Laporan PKL Rsui Madinah Kasembon-2

LAPORAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
Diajukan untuk memenuhi kewajiban sebagai lulusan Diploma III Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan
Pada Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang
Nama Kelompok :
1. Karmelita Ardantik (22032416)

2. Maria Ra Lota (22032430)
3. Nauval Firdaus Nadhif N.M. (22032530)
4. Rinita Wahyu Pranesti (22032444)
5. Roslina Apu Dima (22032449)
PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS & INFORMASI

KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALANG
2021
PERNYATAAN ORISINILITAS LAPORAN PRAKTIK KERJA
LAPANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Karmelita Ardantik
Tempat/ tanggal lahir : Tulungagung, 09 Juni 2002
NRP : 22032416
Alamat : Dusun Kalitalun, RT 02, RW 03, Desa
Tanggunggunung, Kecamatan
Tanggunggunung, Kabupaten Tulungagung
Menyatakan dan bersumpah bahwa Laporan PKL ini adalah hasil kary
sendiri dan belum pernah dikumpulkan oleh orang lain untuk memperoleh gelar
dari berbagai jenjang pendidikan di perguruan tinggi manapun.
Jika dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran atas
pernyataan dan sumpah ini, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dari
almamater.
Malang, 31 Juli 2021

Mahasiswa,
KARMELITA ARDANTIK
22032416
i
LAPORAN PERSETUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
Judul : Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I di Rumah

Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
NIM : 22032416
Jenjang Pendidikan : Diploma III
Program Studi : D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Malang
Tanggal Selesai : 31 Juli 2021
Keterangan : Selesai
Malang,
Ketua Prodi DIII RMIK, Pembimbing Praktek,
Suhartinah, SE, MM (Puji Yunalika, A.Md.RMIK)

NIDN. 0718075701 NIP. 19851015.201410.02.049
ii
LAPORAN PERSETUJUAN
Judul : Laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Tahap I di

Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
Kelompok Peserta : 1. Karmelita Ardantik (22032416)
2. Maria Ra Lota (22032430)
3. Nauval Firdaus Nadhif N.M. (22032530)
4. Rinita Wahyu Pranesti (22032444)
5. Roslina Apu Dima (22032449)
Telah disetujui pada tanggal 31 bulan Juli tahun 2021


NIDN. 0718075701 NIP. 19851015.201410.02.049
iii
BERITA ACARA BIMBINGAN LAPORAN PRAKTIK
KERJA LAPANGAN
Judul : Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I

NRP : 22032416
Jenjang Pendidikan : Program Diploma III
Program Studi : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang
KONSULTASI TANGGAL TANDA TANGAN

Pengajuan BAB I & II 10 Juli 2021
Revisi BAB I & II 10 Juli 2021
Pengajuan BAB III & IV 24 Juli 2021
Revisi BAB III & IV 24 Juli 2021
Pengajuan dan revisi BAB V & VI 31 Juli 2021
ACC akhir BAB I, II, III, IV, V & VI 31 Juli 2021
Keterangan : Selesai bimbingan pada tanggal 31 Juli 2021


NIDN. 0718075701 NIP. 19851015.201410.02.049
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Laporan Praktik Kerja Lapangan yang berjudul Laporan Praktik Kerja Lapangan
(PKL) Tahap I di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon. Laporan Praktik
Kerja Lapangan ini merupakan tugas yang diajukan untuk memenuhi syarat
dalam memperoleh gelar Diploma III RMIK pada Sekolah Tinggi Ilmu
Administrasi (STIA) Malang.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Laporan Praktik Kerja Lapangan

ini tidak akan terwujud tanpa adanya bantuan dan dorongan dari berbagai pihak.
Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih
kepada yang terhormat:
1. Prof. Dr. Taher Alhabsyi, selaku Ketua Yayasan Majapahit

2. Ibu Dr. Tri Murni, Msi, selaku Ketua STIA Malang
3. Ibu Suhartinah, SE, MM, selaku Ketua Program Studi Diploma III RMIK
4. Dr.Bambang Sarwono,Sp.Rad, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon
5. Ibu Puji Yunalika, A.Md.RMIK, selaku Pembimbing Praktek
Demi kesempurnaan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini, saran dan kritik
yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan. Semoga Laporan Praktik
Kerja Lapangan ini bermanfaat bagi para pembaca dan dapat dijadikan referensi
yang berarti bagi pihak yang membutuhkan.
v
Penulis
DAFTAR ISI
SAMPUL
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISIi
DAFTAR (GAMBAR, TABEL, SINGKATAN, SIMBOL, ISTILAH, LAMPIRAN)ix
BAB
I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG..............................................................................................1
1.2 RUMUSAN MASALAH.........................................................................................2
1.3 TUJUAN DAN MANFAAT...................................................................................2
BAB II DESKRIPSI HASIL PKL
2.1 GAMBARAN UMUM LAHAN PKL.....................................................................4

2.1.1 SEJARAH SINGKAT RUMAH SAKIT......................................................4
2.1.2 PROFIL RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON........5
2.1.3 PROFIL BIROKRASI..................................................................................5
2.1.4 INSTALASI UNIT........................................................................................6
2.1.5 VISI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH......................................6
2.1.6 MISI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON..............7
2.1.7 MOTTO RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON........7
2.1.8 NILAI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON............7
2.1.9 JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON.................................................................................................7
2.1.10 FASILITAS DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON.................................................................................................8
vi
2.1.11 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON.................................................................................................9
2.1.12 KETERANGAN GAMBAR..........................................................................9
2.2 GAMBARAN UMUM REKAM MEDIS.............................................................16
2.2.1 SEJARAH REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON...............................................................................................16
2.2.2 FALSAFAH REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON...........................................................................17
2.2.3 STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON...............................................188
2.2.4 SUMBER DAYA MANUSIA UNIT REKAM MEDIS............................188
2.2.5 TATA HUBUNGAN KERJA.....................................................................28
2.2.6 TUJUAN DAN MANFAAT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM
ISLAM MADINAH KASEMBON..............................................................29
BAB III LANDASAN TEORI

3.1 RUMAH SAKIT....................................................................................................30
3.1.1 Pengertian Rumah Sakit..........................................................................30
3.1.2 Tujuan Rumah Sakit.................................................................................30
3.1.3 Fungsi Rumah Sakit.................................................................................30
3.1.4 Tugas Rumah Sakit..................................................................................31
3.2 REKAM MEDIS.................................................................................................331
3.2.1 Pengertian Rekam Medis.......................................................................331
3.2.2 Tujuan Rekam Medis................................................................................32
3.2.3 Fungsi Rekam Medis................................................................................33
3.2.4 Manfaat Rekam Medis..............................................................................33
3.2.5 Isi Rekam Medis........................................................................................34
3.2.6 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis................................................36
3.2.7 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis....................................................42
BAB IV HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

4.1 PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN DI
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON.............................53
4.1.1 Identifikasi Pasien.....................................................................................53
vii
4.1.2 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon...................................53
4.1.3 Proses Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon...................................54
4.2 Isi Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon..........................................................................................................60
4.2.1 Isi Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan..................................60
4.2.3 Isi Dokumen Rekam Medis Bayi.............................................................62
4.2.4 Isi Dokumen Rekam Medis IGD..............................................................62
4.2.5 Isi Dokumen Rekam Medis Obgyn.........................................................62
BAB V ANALISIS DAN PEMBAHASAN

5.1 ANALISIS ANTARA TEORI DENGAN YANG ADA DI LAHAN DALAM
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON...................................................................................64
5.1.1 Sistem Penamaan.....................................................................................64
5.1.2 Sistem Penomoran Rekam Medis..........................................................64
5.1.3 Sistem Penyimpanan Rekam Medis.......................................................65
5.1.4 Sistem Penjajaran.....................................................................................65
5.1.5 Pendaftaran pasien...................................................................................66
5.1.6 Assembling.................................................................................................66
5.1.7 Koding.........................................................................................................66
5.1.8 Indeksing....................................................................................................67
5.1.9 Filling...........................................................................................................67
5.2 PERMASALAHAN YANG ADA PADA PENGELOLAAN REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
5.3 SOLUSI YANG DAPAT DILAKUKAN UNTUK MENGHADAPI
PERMASALAHAN YANG ADA DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
BAB VI PENUTUP
6.1 KESIMPULAN...................................................................................................71
6.2 SARAN...............................................................................................................72
viii
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel Judul Hal

2.1 Profil Birokrasi 5
2.2 Instalasi Unit 6
3.1 Keterangan Masa Aktif dan Inaktif Dokumen Rekam Medis 41
6.1 Daftar Diagnosis dan Koding 67
ix
DAFTAR GAMBAR/BAGAN
Gambar/
Judul Hal
bagan
2.1 Struktur Organisasi 9
2.2 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum 18
Islam Madinah Kasembon
2.3 Skema Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Islam Madinah 28
Kasembon
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Judul Hal

A SPO Identifikasi Pasien 74
B SPO Pendaftaran Pasien 75
C SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 78
D SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap 79
E SPO Pendaftaran Pasien dari IGD 81
F SPO Pendaftaran Pasien Tanpa Diketahui Identitas/ 83
Mr. X
G SPO Pendaftaran Pasien dengan Jaminan Kesehatan 85
H SPO Pendaftaran Pasien Baru Elektronik 87
I SPO Identifikasi Pasien Tidak Sadar 93
Lampiran 2 Judul Hal
A Indeks Pasien (KIUP) 94
B Indeks Indeks Penyakit Atau Diagnosis 95
C Indeks Tindakan 97
D Indeks Dokter 98
E Indeks Kematian 99
Lampiran 3 Dokumentasi
Gambar 1 Sistem Penomoran Dokumen Rekam Medis 100
Gambar 2 Rak Penyimpananan Dokumen Rekam 100
Medis
Gambar 3 Ruang Pendaftaran Pasien 101
xi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Rumah sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan
yang menyelenggakan kegiatan pelayanan berupa Pelayanan Rawat Jalan,
Pelayanan Rawat Inap, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Rujukan yang
mencakup Pelayanan Rekam Medis dan Penunjang Medis serta
dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para tenaga
kesehatan.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen-dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Malang (STIA) merupakan salah satu
Institusi Pendidikan Tinggi di Malang dengan Jenjang Program Diploma III,
dengan Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Dengan
adanya pendidikan rekam medis di STIA Malang ini, diharapkan dapat
memberikan keahlian dan keterampilan sumber daya manusia untuk menjadi
tenaga siap kerja di bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Rumah
Sakit. Untuk membina calon tenaga terampil ini bukanlah satu hal yang
mudah, ada berbagai jenjang pembinaan yang harus dilalui agar kami dapat
menjadi tenaga yang dapat diandalkan. Pembinaan teoritis secara intensif
diberikan dalam kegiatan perkuliahan regular, namun ternyata pada
perkembangan berikutnya ilmu yang diberikan secara teoritis ini dirasakan
kurang lengkap karena adanya perkembangan yang pesat di sisi praktek.
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon merupakan rumah sakit
yang berada di persimpangan 3 kabupaten, yakni Kabupaten Malang, Kediri,
dan Jombang yang beralamatkan di Jalan Raya Sukosari Nomor 32
Kasembon, Malang. Dalam kegiatan pengelolaan rekam medis, unit rekam
medis Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon selalu berpatokan
pada buku petunjuk pengelolaan rekam medis dan melaksanakan kegiatan-
1
2
kegiatan yang ada selalu berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP)

yang ada.
Praktik Kerja Lapangan (PKL) merupakan bentuk pendidikan untuk
mendapatkan pengetahuan, keterampilan, dan pengalaman sesuai dengan
kompetensi calon Perekam Medis. Sehubungan dengan dilakukannya
Praktik Kerja Lapangan (PKL) di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon maka kami berkewajiban membuat laporan
Praktek Kerja Lapangan (PKL) yang membahas tentang tinjauan terhadap
sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon.
1.2 RUMUSAN MASALAH

1.2.1 Apa saja permasalahan yang ada pada pengelolaan Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan di RSUI Madinah Kasembon?
1.2.2 Apa saja solusi yang dapat dilakukan untuk menghadapi
permasalahan yang ada di RSUI Madinah Kasembon?
1.3 TUJUAN DAN MANFAAT

1.3.1 TUJUAN
1. Mengetahui permasalahan yang ada pada pengelolaan Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan di RSUI Madinah Kasembon.
2. Mengetahui solusi yang dapat dilakukan untuk menghadapi
permasalahan yang ada di RSUI Madinah Kasembon.
1.3.2 MANFAAT
1.3.2.1 MANFAAT BAGI MAHASISWA
1. Mendapatkan gambaran dan langkah-langkah dalam memberi
pelayanan Rekam Medis di rumah sakit.
2. Menambah wawasan di samping teori yang dipelajari serta
keterampilan di dunia kerja, juga sebagai tolak ukur untuk
memasuki dunia kerja yang sesungguhnya.
3. Memberikan pengalaman lapangan yang sangat penting untuk
mencapai keberhasilan dalam pendidikan dan pengembangan
karir profesi di masa yang akan datang.
3
1.3.2.2 MANFAAT BAGI RUMAH SAKIT

1. Digunakan sebagai bahan referensi untuk meningkatan mutu
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.
2. Digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian
pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam
medis di masa yang akan datang.
1.3.2.3 MANFAAT BAGI STIA MALANG
1. Sebagai bahan referensi untuk mahasiswa dalam menambah
wawasan tentang pelaksanaan rekam medis di rumah sakit.
2. Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa
yang akan melakukan praktek kerja lapangan di masa yang akan
datang serta menambah kerja sama dengan rumah sakit.
BAB II
DESKRIPSI HASIL PKL
2.1 GAMBARAN UMUM LAHAN PKL

2.1.1 SEJARAH SINGKAT RUMAH SAKIT
Rumah Sakit Umum Islam Kasembon terletak pada Kecamatan
Kasembon yang merupakan daerah kecamatan yang berada di ujung
barat Kabupaten Malang, jauh dari pusat Ibukota Malang ± 80 Km.
Secara geografis Kasembon terletak pada persimpangan dari tiga
kabupaten di antaranya Kabupaten Malang, Kabupaten Kediri, dan
Kabupaten Jombang.
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon dibangun dari
semangat yang kuat, karena melihat kenyataan dimana masyarakat
setempat dan sekitarnya membutuhkan dan memerlukan pelayanan
kesehatan secara cepat dan tepat. Selama ini untuk memenuhi
kebutuhan berobat, masyarakat harus menempuh jarak puluhan
kilometer ke wilayah Kota Batu, Malang, Pare, Kediri dan Jombang.
Bahkan, mungkin sering terjadi pasien meninggal dalam perjalanan
menuju tempat pelayanan kesehatan karena jauhnya jarak yang
ditempuh.
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kabupaten Malang
merupakan satu-satunya rumah sakit swasta perorangan yang berdiri
sejak tahun 2003 dengan ijin penyelenggaraan sementara balai
pengobatan yang berada di bawah naungan Yayasan Al-Madinah
Kasembon namun sejak tanggal 20 Juli 2007 status balai pengobatan
tersebut telah berubah menjadi “Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon” sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Propinsi Jawa
Timur no: 442.1/3721/III.4/2007.
4
5
Berikut di bawah ini merupakan urutan singkat mulai berdirinya

RSUI Madinah Kasemben:
- Tahun 2003 : Berdirinya Balai Pengobatan Al-Madinah yang
merupakan cikal bakal terbentuknya Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon
- 20 Juli 2007 : Pengesahan Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Propinsi Jawa
Timur No: 442.1/3721/III.4/2007
- 20 Desember 2012 : Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
ditetapkan menjadi Rumah Sakit Type D sesuai dengan Surat
Penetapan Kelas No HK.03.05/I/2834/2012
- 21 Agustus 2014 : Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
memiliki ijin tetap sesuai dengan terbitnya Surat Izin Operasional No
180/0009/IORS/421.302/2014
- 04 Agustus 2016 : Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
mendapat pengakuan bahwa telah memenuhi standar akreditasi
rumah sakit dan dinyatakan lulus tingkat paripurna melalui sertifikat
akreditasi rumah sakit dengan No. KARS-SERT/349/VII/2016 oleh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
- 28 Mei 2019 : Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
mendapat pengakuan bahwa telah memenuhi standar akreditasi
rumah sakit dan dinyatakan lulus tingkat paripurna melalui sertifikat
akreditasi rumah sakit dengan No. KARS-SERT/571/V/2019 oleh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
2.1.2 PROFIL RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Nama : Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
Alamat : Jl. Raya Sukosari no. 32, Kasembon Malang,
65393
Type : Kelas D, Surat Penetapan Kelas
NoHK.03.05/I/2834/2012
Dasar Penetapan : Surat Izin Operasional No
180/0009/IORS/421.302/2014
Nama Direktur : Dr. Bambang Sarwono,Sp.Rad
6
NIP. 19520419.202007.01.058
Status : Yayasan Al-Madinah, SK KEMENHUKAM
Kepemilikan Nomor : C-2037.HT.01.02 TH 2005
2.1.3 PROFIL BIROKRASI

Berikut adalah profil birokrasi dari Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon:
JABATAN NAMA PETUGAS

Direktur Dr.Bambang Sarwono,Sp.Rad
Ka.Bag Administrasi Umum dan Yusuf Aditya R, S.E,ak, M.M
Keuangan
Ka.Sub.Bag Administrasi Siti Niswatul Azizah, S.Gz
Ka.Sub.Bag Umum Moch Zainuri S.E
Ka.Sub.Bag Keuangan Dwi Tarwiyati S.E
Ka.Bid Pelayanan dr. Garley Rizal W.
Ka.Bid Penunjang dr. Anggita Paramedya
Tabel 2.1 Profil Birokrasi
Sumber : Rumah Sakit Umum Islam Madinah
2.1.4 INSTALASI UNIT

Berikut adalah instalasi unit dari Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon:
INSTALASI UNIT NAMA PETUGAS

IGD dr. Garley Rizal W.
HCU dr. Budi Djatur Prasetijo, Sp.An
IRNA dr. Garley Rizal W.
IRJ dr. Taufik Qurrohman, M.Kes
OK dr. Brotosari Rahayu Soepomo, Sp.B
Ins.Pem. Jenazah dr. Garley Rizal W.
Unit Laboratorium dr. Erwin Ichsan,Sp.PK
Radiologi dr. Bambang Sarwono, Sp. Rad
Gizi Maranticha P. R,Amd.Gz
7
Ins. Farmasi Susilowati S.Farm.Apt

IPAL Puji Yunalika, A.Md.RMIK
Rekam Medis Moh. Yasin Yusuf, Amd.RMIK
Tabel 2.2 Instalasi Unit
Sumber : Rumah Sakit Umum Islam Madinah
2.1.5 VISI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

Terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang Profesional, Berkualitas dan
Islami dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien sebagai
perwujudan Iman dan ibadah kepada Allah SWT.
2.1.6 MISI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta seluruh
lapisan masyarakat
2. Mendayagunakan sumber daya rumah sakit yang profesional, berkualitas
dan islami sebagai upaya pelayanan kepada masyarakat
3. Mengelola rumah sakit dengan prinsip sosial ekonomi secara efektif dan
efisien.
2.1.7 MOTTO RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Kesembuhan datang dari ALLAH SWT, kepuasan pasien menjadi
kebanggan kami.
2.1.8 NILAI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

M = Mandiri
A = Akhlak Mulia
D = Dedikasi Tinggi
I = Integritas
N = Nuansa Islami
A = Amanah
H = Harmoni
2.1.9 JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

KASEMBON
1. Pelayanan Medik Umum
8
a. Pelayanan Medik Dasar

b. Pelayanan Medik Gigi Mulut
2. Pelayanan Medik Spesialis
a. Pelayanan Medik Spesialis Penyakit Dalam
b. Pelayanan Medik Spesialis Bedah
c. Pelayanan Medik Spesialis Anak
d. Pelayanan Medik Spesialis Obgyn dan Ginekologi
e. Pelayanan Medik Spesialis Mata
f. Pelayanan Medik Spesialis Patologi Klinik
g. Pelayanan Medik Spesialis Radiologi (USG)
h. Pelayanan Medik Spesialis Paru
i. Pelayanan Medik Spesialis Orthopedi
j. Pelayanan Medik Spesialis Jantung
k. Pelayanan Medis Spesialis Rehab Medik
l. Pelayanan Medis Spesialis Urologi
3. Pelayanan Rawat Inap
- Ruang Perawatan 1
- Ruang Perawatan 3
- Ruang Anak
- Ruang Obgyn
- HCU
- VIP
2.1.10 FASILITAS DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

UGD : dr. Winarto Tri Cahyo Utomo
HCU : dr. Budi Djatur Prasetijo, Sp.An
OK : dr. Brotosari Rahayu Soepomo, Sp.B
Ins.Pem. Jenazah : dr. Garley Rizal W.
Unit Laboratorium : dr. Erwin Ichsan,Sp.PK
Radiologi : dr. Bambang Sarwono, SpRO
Ins.Farmasi : Susilowati S.Farm.Apt
IPAL : Puji Yunalika, A.Md.RMIK
RM : dr. Moh. Hamada Arif
IRJ : dr. Taufik Qurrohman, M.Kes
9
Gizi : Maranticha P. R,Amd.Gz

IRNA : dr. Garley Rizal W.
2.1.11 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

KASEMBON
Berikut adalah struktur organisasi dari Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon:
Gambar 2.1 Struktur Organisasi

Sumber : Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
2.1.12 KETERANGAN GAMBAR

A. UNIT STRUKTURAL
1. DIREKTUR
a) Direktur mempunyai tugas memimpin, mengkoordinasikan
dan mengendalikan seluruh kegiatan Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon.
b) Dalam melaksakana tugas sebagimana diatur pada ayat (1)
direktur mempunyai tugas sebagai administrator dalam
membuat kebijakan, mengkoordinasikan pelayanan,
melaksanakan pengembangan staf medis, melaksakan
10
pengawasan terhadap penerapan standar profesi / standart

pelayan medis termasuk menangani masalah mediko legal.
c) Direktur Bertanggung jawab langsung kepada Ketua
Pengurus Yayasan Al. Madinah.
2. BAGIAN ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN
a) Bagian administrasi umum dan keuangan mempunyai tugas
meyelenggarakan sebagaian tugas dari direktur Rumah
Sakit Umum Islam Madinah Kasembonyang meliputi urusan
umum dan perencanaan, kepegawaian dan keuangan.
b) Dalam Melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bagian administrasi umum dan keuangan
mempunyai fungsi
 Pengelolaan administrasi umum;
 Pengelolaan administrasi kepegawaian;
 Pengelolaan administrasi perlengkapan;
 Pengelolaan administrasi keuangan;
 Penyusunan rencana anggaran, program dan kegiatan
ketatausahaan;
 Pengelolaan administrasi aset;
 Pengelolaan urusan protokol;
 Pengelolaan urusan rumah tangga , surat menyurat, dan
kearsipan;
 Pembinaan hukum, organisasi, kelembagaan dan
ketatalaksanaan;
 Pelaksanaan evaluasi penyusunan laporan;
 Pelaksanaan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh direktur.
SUB.BAGIAN UMUM
Sub bagian umum mempunyai tugas:
1) Melaksanakan pengelolaan administrasi surat menyurat,
pengarsipan dan pelayanan urusan rumah tanggaan.
2) Melakukan urusan kebersihan dan keamanan rumah sakit.
3) Melaksanakan kegiatan keprotokolan.
11
4) Melaksnakan pembinaan hukum, organisasi/kelembagaan dan

ketelaksaan.
5) Menyusun perencanaan program dan kegiatan.
6) Menyusun rencana kebutuhan barang dan rencana kebutuhan
pemeliharaan barang Rumah Sakit.
7) Mengupayakan pengamanan terhadap barang milik Rumah
Sakit.
8) Memantau kondisi fisik barang inventaris.
9) Menghimpun dan mengelola data perlengkapan barang
inventaris Rumah Sakit.
10) Menyelengarakan penghapusan barang milik Rumah Sakit.
11) Melaksanakan evaluasi dan menyusun laporan.
12) Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
kepala bagian administrasi umum dan keuangan.
13) Bertanggung jawab langsung kepada bagian administrasi
umum dan keuangan.
SUB BAGIAN ADMINISTRASI
Sub bagian administrasi mempunyai tugas
1) Melaksanakan pengelolaan administrasi yang meliputi mutasi,

promosi, kenaikan pangkat dan gaji, reward dan punishment,
pengangkatan, pemberhentian serta hal lain yang berkaitan
dengan kepegawaian.
2) Menyusun rencana pengembangan kompetensi pegawai
melalui pendidikan dan pelatihan serta studi banding.
3) Menyelenggarakan pembinaan terhadap pegawai dalam
upaya peningkatan disiplin pegawai dan kesejahteraan
pegawai.
4) Menyusun rencana penambahan pegawai sesuai kebutuhan.
6) Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
kepala bagian administrasi umum dan keuangan.
7) Bertanggung jawab langsung kepada bagian administrasi
umum dan keuangan.
12
SUB BAGIAN KEUANGAN
Sub bagian keuangan mempunyai tugas :
1) Melaksanakan administrasi keuangan dalam hal menyusun

rencana anggaran pendapatan dan belanja.
2) Melaksanakan penyusunan laporan keuangan dalam hal
rencana keuangan anggaran / Rencana Anggaran Bisnis .
3) Mengelola dan melaksanakan urusan pembayaran gaji,
tunjangan pegawai dan hak keuangan pegawai.
5) Bertanggung jawab langsung kepada bagian administasi dan
keuangan
3. BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN
1) Bidang pelayanan medik dan keperawatan mempunyai tugas
melaksanakan sebagian tugas dari direktur Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon yang meliputi pelayanan medik dan
hubungan masyarakat serta pelayanan keperawatan.
2) Dalam melaksanakan tugas sebagai mana dimaksud pada ayat
(1), bidang pelayanan medik dan keperawatan mempunyai
fungsi :
a. Pelaksanaan koordinasi rencana kegiatan staf medis
fungsional (SMF) dan instalasi dilingkup kerjanya.
b. Pelaksanaan koordinasi dan usulan kebutuhan sarana dan
alat pelayanan medis dan asuhan keperawatan dilingkup
kerjanya.
c. Pelaksanaan pengendalian dan pengawasan kegiatan unit
pelayanan fungsional (UPF) / instalasi dilingkup kerjanya.
d. Pelaksanaan koordinasi pengelolaan pelayanan kebutuhan
lahan praktek pendidikan yang bekerjasama dengan
instalasi pendidikan.
e. Pelaksanaan perencanaan dan koordinasi penyusunan
standart pelayan medis dan keperawatan.
13
f. Pembuatan laporan secara berkala kepada direktur rumah

sakit.
g. Pelaksanaan kegiatan kuhumasan rumah sakit.
h. Pelaksanaan evaluasi dan penyusunan laporan.
i. Pelaksanaan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
direktur.
4. BIDANG PENUNJANG
1) Bidang penunjang mempunyai tugas melaksanakan sebagian
tugas direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
yang meliputi penunjang medis serta penunjang non medis.
2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bidang penunjang mempunyai fungsi :
a. Pelaksanaan koordinasi dan usulan kebutuhan alat,
tenaga, srana dan prasarana penunjang medis dan non
medis.
b. Pelaksanaan kegiatan penunjang medis dan non medis
yang berkoordinasi dengan bidang lain.
c. Pemantauan dan pengendalian penggunaan sarana dan
prasarana penunjang medis dan non medis.
d. Pelaksanaan evaluasi dan penyerahan laporan.
e. Pelaksanaan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan
oleh direktur.
5. UNIT KERJA
Adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau
profesi dan memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan maupun
pendukung operasional rumah sakit.
Berikut ini Unit Kerja yang ada di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon:
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Instalasi Rawat Inap
3) Instalasi Rawat Jalan
4) Unit Kamar Bedah
5) Unit Perawatan Intensive
14
6) Unit Pemulasaraan Jenazah

7) Unit Kebidanan
8) Unit Radiologi
9) Unit Laboratorium
10) Instalasi Farmasi
11) Unit Gizi
12) Unit Pemeliharaan Sarana ( UPS)
13) Unit RM
14) Unit Kamar Steril dan Laundry
15) Bagian Pengadaan
16) Bagian Driver
17) Kasir
18) Casemix Center
19) Diklat
20) SDM
21) SIM RS
22) Humas
23) Security
B. UNIT NON STRUKTURAL
1. SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
Satuan pemeriksaan internal adalah kelompok fungsional yang
bertugas membantu direktur dalam melaksanakan pengawas dan
pengendalian internal terhadap pendayagunaan pengelolaan
sunber daya Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.
2. KEROHANIAN
Merupakan penyelenggaraan pelayanan kepada pasien yang
membantu tentang:
- Attention/ perhatian
- Sustaeneius/ dukungan
- Reconcilling/ pendalaman
- Gunding / bimbingan
- Inner hearting / penyembuhan luka batin
- Prayer / doa
3. KOMITE MEDIS
15
Komite medik adalah perangkat Rumah Sakit Umum Islam

Madinah Kasembon untuk menerapkan tata kelola klinis ( Clinical
Governance ) agar staf medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah terjaga profesionalisme melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.
4. PANITIA ETIK
Panitia Etik mempunyai tugas memberikan pertimbangan kepada
Direktur atas masalah yang terjadi pada aspek etik dan
medikolegal.
5. KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasienmempunyai
tugas membantu direktur untuk memantau ketepatan dan
efektifitas pelayanan yang diberikan oleh staf medis dan
keperawatan serta mengkaji dan memastikan kepatuhan dengan
standar prosedur operasional yang ditetapkan.
6. TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)
Tim PKRS mempunyai tugas membantu direktur untuk
mempromosikan pelayanan rumah sakit yang bersifat kuantif,
promotif dan rehabilitatif.
7. KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Komite PPI mempunyai tugas membantu direktur untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit,
khususnya untuk menurunkan infeksi nasokomial.
8. KOMITE KEPERAWATAN
Komite keperawatan mempunyai tugas dan pokok untuk
membantu direktur dalam menyusun standart pelayanan profesi
keperawatan, pengawasan dan pengendalian muut pelayanan
asuhan keperawatan, hak klinik khusus kepada staf fungsional
keperawtan serta program pelayanan pendidikan, pelatihan,
penelitian dan pengembangan pelayanan keperawatan.
9. KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

16
Komite K3 rumah sakit mempunyai tugas membantu direktur untuk

mencegah dan mengurangi bahaya keselamatan dan kemanan
terhadap pekerja, pasien, pengunjung maupun masyarakat
dilingkungan rumah sakit.
10. PANITIA REKAM MEDIS
Panitia Rekam Medis Mempunyai tugas menyusun Prosedur
Pelaksanaan yang berkaitan dengan Rekam medis, melakukan
pengawasan dan evaluasi terhadap semua kegiatan Rekam
Medis, menganalisis /memverifikasi berkas Rekam Medis, dan
Melaporkan hasil kegiatan panitia Rekam Medis kepada Direktur.
11. PANITIA FARMASI DAN TERAPI
Panitia farmasi dan terapi mempunyai tugas membantu direktur
untuk meningkatkan mutu pelayanan farmasi yang sesuai standar
dari kementrian kesehatan RI.
12. KELOMPOK STAF MEDIS
Kelompok Staf Medis mempunyai tugas melaksanakan diagnosa,
pengobatan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan
pemulihan kesehatan, penyuluhan, pendidikan, pelatihan,
penelitian dan pengembangan.
13. TIM PONEK
Tim PONEK mempunyai tugas membantu direktur dan
melaksanakan program pelayanan obstetri dan neonatal
emergensi komprehensif 24 jam di rumah sakit.
14. TIM TB.DOTs
Tim TB.DOT mempunyai tugas membantu direktur untuk
melaksanakan program penanggulangan TB di rumah sakit.
15. TIM HIV
Tim HIV mempunyai tugas membantu direktur untuk
melaksanakan program penanggulangan HIV di rumah sakit.
17
2.2 GAMBARAN UMUM REKAM MEDIS

2.2.1 SEJARAH REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON
Sejarah perkembangan rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon dimulai dari masih minimnya kelengkapan
pencatatan dokumen rekam medis serta pengumpulan data kegiatan
rumah sakit. Dalam hal ini unit rekam medis belum banyak berperan
dalam penyajian informasi yang dapat menunjang kebutuhan
pengambilan keputusan manajemen rumah sakit. Di samping itu,
keberadaan unit rekam medis pada waktu itu masih dianggap kurang
penting.
Baru pada tahun 2012 Rumah Sakit Umum Islam Madinah

Kasembon mulai membenahi diri dalam rangka mendapatkan akreditasi
rumah sakit, dengan mengikuti penilaian 5 standar mutu pelayanan
rumah sakit, diantaranya standar mutu rekam medis dan mendapatkan
status akreditasi yang pertama.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan

yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada
pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang
tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik identitas

diri pasien, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada pasien yang datang ke rumah sakit.
2.2.2 FALSAFAH REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM

MADINAH KASEMBON
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal
ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
18
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat

dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,

maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan
medis lainnya yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Jadi, falsafah rekam medis mencantumkan nilai administrasi, legal,
finansial, riset, edukasi, dokumen, akurat, informatik, dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2.2.3 STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM

ISLAM MADINAH KASEMBON
Berikut adalah struktur organisasi unit rekam medis dari Rumah
Sakit Umum Islam Madinah Kasembon:
Gambar 2.2 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon

19
2.2.4 SUMBER DAYA MANUSIA UNIT REKAM MEDIS

NAMA : Kepala Unit Rekam Medis
KOMPETENSI JABATAN : S1
URAIAN TUGAS :
1. Menyusun rencana kegiatan unit rekam medis dengan menganalisa
hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi kegiatan yang akan
datang dan arahan atasan sebagai pedoman kerja.
2. Mengelola pengelolaan rekam medis.
3. Menyiapkan bahan dalam rangka analisis data.
4. Membuat uraian tugas bawahan unit rekam medis.
5. Memonitor, menganalisa dan mengevaluasi data rekam medis.
6. Merencanakan peningkatan SDM di unit rekam medis.
7. Membuat usulan kebutuhan tenaga dan sarana prasarana lain yang
diperlukan unit rekam medis.
8. Menyusun Standar Operasional Prosedur (SOP) rekam medis.
9. Menyelesaikan masalah yang timbul di unit rekam medis.
10. Mengawasi dan bertanggunggjawab terhadap tata tertib, disiplin,
kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di unit rekam medis.
11. Melaksanakan tugas lain yan diberikan atasan.
TANGGUNG JAWAB :
1. Menyusun rencana kegiatan unit rekam medis mulai dari pencatatan
sampai dengan pelaksanaan.
2. Memenuhi kebutuhan sarana dan prasarana unit rekam medis.
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan masalah yang timbul di unit rekam
medis.
4. Mengumpulkan data dan menyusun alternatif pemecahan atas
kebutuhan dan masalah yang timbul.
5. Mengusulkan alternatif kepada direktur untuk pengambilan
keputusan.
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan ke direktur.
WEWENANG :
1. Meminta data dan informasi kepada petugas terkait.
20
2. Memeriksa hasil-hasil kegiatan dengan tata laksana dan standar

yang digariskan direktur.
3. Mengawasi, memberikan petunjuk dan arahan terhadap pelaksanaan
tugas bawahan.
4. Meminta arahan dari atasan.
5. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait.
HASIL KERJA :
1. SOP, pencatatan pengelolaan data medis, penyimpanan dan
pengambilan data medis.
2. Uraian tugas bawah.
3. Petunjuk kerja bawahan.
4. Rencana kerja rekam medis.
5. Program kerja pelaksanaan dan evaluasi kegiatan penyelenggaraan
rekam medis.
6. Laporan dan informasi kinerja rekam medis.
TATA HUBUNGAN KERJA

1. Panitia Rekam Medis.
2. Sub Bid. Penyusunan program.
3. Bidang Pelayanan Medik.
4. Sub Bidang Umum.
NAMA JABATAN : Koordinator Sub Unit Informasi dan

Pendaftaran Pasien
KOMPETENSI JABATAN : D3 Rekam Medis
URAIAN TUGAS :
1. Tercapainya kelancaran dalam menerima pendaftaran pasien rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat.
2. Menyiapakan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
3. Mengentry data pasien ke komputer
4. Mencetak SEP rawat jalan dan rawat inap
5. Memberikan informasi kepada pasien tentang hak dan kewajiban
pasien
21
6. Tercapainya ketepatan, keakuratan data penderita yang masuk

melalui tempat pendaftaran.
7. Pusat informasi pelayanan kesehatan rumah sakit yang berhubungan
dengan data sosial pasien dan keadaan rumah sakit.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
TANGGUNG JAWAB :
1. Mempersiapkan menyusun data rekam medis menjadi informasi yang
dibutuhkan oleh masyarakat pengguna jasa rumah sakit.
2. Ketepatan waktu dalam menerima pendaftaran pasien rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat.
3. Sebagai pusat informasi pelayanan kesehatan rumah sakit.
WEWENANG :
1. Menegur petugas ruangan apabila ada kesalahan nomor dan
identitas pasien.
HASIL KERJA :
1. Laporan registrasi pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
2. Pasien terdaftar di masing-masing unit pelayanan sesuai kasus
penyakit.
3. Data pasien MRS, KRS, mati, pindahan dan dipindahkan.
4. Berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan.
TATA HUBUNGAN KERJA :

1. Poliklinik
2. IGD
3. Rawat Inap
NAMA JABATAN : Staf Pendaftaran Pasien

KOMPETENSI JABATAN : SLTA
URAIAN TUGAS :
 Rawat Jalan :
1. Menerima pendaftaran pasien baru dan lama.
22
2. Wawancara identitas sosial pasien untuk pengisian kartu berobat.

3. Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan dan gawat darurat.
4. Memasukkan data pasien ke komputer.
 Rawat Inap :
1. Menerima admission note (catatan pengantar MRS).
2. Wawancara dan memberi informasi kepada pasien atau keluarga
pasien.
3. Mengisi buku register pendaftaran.
4. Menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
5. Mengecek kelengkapan lembaran dokumen rekam medis.
6. Menerima informasi tempat tidur dari tiap-tiap ruangan.
TANGGUNG JAWAB :
1. Mendaftar pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD.
2. Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan IGD.
WEWENANG :
1. Melakukan pendaftaran pasien rawat jalan sesuai dengan poliklinik
tujuan, rawat inap, IGD.
2. Menyiapkan berkas rekam medis pasien.
HASIL KERJA :
1. Registrasi pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
2. Pasien terdaftar di masing-masing unit pelayanan sesuai dengan
poliklinik tujuan.
3. Berkas rekam medis rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

1. Poliklinik.
2. Rawat Inap.
23
NAMA JABATAN : Staf Informasi

URAIAN TUGAS :
1. Memberi informasi yang dibutuhkaan oleh masyarakat pengguna jasa
rumah sakit.
2. Memberi informasi tentang data-data pasien yang di rawat di rumah
sakit.
3. Sebagai operator telepon (menerima dan menyambungkan telepon
yang dituju).
4. Memelihara kebersihan ruang kerja dan sarana yang ada.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
TANGGUNG JAWAB :
1. Sebagai pusat informasi pelayanan kesehatan rumah sakit.
2. Melakukan cross check dengan ruangan tentang keadaan kamar.
3. Memberi informasi tentang data-data pasien yang dirawat di rumah
sakit.
WEWENANG :
1. Memberi informasi tentang data-data pasien yang dirawat di rumah
sakit.
2. Memberikan informasi pelayanan kesehatan di rumah sakit.
HASIL KERJA :
1. Buku penggunaan telepon
1. Pihak-pihak luar rumah sakit.
2. Instalasi terkait
24
NAMA JABATAN : Koordinator Unit Pengelolaan Berkas

Rekam Medis
URAIAN TUGAS :
1. Tercapainya pengelolaan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat
inap, dan gawat darurat.
2. Tercapainya kelancaran dan ketepatan pelayanan informasi rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat.
3. Tercapainya tertib penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat.
TANGGUNG JAWAB :
1. Menghimpun, memelihara dan mengorganisasikan semua berkas
rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Bertanggungjawab atas kerahasiaan berkas yang dipinjam.
3. Bertanggungjawab untuk kelancaran pengelolaan berkas rekam
medis.
WEWENANG :
1. Menegur bawahan jika melakukan kesalahan misalnya dalam
mengurutkan berkas rekam medis.
2. Mengoordinir pengelolaan berkas rekam medis agar lancar.
HASIL KERJA :
1. Laporan ketidaklengkapan berkas rekam medis.
2. Laporan ketidaktepatan penyetoran berkas rekam medis.
3. Laporan 10 besar penyakit rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

1. Poliklinik
2. Rawat inap.
25
NAMA JABATAN : Staf Asembling

URAIAN TUGAS :
1. Menerima berkas rekam medis dari unit-unit pelayanan.
2. Meneliti kelengkapan berkas rekam medis (dengan check list).
3. Mencatat dan mengembalikan berkas rekam medis yang isinya
belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit
rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokumen.
4. Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi
pengkode/pengindeks.
5. Menerima pengembalian berkas rekam medis rawat inap rawat inap
dan menulis di buku register rawat inap.
6. Merakit kembali berkas rekam medis sesuai urutannya.
TANGGUNG JAWAB :
1. Bertanggungjawab meneliti kelengkapan berkas rekam medis.
2. Menerima pengembalian berkas rekam medis yang dikembalikan dari
ruang rawat inap.
WEWENANG :
1. Mengembalikan berkas rekam medis yang belum lengkap ke ruang
rawat inap.
2. Menerima dan mencocokkan pengembalian berkas rekam medis dari
ruang rawat inap.
3. Menegur berkas rekam medis yang belum kembali ke ruang rawat
inap.
HASIL KERJA :
1. Berkas rekam medis
2. Buku pengendalian peminjaman berkas rekam medis
3. Check list kelengkapan isi berkas rekam medis dan ketepatan
pengembalian rekam medis.
4. Sensus harian pasien rawat inap.
26
TATA HUBUNGAN :
1. Rawat inap
NAMA JABATAN : Staf Coding dan Indexing

URAIAN TUGAS :
1. Memberi kode penyakit sesuai dengan ICD-10.
2. Memberi kode tindakan sesuai dengan ICD-9 CM.
3. Membuat indeks dokter, operasi, kematian dan menyimpan secara
alphabet.
4. Membuat daftar 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap.
5. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah dikode ke fungsi
filling/penyimpanan.
TANGGUNG JAWAB :
1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan penulisan
diagnosa.
2. Bertanggungjawab atas kerahasiaan dan kerapian berkas rekam
medis.
3. Bertanggungjawab atas kerjaan yang diberikan atasan.
4. Bertanggungjawab atas ketepatan dan kebenaran pemberian kode
penyakit dan kode tindakan/operasi pasien rawat inap.
5. Kebenaran pengembalian dokumen yang belum lengkap.
6. Kebenaran dalam ketepatan dalam merekapitulasi laporan.
7. Kebenaran dan ketepatan dalam pembuatan laporan kegiatan rekam
medis.
WEWENANG :
1. Menulis dan mencatat diagnosa sesuai aturan yang ada.
3. Koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait.
HASIL KERJA :
1. Terdaftarnya diagnosa penyakit sesuai golongan umur.
27
2. Terdaftarnya diagnosa tindakan operasi sesuai golongan umur.

3. Tersusunnya kartu indeks penyakit sesuai urutan alphabet.

1. Rawat inap.
NAMA JABATAN : Staf Filling atau Penyimpanan

URAIAN JABATAN :
1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap.
2. Memberi kode warna nomor rekam medis dan tahun kunjungan.
3. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode TDF.
4. Menyediakan dokumen rekam medis untuk keperluan pelayanan
pasien dengan menggunakan tracer.
5. Mencatat penggunaan dokumen rekam medis pada buku
pengendalian dokumen RM.
6. Melakukan retensi penyortiran dokumen rekam medis menjadi
dokumen non aktif.
7. Bersama tim pemusnah melakukan pemusnahan.
8. Memeriksa tracer di setiap rak penyimpanan bila ada dokumen rekam
medis yang tidak ada di rak penyimpanan supaya dilacak.
TANGGUNG JAWAB :
1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan penyimpanan.
2. Bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan berkas rekam
medis yang dipinjam.
3. Bertanggungjawab atas kerapian dan keamanan berkas rekam
medis.
4. Bertanggungjawab atas kerahasiaan dokumen yang dipinjam.
WEWENANG :
1. Menyimpan dokumen yang ada sesuai urutan yang berlaku.
2. Memberikan dokumen rekam medis yang akan dipinjam.
28
4. Koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait.
HASIL KERJA :
1. Terjajarnya berkas rekam medis sesuai nomor urut serta sistem yang
berlaku.
2. Berkas rekam medis yang tersedia untuk didistribusikan.
3. Terjajarnya berkas rekam medis yang keluar.

1. Poliklinik.
2. Ruang rawat inap.
NAMA JABATAN : Pengolahan Data dan Pelaporan

KOMPETENSI JABATAN : S1
URAIAN TUGAS :
1. Menerima sensus harian dari ruangan.
2. Membuat laporan intern yang diberikan ke direktur dan dijadikan
arsip.
3. Membuat laporan ekstern yang dikirim ke dinas kesehatan tingkat II.
4. Membuat laporan-laporan lain yang dibutuhkan direktur rumah sakit.
5. Menginformasikan hasil laporan rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dalam bentuk umpan balik kepada instalasi terkait.
TANGGUNG JAWAB :
1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan pengolahan dan
pelaporan data.
2. Menjaga kerahasiaan identitas pasien.
WEWENANG :
1. Koordinasi dengan petugas unit pengumpulan data elektronik.
2. Koordinasi dengan petugas klinik.
3. Koordinasi dengan petugas rawat inap.
29
HASIL KERJA :
1. Laporan RL 1 sampai 6.
2. Laporan mutu pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
3. Laporan efisiensi pelayanan rawat inap.
4. Laporan tahunan.

1. Poliklinik.
2. Ruang rawat inap.
2.2.5 TATA HUBUNGAN KERJA

Skema Hubungan Kerja
Gambar 2.3 Skema Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon

30
 Hubungan tata kerja di Instalasi Rekam Medis bersifat garis komunikasi,

koordinasi dan informasi dalam pelaksanaan kegiatan. Dilakukan melalui
pertemuan dan atau surat dinas.
Hubungan Intern :
 Instalasi rekam medis menyediakan data-data sebagai bahan komunikasi,

koordinasi dan informasi yang dibutuhkan IRJ, IRNA, IGD, Kamar
Operasi, Penunjang, Keuangan dan Manajemen dalam mengambil
keputusan.
 Antara pasien dan dokter rekam medis berfungsi sebagai mediator dalam
penyediaan rekam medis.
Hubungan Ekstern:
 Instalasi Rekam Medis merupakan penyedia informasi kepada pihak
ketiga yaitu Asuransi, Rekanan dan pihak lain.
 Instalasi Rekam Medis juga berkewajiban memberikan laporan kepada
Departemen kesehatan Pemerintah.
2.2.6 TUJUAN DAN MANFAAT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM

ISLAM MADINAH KASEMBON
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumahh sakit.
BAB III
LANDASAN TEORI
3.1 RUMAH SAKIT

3.1.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah
bagian integral dari suatu organisasi social dan kesehatan dengan
fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan
penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada
masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga
kesehatan dan pusat penelitian medik.
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat.
3.1.2 Tujuan Rumah Sakit

Tujuan rumah sakit menurut Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yaitu:
1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan.
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di
rumah sakit.
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit.
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber
daya manusia rumah sakit, dan rumah sakit.
31
32
3.1.3 Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit,
fungsi rumah sakit yaitu:
1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai kebutuhan medis.
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia
dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan.
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penampisan
teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang
kesehatan.
3.1.4 Tugas Rumah Sakit

Tugas rumah sakit secara umum adalah melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan
mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara
serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta
pelaksanaan upaya rujukan.
3.2 REKAM MEDIS

3.2.1 Pengertian Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran,
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, yang
diperbarui dengan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 tentang
33
Rekam Medis menyatakan rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk
rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
3.2.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis menurut Hatta (1985) terdiri dari beberapa aspek,
yaitu:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam
menghitung biaya pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan
dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
34
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
atau kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.
3.2.3 Fungsi Rekam Medis

1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Bahan pembuktian dalam perkara hukum;
3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan;
5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
3.2.4 Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagi berikut:
1. Pengobatan
Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan yang harus diberikan kepada
pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran
dengan jelas dan lengkap akan meningkatkann kualitas pelayanan
untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis,
35
bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran

dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan Berkas
Rekam Medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada
pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam Medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit
tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam Medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
3.2.5 Isi Rekam Medis

Medis Di dalam DRM berisi dua jenis data, yaitu :
a. Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi dan keuangan
disamping data tentang informasi lain yang berhubungan dengan
pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada
lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan pelayanan
kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien. Isi
data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup
informasi tentang:
 Nama lengkap
 Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi)
 Alamat lengkap pasien
 Tanggal lahir pasien dan kota tempat kelahiran
 Jenis kelamin
 Status pernikahan
 Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi
36
 Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat

inap/ rawat jalan/ gawat darurat
 Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir : nama, alamat,
telepon, kota)
Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat
dihubugkan dengan pasien yang digunakan bagi kepentingan
administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan
penggantian biaya pengobatan. Contoh data administratif yaitu:
 Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi
 Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan
 Formulir pemberian izin (consent)
 Lembar hak kuasa
 Lembar pulang paksa
 Sertifikat kelahiran atau kematian
 Formulir pembebasan sarana pelyanan kesehatan dari tuntutan
kehilangan atau kerusakan barang pribadi pasien
 Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman
 Kejadian tentang riwayat atau audit
 Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien
 Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien
 Tanda identitas pasien
 Protokol klinis, clinical pathway, pedoman praktik dan pengetahuan
lain yang tidak melekat dengan data pasien
b. Data Klinis
Data klinis dapat diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan
penunjang medis terhadap pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan,
maupun rawat darurat. Data yang bersifat rahasia (confidential) tidak
dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang
bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau
perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
Basis data rekam kesehatan pelayanan akut mencakup:
 Pendaftaran;
37
 Riwayat penyakit;
 Riwayat pemeriksaan fisik;
 Observasi klinis;
 Perintah dokter;
 Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik;
 Laporan konsultasi;
 Ringkasan riwayat pulang;
 Instruksi untuk pasien;
 Izin, otorisasi dan pernyataan.
Berdasarkan Permenkes Nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 200 isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang;
5. Diagnosis
6. Rencana Penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/ atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan
10. Persetujuan tindakan (bila diperlukan).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari,
sekurang-kurangnya memuat :
riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang;
5. Diagnosis;
6. Rencana Penatalaksanaan;
38

8. Persetujuan tindakan (bila diperlukan);
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang;
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
13. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat :
2. Kondisi pasien saat tiba;
3. Identitas pengantar pasien;
riwayat penyakit;
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. Diagnosis;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat rencana tindak lanjut;
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3.2.6 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Sistem Penamaan
Pasien Penulisan nama pasien pada DRM harus ditulis secara
benar. Hal tersebut bertujuan untuk menghindari tertukarnya DRM
dengan pasien lain, karena sering dijumpai pasien dengan nama
39
yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan:
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
4. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
b. Sistem Penomoran
Sistem penomoran merupakan tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang berobat ke institusi pelayanan
kesehatan sebagai bagian identitas pasien yang bersangkutan. Hal
ini bertujuan untuk :
 Petunjuk dari pemilik dokumen rekam medis masing-masing
pasien dan identitas pasien.
 Memudahkan dalam penyimpanan dokumen rekam medis.
 Memudahkan dalam menemukan kembali dokumen rekam
medis.
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien (admission
numbering system) yang umumnya dipakai, yaitu :
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Dalam sistem ini, setiap pasien mendapat satu nomor baru
setiap berkunjung ke rumah sakit. Jika pasien bekunjung lima
kali, maka akan mendapatkan lima nomor yang berbeda. Semua
nomor yang telah diberikan dicatat pada Kartu Indeks Utama
Pasien. Berkas rekam medisnya disimpan di berbagai tempat
sesuai nomor yang telah diperoleh pasien.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
Dalam sistem ini, pasien akan diberikan satu nomor rekam
medis. Baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat. Satu pasien mempunyai satu nomor rekam medis yang
digunakan untuk kunjungan seterusnya, dan berkas rekam
40
medisnya disimpan di dalam satu berkas dengan nomor yang

sama.
3. Pemberian Nomor Cara Seri-Unit (Serial-Unit Numbering
System) Sistem ini merupakan sistem gabungan dari sistem seri
dan sistem unit. Dalam sistem ini, setiap pasien yang berkunjung
ke rumah sakit akan diberikan satu nomor baru, tetapi rekam
medis yang lalu digabungkan dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dengan nomor yang paling baru. Apabila dokumen
yang lama telah dipindahkan, maka tempat lama diberi petunjuk
keluar atau out guide.
c. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan dokumen rekam medis bertujuan untuk
mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali dokumen yang
disimpan dalam rak filing. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan
dokumen rekam medis, sistem penyimpanan dokumen rekam medis
dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Sistem Penyimpanan Secara Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen secara sentralisasi yaitu suatu
sistem penyimpanan dokumen dengan cara menyatukan
formulir- formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu
kesatuan (folder) baik pasien tersebut pasien rawat inap maupun
rawat jalan. Dengan sistem ini, terjadinya duplikasi dokumen
dapat dihindari dan biaya yang diperlukan lebih sedikit. Data-data
pasien juga dapat berkesinambungan karena menyatu dalam
satu folder, sehingga riwayat penyakitnya dapat terbaca secara
keseluruhan.
2. Sistem Penyimpanan Secara Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen secara desentralisasi yaitu
suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik
seorang pasien antara dokumen rawat jalan, rawat inap, dan
rawat darurat pada folder tersendiri dan atau tempat tersendiri.
Sistem penyimpanan ini dapat mengurangi beban kerja petugas
dan menjadikan pelayanan lebih efisien, sehingga pasien
mendapat pelayanan yang lebih cepat.
41
d. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak penyimpanan
tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang
lain. Ada tiga cara penjajaran dokumen, yaitu :
1. Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu
sistem penyimpanan dokumen dengan mensejajarkan folder
dokumen rekam medis bedasarkan urutan langsung nomor
rekam medisnya pada rak penyimpanan.
Contoh :
 46-50-23 47-51-50 50-50-50
 46-50-24 47-51-51 50-50-51
 46-50-25 47-51-52 50-50-52
2. Middle Digit Filing (MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau MDF
yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan
folder DRM bedasarkan urutan nomor rekam medis pada dua
angka kelompok tengah. Dalam sistem ini, dua angka yang
terletak di tengah sebagai angka pertama, dua angka yang
paling kiri menjadi angka yang kedua, dan dua angka yang
paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :
 58-78-96 58-78-99 59-78-02
 58-78-97 59-78-00 59-78-03
 58-78-98 59-78-01 59-78-04
3. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran terminal digit filing adalah sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM
bedasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok akhir. Dua angka yang terletak paling kanan
merupakan angka pertama, dua angka yang terletak di tengah
merupakan angka kedua, dan dua angka yang terletak paling
kiri merupakan angka ketiga. Contoh :
 50 93 26
Angka angka angka
42
Ketiga kedua pertama

(tertiary (secondary (primary
digits) digits) digits)
 95-05-26 98-05-26 01-06-26
 96-05-26 99-05-26 02-06-26
 97-05-26 00-06-26 03-06-26
e. Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
1. Sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis (bukan sistem yang
mengatur tata cara pemusnahan rekam medis).
Tujuan Retensi:
 Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
 Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat rekam medis baru.
 Tetap menjaga kulaitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis bila sewaktu-waktu dibutuhkan
 Menyelamatkan arsip yang bernilai
 Mengurangi arsip yang tidak bernilai
Cara Retensi Arsip:
 Membuat jadwal retensi arsip
 Mencari data rekam medis yang sudah melebihi asa aktif
5 tahun dari buku registrasi
 Merekap data rekam medis/nomor rekam medis tersebut
untuk mencari pada rak penyimpanan aktif
 Mengelompokkan berkas rekam medis berdasarkan
penggolongan penyakit/ tahun kunjungan
 Memindahkan arsip rekam medis in-aktif dari rak aktif ke
in-aktif
 Melaksanakan mikrofilmisasi berkas rekam medis in-aktif
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di
mikrofilmisasi dengan cara yang telah ditentukan
43
Berikut adalah keterangan masa aktif dan inaktif dikumen

rekam medis.
Aktif Inaktif
No Kelompok Rawat Rawat Rawat Rawat
Jalan Inap Jalan Inap
(Tahun) (Tahun) (Tahun) (Tahun)
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 5 2
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
Ketergantungan
6 Obat 15 15 2 2
7 Jantung 10 10 2 2
8 Paru 5 10 2 2
Tabel 3.1 Keterangan Masa Aktif dan Inaktif
Dokumen Rekam Medis
Sedangkan pemusnahan merupakan proses penghancuran
formulir-formulir yang terdapat dalam berkas RM yang sudah
tidak mengandung nilai guna. Retensi dan pemusnahan berkas
rekam medis sangat perlu untuk dilakukan, karena pertambahan
DRM yang tidak diimbangi dengan pertambahan luas ruang
penyimpanan dokumen.
3.2.7 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis

a. Pendaftaran
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang
mempunyai tugas pokok menerima pasien yang berobat di
rawat jalan dan mencatat pendaftaran pasien (registrasi).
Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM,
memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah
sakit yang bersangkutan.
Alur prosedur di TPPRJ dibagi menjadi dua yaitu pasien
baru dan pasien lama. Pasien lama juga dibedakan menjadi
dua yaitu pasien lama bawa KIB dan pasien lama tidak bawa
KIB. Pelayanan Kepada Pasien baru:
44
1) Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap

untuk dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan, KIB,
dan KIUP.
2) Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan
untuk dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.
3) Petugas menyimpan KIUP sesuai urutan abjad
(alphabet).
4) Petugas menanyakan keluhan utamanya guna
memudahkan dalam mengarahkan pasien ke poliklinik
yang sesuai.
5) Petugas menyakan apakah membawa surat rujukan atau
tidak.
Bila membawa maka :
 Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
 Baca isinya ditunjukkan kepada dokter siapa atau
diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju
ke poliklinik yang sesuai.
6) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang
tunggu poliklinik yang sesuai.
7) Petugas mengirimkan DRM ke potiklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
Pelayanan kepada pasien lama:
1) Petugas menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau
tidak.
2) Bila membawa KIB maka mencatat nama dan nomor
rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan DRM lama
kebagian filing.
3) Bila tidak membawa KIB, maka petugas menanyakan
nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP.
4) Petugas mencatat nama dan nomor rekam medis yang
ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan DRM ke
bagian filing.
5) Petugas mempersilahkan pasien baru untuk membayar di
loket pembayaran.
45
6) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan

dengan peraturan dan prosedur asuransi penangung
biaya pelayanan kesehatan.
Formulir-formulir yang digunakan di TPPRJ:
1) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), untuk mencatat dan
mengindeks identitas pasien.
2) KIB (Karu Identitas Berobat), untuk untuk mencatat
identitas pesien kemudian diserahkan kepada pasien.
3) Formulir rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan
dalam folder DRM baru untuk mencatat identitas lengkap
pasien baru yang mendaftar
4) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk
mencatat kegiatan pendaftaran pasien.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol nomor rekam
medis.
6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol formulir rekam
medis
7) Tracer, untuk mencatat permintaan DRM lama ke fungsi
filing (sebagai media komunikasi).
8) Buku ekspedisi untuk mencatat serah terima DRM
sebagai bukti serah terima.
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TTPRI)

TPPRI adalah tempat pendaftaran pasien rawat inap yang
mempunyai tugas pokok menerima pasien berdasarkan
admission note yang dibuat dokter bersama-sama pasien atau
keluarga pasien, menentukan kelas perawatan dan bangsal
yang dituju serta menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada,
menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan
kasus penyakitnya.
46
Alur Prosedur di TPPRI : alur prosedur di TPPRI dibagi

menjadi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tak langsung
(berasal dari URJ/ UGD).
Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/ UGD:
1) Petugas menerima DRM, KIB, KIUP, Admission Note dari
perawat UGD.
2) Petugas menambahkan formulir rawat inap yang diterima
dari perawat UGD.
3) Petugas menerangkan dan memberi informasi berdasarkan
bangsal tentang kelas perawatan dan tarif perawatan.
4) Bersama keluarga pasien, Petugas menegosiasikan untuk
menetapkan kelas perawatan.
5) Petugas membuatkan surat persetujuan rawat inap untuk
diisi oleh keluarga pasien.
6) Petugas memberi tahu bangsal rawat inap yang
bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.
7) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap
sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan
pelayanan klinis URI.
Formulir-formulir yang digunakan di TPPRI :
1) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien.
2) KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada TPPRJ.
3) Formulir – formulir rekam medis rawat inap untuk
melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima
dari rawat jalan atau rawat darurat guna pencatatan hasil
perawatan klinis di rawat inap.
4) Buku register pendaftaran pasien rawat inap.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
6) Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
7) Buku laporan kegiatan pasien rawat inap.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
adalah tempat pelayanan pendaftaran di rumah sakit yang
47
melayani pasien selama 24 jam setiap harinya. Pada

dasarnya, pasien yang datang merupakan pasien dalam
keadaan darurat (emergency), namun tidak jarang pasien
datang dalam keadaan tidak darurat, tetapi darurat waktunya
yaitu pasien yang datang pada waktu malam hari pada waktu
loket pendaftaran tidak dibuka (Shofari, 2002).
Alur Prosedur pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD):

1) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor
rekam medis setiap hari.
2) Menyiapkan map DRM gawat darurat lengkap setiap kali
ada pasien datang.
3) Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir
gawat darurat.
4) Bila dirujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP),
membuat surat permintaan pemeriksaan penunjang
sesuai bagian yang dikehendaki.
5) Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang atau
dilampirkan dalam map DRM rawat inap pasien.
6) Bila dirujuk ke pelayanan khusus, mencatat perintah
tersebut pada formulir perjalanan penyakit rawat inap.
7) Melampirkan semua formulir rekam medis hasil
pelayanan khusus tersebut pada map DRM rawat inap
pasien.
8) Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada
formulir konsultasi dan jawaban konsultasi dicatat pada
formulir yang sama.
Formulir yang digunakan di TPPGD:
1) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien
2) KIUP
3) Formulir lembar masuk darurat
4) Buku register pendaftaran gawat darurat
48
b. Assembling
Arti kata assembling adalah perakitan DRM dengan
menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Assembling
adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa,
apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan
pasien yang merupakan bukti tertulis tentang dokumen resmi
rumah sakit secara kronologis.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
337/ Menkes/ SK/ III/ 2007 tentang Standar Profesi Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan dalam kompetisi ke 3
“Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi
perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah
“mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan
benar berdasarkan ketentuan”.
Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di assembling:
1) Kartu kendali, fungsi kartu kendali yaitu:
 Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap,
pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam
medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode
operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
 Mengendalikan DRM tidak lengkap dikembalikan ke unit
rekam medis.
 Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak
keberadaan DRM yang sedang dilengkapi.
 Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks
dokter.
 Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu
membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
2) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM;
3) Buku catatan penggunaan nomor;
4) Buku catatan penggunaan formulir;
5) Lembar pemantauan kelengkapan DRM;
6) Analisa kuantitatif;
49
7) Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator),

gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm);
8) Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir),
alat komunikasi (telpon);
9) Perlengkapan lain untuk menjaga kebersihan seperti tempat
sampah.
c. Koding
Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis
seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait. Dalam pengisian diagnosis
harus lengkap dan jelas sesuai dengan ketentuan yang ada di ICD
X dan kode tindakan sesuai dengan ICD9-CM.
d. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks. Indeks merupakan
suatu petunjuk yang memberikan referensi kepada pengguna.
Indeks dapat dibuat dalam format manual (kertas) atau elektronik.
Di dalam indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Beberapa jenis indeks, yaitu:
1) Indeks Utama Pasien (IUP)
Indeks Utama Pasien adalah daftar permanen yang
mengandung nama semua pasien yang pernah terlayani dan
terfasilitasi pelayanan kesehatan. Berfungsi sebagai alat
pelacak data pasien dan sarana komunikasi antar bagian dalam
pelayanan kesehatan pasien.
50
IUP digunakan untuk mengidentifikasi semua pasien yang

pernah mendapat pelayanan dan merupakan catatan nomor
rekam medis mereka berkaitan dengan nama pasien sebagai
kuncinya. Informasi yang terdapat pada IUP tergantung pada
kebutuhan rumah sakit. IUP hanya dibuat disaat pasien
pertama kalinya terdaftar di sarana pelayanan kesehatan.
IUP Berisi data identitas sosial pasien dan bersifat
permanen. Untuk menjaga kerahasiaan dan informasi pribadi
pasien, maka diagnosis pasien tidak dicantumkan.
Hal yang harus ada dalam IUP:
 Nama Lengkap (nama keluarga & nama sendiri) garis
bawahi nama keluarga;
 Alamat lengkap;
 Nomor RM;
 Tempat & tanggal lahir (hari, bulan, tahun);
 Informasi identitas lain; nama ibu, nama bapak, pekerjaan,
agama, jenis kelamin, dll.
 Tanggal masuk & keluar rawat (untuk pasien rawat inap)
atau tanggal kunjungan (pasien rawat jalan).
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Merupakan satu kartu katalog yang berisi kode operasi
pasien yang berobat dirumah sakit. Kode diagnostik
menggunakan sistem klasifikasi ICD-10. Informasi yang ada
didalamnya:
 Nomor kode;
 Judul, bulan, tahun;
 Nomor pasien;
 Jenis kelamin;
 Umur;
 Dokter bedah;
 Dokter anestesi;
 Hari pre operasi;
 Post operasi;
51
 Status keluar (meninggal/ sembuh/ cacat).

3) Indeks dokter Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama
dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Indeks ini berfungsi sebagai referensi yang menghubungkan
antara kasus medis dengan dokter yang mengobati.
Kegunaan:
i. Untuk menilai pekerjaan dokter
ii. Bukti pengadilan
Hal yang harus ada dalam indeks dokter yaitu:

 Kode dokter;
 Nomor rekam medis;
 Diagnosis;
 Operasi;
 Rujukan/ keterangan untuk surat permintaan tindakan/
pengobatan;
 Tanggal pasien masuk rawat dan keluar;
 Gender;
 Usia pasien.
4) Indeks kematian
Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama pasien
yang meninggal di rumah sakit. Informasi yang ada di dalam
indeks kematian yaitu:
 Nomor rekam medis;
 Jenis kelamin;
 Umur;
 Kematian : kurang dari 48 jam/ lebih dari 48 jam; kurang
dari sejam post operasi;
 Dokter yang merawat;
 Penyebab kematian;
 Hari perawatan;
 Wilayah/ daerah.
e. Filling
52
Filing adalah suatu bagian di unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok menyimpan DRM dengan metode
tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.
Alur prosedur di tempat filing:
1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi
kode dan fungsi koding indeksing.
2) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi
kode dan fungsi koding indeksing.
3) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak
terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.
4) Menyediakan DRM yang dibutuhkan setelah menerima tracer.
5) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatanpenggunaan
DRM
6) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM
pada buku catatan penggunaan DRM.
7) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah
letak.
8) Melakukan retensi DRM.
9) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan.
10) Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan
kelengkapan isi DRM perbulan.
11) Menghitung tingkat kehilangan DRM.
Formulir-formulir yang digunakan di tempat filing:

1. Tracer yang dapat digunakan untuk:
a. Petunjuk keberadaan DRM yang diambil dari rak filing.
b. Penghitung tingkat penggunaan DRM.
2. Catatan pengguna DRM untuk bukti serah terima peminjaman
DRM dari filing dan sebagai alat kontrol penggunaan tracer.
3. Folder DRM kosong untuk mengganti folder DRM yang sudah
rusak.
53
f. Pendistribusian Dokumen Rekam Medis

Pendistribusian adalah proses pengiriman berkas rekam medis
ke poli klinik yang dituju untuk dilakukan pelayanan kesehatan.
Pendistribusian atau pengiriman berkas dilakukan setiap kali ada
permintaan dari Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) berdasarkan
keinginan pasien menuju poliklinik yang diinginkan.
Pendistribusian berkas rekam medis yang baik adalah
pendistribusian berkas rekam medis yang cepat, tepat dan efisien.
Jika waktu dalam pendistribusian lama, maka akan menghambat
pelayanan kesehatan yang akan diberikan dokter kepada pasien
karena dokter tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien tanpa adanya berkas rekam medis pasien tersebut.
BAB IV
HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN
4.1 PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
4.1.1 Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
dimulai sejak saat pasien melakukan registrasi. Pada proses ini, petugas
pasti menanyakan mengenai data sosial pasien, seperti nama, alamat
lengkap, tempat tanggal lahir, umur, penanggung jawab pembayaran, dll
berdasarkan kartu identitas pasien berupa KTP/SIM pasien yang
berkunjung ke Rumah Sakit Umum Islam Madinah. Identifikasi pasien
sangat diperlukan agar dalam pemberian perawatan kepada pasien
tidak keliru dengan pasien yang mungkin mempunyai kesamaan.
4.1.2 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

1. Sistem Penamaan
Penamaan nama pasien dalam dokumen rekam medis hanya
ditulis sesuai dengan nama pasien pada kartu identitas, tanpa
memperhatikan sistem penamaan pasien yang benar
2. Sistem Penomoran Rekam Medis
Penomoran rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon dilakukan dengan sistem penomoran secara
unit atau Unit Numbering System yaitu pemberian satu nomor
rekam medis pasien, baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat. Satu pasien mempunyai satu nomor rekam
medis yang digunakan untuk kunjungan seterusnya, dan berkas
rekam medisnya disimpan di dalam satu berkas dengan nomor
yang sama. Sehingga mengurangi resiko penggunaan nomor rekam
medis yang boros dan ganda.
54
55
3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon menggunakan sistem sentralisasi. Dimana
berkas pasien rawat jalan maupun rawat inap disimpan dalam satu
kesatuan sehingga memudahkan petugas dan dokter dalam
pemeriksaan dan tindakan medis apa yang akan dilaksanakan
selanjutnya karena isi dokumen yang berkesinambungan.
4. Sistem Penjajaran
Penjajaran dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon menggunakan sistem angka akhir atau
Terminal Digit Filling (TDF) sehingga memudahkan petugas dalam
mencari dan menjajarkan kembali dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan.
4.1.3 Proses Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

1. Pendaftaran
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Loket TPPRJ di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon tidak dipisahkan antara pasien umum dan BPJS.
Sistem pendaftaran pasien di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah dilakukan dengan 2 metode, yaitu pendaftaran online
melalui nomor WhatsApp Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon dan offline atau datang langsung ke rumah sakit.
Akan tetapi untuk pendaftaran IGD, pasien mendaftar
langsung di rumah sakit. Prosedur penerimaan pasien rawat
jalan adalah sebagai berikut:
i. Pasien baru
1) Pasien mengambil nomor antrian
2) Setelah nomor antrian dipanggil, pasien menuju loket
dan diwawancarai serta diminta kartu identitas pasien
3) Petugas memasukkan data pasien ke komputer dan
otomatis pasien akan mendapatkan nomor rekam
56
medis dan mengisi data pasien pada dokumen rekam

medis.
4) Pasien membayar biaya pengobatan di kasir. Untuk
pasien dengan pelayanan IGD pembayaran di kasir
dilakukan diakhir pelayanan.
5) Pasien dipersilahkan menunggu ke poliklinik yang
dituju.
ii. Pasien lama
dan diwawancarai.
3) Untuk pasien yang sebelumnya sudah daftar online,
akan diberi nomor antrian poli sesuai dengan yang
sudah terdaftar. Untuk pasien yang belum daftar
online, petugas memasukkan data kunjungan pasien
ke komputer.
4) Pasien membayar biaya pengobatan di kasir. Untuk
pasien dengan pelayanan IGD pembayaran di kasir
dilakukan diakhir pelayanan.
dituju.
iii. Pasien BPJS
Ketentuannya adalah pasien membawa kartu BPJS
dan rujukan dari puskesmas yang sebelumnya sudah
difotokopi dan menyerahkan rujukan yang asli ke petugas
pendaftaran.
dan diwawancarai serta menyerahkan kartu identitas
apabila pasien baru dan surat rujukan yang asli.
3) Petugas memasukkan data kunjungan pasien ke
komputer. Kemudian petugas pendaftaran akan
mencetak SEP( Surat Eligibilitas Peserta), kemudian
akan memberikan nomor antrian poli kepada pasien.
57

dituju.
5) Setelah pasien menerima pelayanan dari dokter,
pasien akan meminta surat kontrol kepada petugas
pendaftaran.
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
1) Keluarga pasien yang mengantar datang ke loket
pendaftaran dengan menyerahkan surat rujukan rawat
inap yang dibawa dari UGD.
2) Petugas menanyakan identitas pasien berdasarkan kartu
identitas pasien seperti KTP/SIM guna mencari nomor
rekam medis pasien untuk pasien lama. Untuk pasien
baru, petugas akan melakukan registrasi pasien baru.
Kemudian petugas akan mengisi identitas pasien pada
dokumen rawat inap, tetapi jika identitas belum diketahui
atau tanpa identitas maka pasien tersebut diberikan nama
Mrs. X/Mr. X.
3) Petugas menanyakan cara pembayaran kepada keluarga
pasien apakah menggunakan umum atau BPJS.
4) Petugas memasukkan data kunjungan pasien rawat inap
ke komputer
5) Petugas menanyakan kelas perawatan yang dikehendaki.
6) Petugas akan menjelaskan persetujuan umum kepada
keluarga pasien dan meminta tanda tangan keluarga
pasien.
7) Petugas mengantar dokumen rawat inap ke UGD
2. Assembling
Pada Rumah Sakit Umum Islam Madinah, pelaksanaan
assembling dilakukan di ruang filling untuk perakitan dokumen
rekam medis rawat jalan, rawat inap dan IGD. Untuk pengurutan
isi berkas rekam medis sendiri tidak dilakukan karena kurangnya
tenaga pekerja pada unit rekam medis.
58
3. Koding
Penulisan kode diagnosis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon dilakukan berdasarkan ICD-X, sedangkan
untuk pengkodean tindakan yang diberikan kepada pasien
dilakukan berdasarkan ICD 9-CM. Penulisan kode diagnosis pada
dokumen rekam medis dilakukan secara manual oleh petugas
rekam medis dan petugas case mix center dengan mencari kode
diagnosis yang tepat pada buku ICD-X dan kode tindakan pada
ICD 9-CM.
4. Indeksing
Proses indeksing di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon dilakukan pada akhir bulan. Tetapi pada kenyataannya
selama menjalani PKL di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon, kami tidak mendapatkan ilmu indeks secara secara
nyata. Proses pencarian data dilakukan secara manual tetapi
untuk penginputan dilakukan melalui komputer dan melakukan
semua jenis indeks, mulai dari indeks pasien, indeks penyakit atau
diagnosis, indeks tindakan, indeks dokter, indeks kematian.
a. Indeks pasien
Indeks pasien berisi nama semua pasien yang pernah berobat
di rumah sakit. Indeks pasien berisikan informasi:
 Nama
 Sex
 Umur
 Alamat
 Tanggal lahir
 Pekerjaan
 Tanggal masuk
 Tanggal keluar
 Hasil penunjang medis
 Dokter yang merawat
 Nomor rekam medis
59
b. Indeks penyakit
Indeks penyakit berisi tentang kasus-kasus penyakit yang
diderita pasien. Indeks penyakit berisikan informasi:
 Kode rumah sakit
 Bulan
 Kode ICD X
 Tanggal
 Kode ICD X 4 digit
 Seks
 Kelompok umur pasien
 Komplikasi
 Diagnosa kedua
 Tindakan
 Hasil: Sembuh kontrol, dirujuk, mati
 Asal pasien
c. Indeks tindakan
Indeks tindakan berisikan tentang tindakan medis tertentu yang
dilakukan dokter pada pasien. Indeks tindakan berisikan
informasi:
 Bulan
 Kode ICD-9
 Tindakan di (URJ,UGD,URI)
 Tanggal masuk
 Tanggal keluar
 Lama dirawat (pre operasi, post operasi)
 Kelas perawatan
 Jenis operasi (kecil, sedang, besar)
 Seks
60
 Komplikasi
 Diagnosa
 Kode ICD X
 Hasil (sembuh, mati)
 Asal pasien
 Keterangan
d. Indeks kematian
Indeks kematian berisi tentang sebab kematian penyakit
tertentu sebagai hasil pelayanan. Indeks kematian berisikan
informasi:
 Bulan
 Kode ICD X
 Mati di (URJ,UGD,URI)
 Tanggal jam masuk
 Tanggal jam keluar
 Kode ICD X digit 4
 Dokter (utama, kedua)
 Seks
 Komplikasi
 Operasi
 Mati (<48 jam, >48 jam)
 Asal pasien
 Keterangan
e. Indeks dokter
Indeks dokter berfungsi sebagai referensi yang
menghubungkan antara kasus medis dengan dokter yang
mengobati. Indeks dokter berisikan informasi:
 Kode dokter
 Titel
61
 Tahun
 Nomor urut
 Umur
 Jenis kelamin
 Tanggal masuk dan rawat keluar
 Lama hari rawat (LOS)
 Kode diagnose (utama dan sekunder)
 Kode tindakan
 Hasil (sembuh, APS atau pulang paksa, membaik,
meninggal)
 Keterangan
5. Filling
Di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon, proses
penyimpanan dokumen dilakukan dengan menjajarkan dokumen
berdasarkan angka terakhir atau Terminal Digit Filling (TDF).
Sedangkan sistem penyimpanannya menggunakan sistem
sentralisasi dimana ruang filling untuk dokumen pasien rawat jalan
dan rawat inap berada dalam ruang filling yang sama. Setelah
pengambilan dokumen, pada rak diberi tracer petunjuk
keberadaan DRM yang diambil dari rak filing. Untuk peminjaman
dokumen rekam medis hanya di tulis di buku ekspedisi ketika
proses peminjaman lebih dari 1 hari, jika peminjaman hanya 1 hari
maka tidak ditulis di buku ekspedisi.
4.2 Isi Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon
4.2.1 Isi Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1. RM.01 : Identifikasi pasien
2. RM.02 : Edukasi pasien rawat jalan
3. RM.05A : Asesmen awal IPD rawat jalan
4. RM.05B : Asesmen awal bedah rawat jalan
5. RM.05C : Asesmen awal anak rawat jalan
6. RM.05D : Asesmen awal obgyn rawat jalan
62
7. RM.05E : Asesmen awal mata rawat jalan

8. RM.05F : Asesmen awal paru rawat jalan
9. RM.05G : Asesmen awal orthopedi rawat jalan
10. RM.05H : Asesmen awal rehab medik rawat jalan
11. RM.05I : Asesmen awal umum rawat jalan
12. RM.05J : Asesmen awal jantung rawat jalan
13. RM.05K : Asesmen awal urologi rawat jalan
14. RM.06 : Asesmen keperawatan rawat jalan
15. RM.07 : Catatan dokter rawat jalan
16. RM.08 : Profil ringkasan medis rawat jalan (PRM RJ)
17. RM.10 : Penempelan hasil pemeriksaan penunjang
4.2.2 Isi Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1. RM.01 : Identifikasi pasien
2. RM.03 : General consent
3. RM.11a : Formulir triage dewasa
4. RM.12 : Asesmen awal dokter IGD
5. RM.13 : Asesmen keperawatan gawat darurat
6. RM.15 : Discharge palnning
7. RM:16 : Formulir rekonsiliasi obat
8. RM.17 : Skala risiko jatuh morie untuk dewasa (18-60 th)
9. RM.18 : Ringkasan masuk dan keluar
10. RM.19A : Asesmen IPD rawat inap
11. RM.19B : Asesmen medis awal bedah rawat inap
12. RM.19C : Asesmen medis awal anak rawat inap
13. RM.19D : Asesmen medis awal obgyn rawat inap
14. RM.19E : Asesmen medis awal mata rawat inap
15. RM.19F : Asesmen medis awal paru rawat inap
16. RM.19G : Asesmen medis awal orthopedi rawat inap
17. RM.19H : Asesmen medis awal rehab medik rawat inap
18. RM.19I : Asesmen medis awal umum rawat inap
19. RM.19J : Asesmen medis awal jantung rawat inap
20. RM.19K : Asesmen medis awal urologi rawat inap
21. RM.20 : Asesmen keperawatan rawat inap
22. RM.23 : Form observasi EWS
63
23. RM.24 : Catatan observasi

24. RM.26 : Formulir edukasi pasien dan keluarga
25. RM.28 : Lembar penempalan hasil laborat
26. RM.29 : Lembar penempalan hasil radiologi
27. RM.30 : Lembar penempalan hasil lain-lain
28. RM.31 : Catatan perkembangan pasien terintegrasi
29. RM.32 : Dokumen pengkajian keperawatan
30. RM.34 : Ringkasan pulang
31. RM.35 : Transfer antar ruang
32. RM.48 : Pengantar rawat inap
33. RM.59 : Laporan kematian IGD
34. RM.60 : Surat keterangan pemeriksaan jenazah
35. RM.61 : Surat perintah jenazah
36. RMADM.02: Lembar penempelan resep
4.2.3 Isi Dokumen Rekam Medis Bayi

1. RMP.01 : KIE bayi
2. RMP.02 : Identitas bayi
3. RMP.03 : Lembar penempelan pemeriksaan penunjang
4. RMP.04 : Status neonates
5. RMP.05 : Persetujuan tindakan bidan
6. RMP.06 : Penolakan tindakan bidan
7. RMP.07 : Catatan perkembangan pasien terintegrasi
8. RMP.08 : Discharge planning
9. RMP.09 : Resume medis
4.2.4 Isi Dokumen Rekam Medis IGD

1. RM.11A : Triase dewasa
2. RM.11B : Triase anak
3. RM.12 : Asesmen awal dokter IGD
4. RM.13 : Asesmen keperawatan gawat darurat
5. RM.15 : Discharge planning
6. RM.16 : Rekonsiliasi obat
7. RM.17G : Resiko jatuh untuk geriatri
8. RM.17A : Resiko jatuh untuk anak
64
9. RM.17D : Resiko jatuh untuk dewasa

10. RM.35 : Transfer antar ruang
11. RM.83 : Checklist pencegahan pasien jatuh
12. RM.84 : Checklist pencegahan pasien jatuh
4.2.5 Isi Dokumen Rekam Medis Obgyn

1. RM.39 : Asesmen obstrik dan ginekologi gawat darurat
2. RM.40 : Asesmen awal obstrik dan ginekologi rawat inap
3. RM.41 : Observasi fase laten
4. RM.42 : Observasi drip oksitosin
5. RM.43 : Patograf
6. RM.44 : Catatan persalinan
7. RM.45 : Asuhan kebidanan
8. RM.46 : Checklist pulang kebidanan
9. RM.47 : Rujukan maternal
BAB V
ANALISIS DAN PEMBAHASAN
5.1 ANALISIS ANTARA TEORI DENGAN YANG ADA DI LAHAN

DALAM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
5.1.1 Sistem Penamaan
Penamaan nama pasien dalam dokumen rekam medis hanya
ditulis sesuai dengan nama pasien pada kartu identitas, tanpa
memperhatikan sistem penamaan pasien yang benar.
Analisis: Sistem penamaan pasien di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon belum sesuai dengan sistem
penamaan yang ada pada pedoman penyelenggaraan
rekam medis. Tetapi untuk penulisan nama dengan dua
kata atau lebih dan penulisan nama bayi sudah benar,
hanya saja untuk penulisan nama dengan satu kata belum
sesuai.
Seharusnya untuk penulisan nama pasien jika
menggunakan penulisan dengan nama langsung, jika
nama hanya satu kata maka ditambahkan dengan nama
suami bila sudah kawin atau nama ayah bila belum kawin.
Selain itu, sistem penamaan pasien diakhir kata bisa
menggunakan Ny. atau Nn. untuk perempuan, Tn. untuk
laki-laki, dan An. untuk anak-anak.
5.1.2 Sistem Penomoran Rekam Medis

Penomoran rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon dilakukan dengan sistem penomoran secara unit atau Unit
Numbering System yaitu pemberian satu nomor rekam medis pasien,
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. Satu
pasien mempunyai satu nomor rekam medis yang digunakan untuk
kunjungan seterusnya, dan berkas rekam medisnya disimpan di dalam
65
66
satu berkas dengan nomor yang sama. Sehingga mengurangi resiko

penggunaan nomor rekam medis yang boros dan ganda.
Analisis: Sistem penomoran rekam medis di Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon sudah sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan rekam medis. Dimana di Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon menggunakan sistem
penomoran unit, yaitu setiap pasien yang berkunjung
hanya diberikan satu nomor rekam medis baik untuk
pasien rawat jalan/gawat darurat maupun rawat inap.
Pada saat pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit
diberikan satu nomor rekam medis yang akan digunakan
selamanya untuk kunjungan berikutnya. Oleh karena itu,
setiap pasien yang berkunjung berulang di Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon untuk mendapatkan
pelayanan maka Dokumen Rekam Medisnya harus
diambil pada rak penyimpanan di ruang filling untuk
digunakan saat pengobatan atau pelayanan.
5.1.3 Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon menggunakan sistem sentralisasi. Dimana berkas pasien
rawat jalan maupun rawat inap disimpan dalam satu kesatuan sehingga
memudahkan petugas dan dokter dalam pemeriksaan dan tindakan
medis apa yang akan dilaksanakan selanjutnya karena isi dokumen
yang berkesinambungan.
Analisis: Sistem penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Umum
sentralisasi. Dengan sistem ini, maka dapat mengurangi
biaya untuk penggunaan peralatan dan ruangan.
5.1.4 Sistem Penjajaran

Penjajaran dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon menggunakan sistem angka akhir atau Terminal
67
Digit Filling (TDF) sehingga memudahkan petugas dalam mencari dan

menjajarkan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan.
Analisis: Sistem penjajaran rekam medis di Rumah Sakit Umum
angka akhir. Penyimpanan dokumen dengan sistem ini
dapat mengurangi kekeliruan dalam penyimpanan, karena
petugas fokus terhadap dua angka akhir, sehinga
pelayanan kepada pasien dapat dilakukan lebih cepat.
5.1.5 Pendaftaran pasien

Pendaftaran pasien di Rumah Sakit Islam Madinah Kasembon
dilakukan secara elektronik dengan SIMRS (Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit) sehingga memudahkan petugas dalam
menginput data pasien.
Analisis: Alur pendaftaran pasien baik untuk pasien rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat sudah sesuai dengan
prosedur penyelenggaraan rekam medis.
5.1.6 Assembling
Pada Rumah Sakit Umum Islam Madinah, pelaksanaan assembling
dilakukan di ruang filling untuk perakitan dokumen rekam medis rawat
jalan, rawat inap dan IGD. Untuk pengurutan isi berkas rekam medis
sendiri tidak dilakukan karena kurangnya tenaga pekerja pada unit
rekam medis.
Analisis: Pelaksanaan assembling di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon tidak sesuai sesuai dengan prosedur
penyelenggaraan rekam medis. Seharusnya selain
perakitan dokumen rekam medis juga harus dilakukan
pengurutan dokumen rekam medis sesuai dengan
aturannya.
68
5.1.7 Koding
Penulisan kode diagnosis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon dilakukan berdasarkan ICD-X, sedangkan untuk pengkodean
tindakan yang diberikan kepada pasien dilakukan berdasarkan ICD 9-
CM. Penulisan kode diagnosis pada dokumen rekam medis dilakukan
secara manual oleh petugas rekam medis dan petugas case mix center
dengan mencari kode diagnosis yang tepat pada buku ICD-X dan kode
tindakan pada ICD 9-CM.
Analisis: Proses koding di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon sudah sesuai dengan prosedur
penyelenggaraan rekam medis. Dimana pencarian koding
dilakukan berdasarkan pada buku ICD-X dan ICD-9-CM
serta pada aplikasi ICD.
Di bawah ini beberapa kode penyakit yang ditemui di Rumah Sakit

Umum Islam Madinah Kasembon.
Sistem Muskuloskeletal
Kode
Kode
No. Rekam Diagnosis
No Diagnosis Diagnosis
Medis oleh
oleh RS
mahasiswa
1 045775 M41.2 M41.2 Scoliosis idiopatic
2 021556 M53.1 M53.1 CRS (Cervicobrachial
Syndrome)
Sistem Respirasi
1 072463 A15.0 A15.0 Tuberkulosis paru
2 073971 J18.9 J18.9 Pneumonia
Sistem Cardiovaskuler
1 070186 I20.0 I20.0 UAP (Unstable Angina Pectoris)
2 074016 I50.0 I50.0 CHF (Congestive heart failure)
Sistem Pencernaan
1 068716 K25.9 K25.9 Gastric ulcer
2 073955 K21.9 K21.9 GERD (Gastro-oesophageal
reflux disease) without
69
oesophagitis
Sistem Endokrin
1 022058 E11.5 E11.5 Diabetes Melitus type II with
gangrene
2 072476 E11.0 E11.0 Diabetes Melitus type II with
hyperosmolarity
Tabel 6.1 Daftar Diagnosis dan Koding
5.1.8 Indeksing
Proses indeksing di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
dilakukan pada akhir bulan. Dan pelaporan indeksing dilakukan paling
lambat setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya. Tetapi pada
kenyataannya selama menjalani PKL di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon, kami tidak mendapatkan ilmu indeks secara secara
nyata.
Analisis: Pada Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon, kami
tidak mendapatkan ilmu mengenai indeksing. Tetapi,
menurut informasi dari pihak unit rekam medis indeksing
sudah dilakukan sesuai prosedur.
5.1.9 Filling
Di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon, proses
penyimpanan dokumen dilakukan dengan menjajarkan dokumen
berdasarkan angka terakhir atau Terminal Digit Filling (TDF). Sedangkan
sistem penyimpanannya menggunakan sistem sentralisasi dimana ruang
filling untuk dokumen pasien rawat jalan dan rawat inap berada dalam
ruang filling yang sama. Setelah pengambilan dokumen, pada rak diberi
tracer sebagai petunjuk keberadaan DRM yang diambil dari rak filling.
Untuk peminjaman dokumen rekam medis hanya ditulis di buku ekspedisi
ketika proses peminjaman lebih dari 1 hari, jika peminjaman hanya 1 hari
maka tidak ditulis di buku ekspedisi.
Analisis: Proses filling di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon sudah sesuai dengan prosedur
penyelenggaraan rekam medis. Dimana proses
70
penyimpanan dokumen dengan menjajarkan dokumen

berdasarkan angka akhir dan sistem penyimpanan
menggunakan sistem sentralisasi. Akan tetapi untuk
proses peminjaman dan pengembalian dokumen rekam
medis masih belum sesuai dengan prosedur dan ketentuan
pengambilan kembali rekam medis, karena seharusnya
untuk berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang
filling tanpa bukti peminjaman meskipun itu hanya
berlangsung 1 hari bahkan kurang dari 1 hari.
5.2 PERMASALAHAN YANG ADA PADA PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DAN INFORMASI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON
Dari hasil pengamatan selama pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan
di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon, maka diperoleh berbagai
permasalahan diantaranya sebagai berikut:
a. Kebutuhan Tenaga Kerja Pada Unit Rekam Medis
Petugas di ruang filling sedikit kewalahan saat mencari dokumen
rekam medis pasien. Belum lagi ketika sedang proses pencarian
dokumen, petugas pendaftaran sering menghubungi petugas filling
untuk menanyakan dokumen rekam medis pasien.
b. Filling
1. Saat pencarian dokumen rekam medis sedikit kesulitan
dikarenakan nomor rekam medis pasien tidak ditulis pada map
atau sampul rekam medis bagian samping, tetapi hanya ditulis di
bagian depan saja. Sehingga memperlambat pencarian dokumen
rekam medis karena harus menyisir satu per satu.
2. Dokumen rekam medis tidak ada di rak ketika akan diambil untuk
didistribusikan ke tempat pendaftaran pasien sehingga dapat
memperlambat pelayanan pasien ke poli tujuan.
3. Keluar masuknya berkas rekam medis kurang terkendali, sehingga
terjadi hilangnya dokumen rekam medis tanpa diketahui
penyebabnya.
71
5.3 SOLUSI YANG DAPAT DILAKUKAN UNTUK MENGHADAPI

PERMASALAHAN YANG ADA DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON
a. Kebutuhan Tenaga Kerja Pada Unit Rekam Medis
Seharusnya di bagian filling harus memiliki 3 tenaga kerja yang
mempunyai tugas masing-masing. Untuk pengambilan dokumen
rekam medis 1 orang, pengembalian dokumen rekam medis 1 orang
dan perakitan dokumen rekam medis 1 orang.
b. Filling
1. Sebaiknya pada map atau sampul dokumen rekam medis pasien
ditulis juga pada bagian samping map, sehingga dapat
mempercepat proses pencarian dokumen rekam medis.
2. Dokumen rekam medis tidak ada di rak disebabkan karena
petugas filling salah mengembalikan ke rak nomor lain.
Menurut kami, solusi untuk permasalahan tersebut, yaitu:
Memberi stiker warna pada 2 angka terakhir nomor rekam medis
untuk meminimalisir terjadinya salah letak saat pengembalian
dokumen rekam medis ke rak penyimpanan serta memudahkan
dalam proses pencarian dokumen rekam medis.
3. Petugas poli segera mengembalikan dokumen rekam medis
pasien yang batal mendapatkan pelayanan ke unit rekam medis.
4. Jika ada berkas rekam medis yang tidak ada maka harus dicari
sesegera mungkin maksimal 1 × 24 jam, jika masih ada di poli
maka harus jelas tujuannya sebagai apa dan meminta agar segera
melengkapi berkas rekam medis. Cara ini memudahkan petugas
rekam medis dalam menyiapkan berkas yang akan didistribusikan
ke poli-poli mengingat terbatasnya petugas filling di Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon.
5. Mencatat setiap peminjaman dan pengembalian dokumen rekam
medis pada buku ekspedisi.
BAB VI
PENUTUP
6.1 KESIMPULAN
Setelah melakukan praktik kerja lapangan di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon, penulis menyimpulkan bahwa:
1. Rumah Sakit Umum Islam Kasembon terletak pada Kecamatan
Kasembon yang merupakan daerah kecamatan yang berada di ujung
barat Kabupaten Malang, jauh dari pusat Ibukota Malang ± 80 Km.
2. Sistem penyelenggaraan rekam medis salah satu dilakukan dengan
sistem komputerisasi.
3. Identifikasi pasien dilakukan saat pasien registrasi.
4. Penomoran rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon dilakukan dengan sistem penomoran secara unit atau Unit
Numbering System.
5. Penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon menggunakan sistem sentralisasi.
6. Penjajaran dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon menggunakan sistem angka akhir atau Terminal
Digit Filling (TDF).
7. Pelaksanaan assembling Rumah Sakit Umum Islam Madinah
dilakukan di ruang filling dengan melakukan perakitan dokumen rekam
medis rawat jalan, rawat inap dan IGD tetapi tidak melakukan
pengurutan isi berkas rekam medis sendiri tidak dilakukan karena
kurangnya tenaga pekerja pada unit rekam medis.
8. Pengkodean diagnosis di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon dilakukan sesuai dengan ICD-X dan koding untuk tindakan
dilakukan sesuai dengan ICD-9.
9. Proses indeksing di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
dilakukan pada akhir bulan. Dan pelaporan indeksing dilakukan paling
lambat setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya.
72
73
10. Untuk mengkonfirmasi diagnosa dan tindakan dilakukan komunikasi

dengan dokter yang diberikan kewenangan.
6.2 SARAN
Dari hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL) yang telah dilakukan di unit
rekam medis, penulis bisa memberikan beberapa saran sebagai berikut:
1. Petugas pendaftaran hendaknya selalu menerapkan 5 S ( Senyum,
Salam, Sapa, Sopan, Santun) terhadap pasien
2. Memperluas ruang filling serta disarankan menggunakan rak rol o’pack
agar dokumen rekam medis tidak tercecer di lantai dan juga kerapian
serta keamanan dokumen rekam medis pasien dapat terjaga.
3. Penambahan tenaga kerja di unit rekam medis agar semua jenis
pelaksanaan kegiatan dalam rekam medis sesuai pedoman dapat
terlaksana.
4. Seharusnya selain perakitan dokumen rekam medis juga harus
dilakukan pengurutan dokumen rekam medis sesuai dengan
aturannya.
DAFTAR PUSTAKA
Cansera, yurine. 2014. “Sistem Pemusnahan Rekam Medis”. Dari

http://ciptanugraha12.weblog.esaunggul.ac.id/2014/04/04/sistempemusnaha
n-rekam-medis/. Diakses pada tanggal 19 Juli 2021
Garismasuk. 2015. “Rekam Medis, Pengertian, Tujuan, Fungsi dan Manfaatnya”.

Dari https://sainsmini.blogspot.com/2015/08/rekam-medis-pengertian-tujuan-
fungsi.html. Diakses pada tanggal 17 Juli 2021
Hatta, Gemala R. 1985. ”Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan”. Jakarta: UI
Hidayah, aep nurul. 2015. “INDEKSING REKAM MEDIS”. Dari

https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2015/03/02/indeksing-rekam medis
aep-nurul-hidayah-rkm126201_rekam-medis-informasi-kesehatanpoliteknik-
tedc-bandung/. Diakses pada tanggal 20 Juli 2021
Hidayah, aep nurul. 2017. “Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filling System)
by Aep Nurul Hidayah” .Dari
https://aepnurulhidayat.wordpress.co/2017/09/
14/sistem-penyimpanan-rekam-medis-filling-system-by-aep-nurul-hidayah/
amp/. Diakses pada tanggal 16 Juli 2021
Mery, guru. 2020. “Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis" Dari

https://majalahpendidikan.com/sistem-penjajaran-berkas-rekam-medis/.
Diakses pada tanggal 16 Juli 2021
Permenkes RI No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008. Rekam Medis, Jakarta: Dekes
RI
RS Pratama Kriopanting. 2021. “Definisi, tugas dan fungsi RS Pratama

Kripanting”. Dari https://rspkriopanting.bangkaselatan kab.go.id/profile /detail
/179-definisi-tugas-dan-fungsi. Diakses pada tanggal 17 Juli 2021
74
75

Laporan PKL Rsui Madinah Kasembon-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PKL Rsui Madinah Kasembon-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

Diajukan untuk memenuhi kewajiban sebagai lulusan Diploma III Rekam

1. Karmelita Ardantik (22032416)

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS & INFORMASI

SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Malang, 31 Juli 2021

Judul : Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I di Rumah

Suhartinah, SE, MM (Puji Yunalika, A.Md.RMIK)

Judul : Laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Tahap I di

Telah disetujui pada tanggal 31 bulan Juli tahun 2021

Malang, 31 Juli 2021

Suhartinah, SE, MM (Puji Yunalika, A.Md.RMIK)

Judul : Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I

KONSULTASI TANGGAL TANDA TANGAN

Keterangan : Selesai bimbingan pada tanggal 31 Juli 2021

Malang, 31 Juli 2021

Suhartinah, SE, MM (Puji Yunalika, A.Md.RMIK)

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah

Penulis menyadari bahwa penyusunan Laporan Praktik Kerja Lapangan

1. Prof. Dr. Taher Alhabsyi, selaku Ketua Yayasan Majapahit

Malang, 13 Juli 2021

BAB II DESKRIPSI HASIL PKL

2.1 GAMBARAN UMUM LAHAN PKL.....................................................................4

BAB III LANDASAN TEORI

BAB IV HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

BAB V ANALISIS DAN PEMBAHASAN

Tabel Judul Hal

Lampiran 1 Judul Hal

1.1 LATAR BELAKANG

kegiatan yang ada selalu berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP)

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.3 TUJUAN DAN MANFAAT

1.3.2.2 MANFAAT BAGI RUMAH SAKIT

2.1 GAMBARAN UMUM LAHAN PKL

Berikut di bawah ini merupakan urutan singkat mulai berdirinya

2.1.2 PROFIL RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

2.1.3 PROFIL BIROKRASI

JABATAN NAMA PETUGAS

2.1.4 INSTALASI UNIT

INSTALASI UNIT NAMA PETUGAS

Ins. Farmasi Susilowati S.Farm.Apt

2.1.5 VISI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

2.1.6 MISI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

2.1.7 MOTTO RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

2.1.8 NILAI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

2.1.9 JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

a. Pelayanan Medik Dasar

2.1.10 FASILITAS DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Gizi : Maranticha P. R,Amd.Gz

2.1.11 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

Gambar 2.1 Struktur Organisasi

2.1.12 KETERANGAN GAMBAR

pengawasan terhadap penerapan standar profesi / standart

4) Melaksnakan pembinaan hukum, organisasi/kelembagaan dan

SUB BAGIAN ADMINISTRASI

Sub bagian administrasi mempunyai tugas

1) Melaksanakan pengelolaan administrasi yang meliputi mutasi,

SUB BAGIAN KEUANGAN

Sub bagian keuangan mempunyai tugas :

1) Melaksanakan administrasi keuangan dalam hal menyusun

f. Pembuatan laporan secara berkala kepada direktur rumah