UNIT PELAKSANA
NAMA PETUGAS
TANGGAL PELAKSANAAN
No
LANGKAH TIDAK
YA TIDAK
BISA
1. Apakah petugas memberikan informasi tentang PPIA dan
meningkatkan kesadaran pada semua perempuan yang
datang ke pelayanan kesehatah ibu, KB, dan konseling
remaja reproduktif yang melibatkan para remaja pranikah?
2. Apakah Petugas sudah menawarkan test HIV secara
inklusif dengan pemeriksaan rutin lainnya pada kunjungan
antenatal sampai persalinan?
3. Apakah petugas sudah menawarkan test HIV dan sifilis
secara inklusif dengan pemeriksaan rutin lainnya pada ibu
hamil dan atau pasangannya yang berperilaku beresiko,
yang mempunyai keluhan atau gejala IMS dan dengan
gejala oportunistik pada kunjungan neonatal sampai
persalinan?
4. Apakah petugas sudah memberikan dukungan psikologis,
sosial, dan perawatan kepada ibu dengan HIV beserta
bayinya dan keluarganya?
5. Apakah petugas sudah melakukan monitoring dan evaluasi
secara berjenjang?
∑YA
SKOR NILAI = X 100 %
∑ YA+TIDAK
TANGGAL
KETUA TIM MUTU
drg. Zuraida W
NIP 19630904 198902 2 001