melakukan
penggalian riwayat kesehatan, pemeriksaan dan konseling
Menjaga Privasi pasien (menutup jendela/pintu/memasang
sampiran)
2. PERKENALAN
a. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
b. Memperkenalkan diri kepada klien
c. Memberikan suasana yang menyenangkan, tenang dan penuh
cinta kepada klien bila perlu memutarkan lagu rileksasi
d. Merespon reaksi klien dengan baik
e. Menjalin kepercayaan.
3 TUGAS/LANGKAH
a. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret Gerak halus
kertas tanpa bantuan/petunjuk?
b. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus
persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2-5 cm
c. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat Bicara dan bahasa
berbicara seperti"minta minum";"mau tidur"?
"Terimakasih" dan "dadag" tidak ikut dinilai.
d. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar- Bicara dan
gambar ini tanpa bantuan? bahasa
e. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah Gerak kasar
perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?

f. Ikuti perintah ini dengan seksama. Bicara dan

Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau bahasa
mata pada saat memberikan perintah berikut ini:
"Letakkan kertas ini di lantai"
"Letakkan kertas ini di kursi"
"Berikan kertas ini kepada ibu"
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah
tadi?
g. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurang- Gerak halus
kurangnya 2,5 cm,suruh anak menggambar garis
lain di samping garis tsb.

h. Letakkan selembar kertas seukuran buku Gerak kasar

dilantai.Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
i. Dapatkah anak mengenakan sepatutnya sendiri? Sosialisasi dan
kemandirian

j. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak kasar

sejauh sedikitnya 3 meter?
4. Mengevaluasi klien terkait materi diatas
5. Mengucapkan terimakasih pada klien

Mataram, …………………………. 2023 Catatan :

Penguji

(………………………………………….)