PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) TAHAP I

RS DELTA SURYA SIDOARJO

Diajukan untuk memenuhi kewajiban sebagai lulusan Diploma III

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Pada Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang

Nama Kelompok
1. Abdillah Akbar F. Z. (21932240)
2. Azrial Wildan Z. M. (21932253)
3. Firsty Maylinda (21932186)
4. Ikha Fitria N. (21932191)
5. Irawani Rajab (21932192)

PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS & INFORMASI

KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALANG
2021
 PERNYATAAN ORISINALITAS
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdillah Akbar Febrian Zarkasy
Tempat / tanggal lahir : Malang, 28 Februari 2001
NRP : 21932240
Alamat : Jl. Kemantren 1 Simp. Brawijaya B12

Menyatakan dan bersumpah bahwa Laporan PKL ini adalah hasil karya
sendiri dan belum pernah dikumpulkan oleh orang lain untuk memperoleh gelar
dari berbagai jenjang pendidikan di perguruan tinggi manapun.
Jika dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran atas
pernyataan dan sumpah ini, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dari
almamater.

Malang,

TTD Mahasiswa

Nama : Abdillah Akbar Febrian Zarkasy

NRP : 21932240S

ii
 PERSETUJUAN LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Judul : Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I di .Rumah

Sakit Delta Surya Sidoarjo

Nama : Abdillah Akbar Febrian. Zarkasy

NRP : 21932240

Jenjang Pendidikan : Diploma III

Program Studi : Rekam Medis

Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Iilmu Administrasi

Tanggal Selesai : 1 Agustus 2021

Keterangan :

Malang, 2021
Ketua Prodi D3 RMIK, Pembimbing Praktik

Suhartina. SE.,MM Evi Sofya Dewi, S.KM

NIDN.0718075701 NIP. 1305220915

iii
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul : Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I Di Rumah Sakit

Delta Surya Sidoarjo
Kelompok Peserta : 1. Abdillah Akbar F. Z. (21932240)
2. Azrial Wildan Z. M. (21932253)
3. Firsty Maylinda (21932186)
4. Ikha Fitria N. (21932191)
5. Irawani Rajab (21932192)

Telah disetujui pada tanggal …..…..-…..…..-…..…….

Malang, 2021
Ketua Prodi D3 RMIK, Pembimbing Praktik

Suhartina. SE.,MM Evi Sofya Dewi, S.KM

NIDN.0718075701 NIP. 1305220915

iv
 BERITA ACARA BIMBINGAN LAPORAN PRAKTIK KERJA
LAPANGAN

Judul : Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I di.Rumah

Sakit Delta Surya Sidoarjo
Nama : Abdillah Akbar Febrian. Zarkasy
NRP : 21932240
Jenjang Pendidikan : Diploma III
Program Studi : Rekam Medis
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Iilmu Administrasi

KONSULTASI TANGGAL TANDA TANGAN

Pengajuan Judul
Pengajuan BAB I, II & III
Revisi BAB I, II & III
Revisi BAB I, II & III
ACC BAB I, II & III

Keterangan: Selesai bimbingan pada tanggal

Malang, 2021
Ketua Prodi D3 RMIK, Pembimbing Praktik

Suhartina. SE.,MM Evi Sofya Dewi, S.KM

NIDN.0718075701 NIP. 1305220915

v
 Halaman Motto
“Bekerjalah 2 atau 3 kali lebih banyak dari orang lain, karena usaha tidak pernah
membohongi hasil."

(Chairul Tanjung)

“Successful people don't fear failure but understand that it's necessary to learn
and grow from."

(Robert Kiyosaki)

vi
Halaman Persembahan

Kami Persembahkan Karya Ini

Kepada Orang Tua Kami Tercinta

Kepada Teman Teman DIII Rekam Medis

Serta Semua Pembaca

Sebagai Percontohan yang Baik

vii
 Ucapan Terima Kasih

Penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :

Prof. Dr. Taher Alhabsyi, selaku Ketua Yayasan STIA Malang, Ibu DR. Tri Murni,
MSi selaku ketua STIA Malang, Ibu Suhartinah SE, MM selaku Kaprodi D3 RMIK,
Ibu Evi Sofya Dewi, S.KM, selaku pembimbing utama.
Rekan – rekan Angkatan 2019 yang telah banyak memberikan bantuan dalam
penulisan dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Terima kasih penulis persembahkan kepada kedua orangtua yang telah
memberikan dorongan serta doa dalam penulisan ini.

Malang, 2021

Abdillah Akbar Febrian Zarkasy

viii
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap rasa puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
Praktik Kerja Lapangan (PKL) Tahap I yang dilaksanakan di Rumah Sakit Delta
Surya Sidoarjopada tanggal 16 Maret – 10 April 2021, serta punyusunan laporan
ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Sumber Laporan PKL ini kami peroleh
dari hasil pengamatan dan pengumpulan data saat kegiatan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) di Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan ini tidak
sedikit kesulitan dan hambatan yang kami alami. Kami juga memohon maaf
apabila ada kekurangan dalam penyusunan Laporan PKL, serta kami
mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak untuk penyempurnaan laporan
ini. Kami mengucapkan terima kasih kepada orang-orang yang telah memberikan
dukungan dan dorongan kepada kami dalam melaksanakan PKL dan
penyelesaian laporan ini yaitu :
1. Bapak Prof. DR. H. Taher Alhabsyi selaku Ketua Yayasan Sekolah
Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang.
2. Dr. Ir. Ali Hanafiah, MM selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
(STIA) Malang
3. Ibu Suhartina Ch,S.E. selaku Ketua Prodi DIII RMIK Sekolah Tinggi
Ilmu Administrasi (STIA) Malang yang telah memberikan bimbingan
dalam melaksanakan PKL.
4. Dr. Maya Syahria Saleh, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit Delta
Surya Sidoarjo yang telah menerima kami untuk melaksanakan Praktek
Kerja Lapangan.
5. Ibu Evi Sofya Dewi, S.KM. selaku Kepala Unit Ruangan Rekam Medis
Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo yang telah membimbing kami dalam
Praktek Kerja Lapangan
6. Staf dan karyawan Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo yang telah
mendukung dan melancarkan kegiatan kami selama kegiatan PKL
berlangsung

ix
 7. Orang tua kami tercinta yang telah memberikan doa terbaik dan kasih
sayang sehingga kami dapat menyelesaikan Praktik Kerja Lapangan
(PKL) dengan baik.
Akhirnya Laporan hasil Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini terselesaikan
dan kami berharap dapat berguna bagi semua pihak yang membacanya.

Malang, 2021

Penyusun

x
 DAFTAR ISI

PERNYATAAN ORISINALITAS LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN.........ii

LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................iii
KATA PENGANTAR............................................................................................iv
DAFTAR ISI......................................................................................................... vi
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................ix
DAFTAR TABEL...................................................................................................x
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................1
1.1. Latar Belakang.......................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah..................................................................................2
1.3. Tujuan dan Manfaat................................................................................2
1.3.1. Tujuan Praktek Kerja Lapangan......................................................2
1.3.2. Manfaat Praktek Kerja Lapangan....................................................3
1.4. Lokasi dan Jangka Waktu PKL...............................................................4
1.4.1. Lokasi PKL......................................................................................4
1.4.2. Jangka Waktu PKL..........................................................................4
BAB II GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK....................................................6
2.1. Gambaran umum Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo.............................6
2.1.1 Sejarah singkat Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo.........................6
2.1.2 Struktur organisasi Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo....................7
2.1.3 Visi, Misi, dan Moto Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo...................8
2.2. Gambaran Umum Rekam Medis............................................................8
2.1.4 Struktur organisasi rekam Medis.....................................................8
2.1.5 Kebijakan dan SPO Unit Rekam Medis...........................................9
2.1.6 Fasilitas Unit Rekam Medis Sakit Delta Surya.................................9
BAB III LANDASAN TEORI................................................................................13
3.1 Rumah Sakit.........................................................................................13
3.2 Rekam Medis........................................................................................14
BAB IV HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN..................................................20
4.1 Deskrpisi Hasil PKL di Rumah Sakit Delta Surya..................................20
4.1.1 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis..................................20
4.1.2 Sistem Penamaan.........................................................................20

xi
 4.1.3 Sistem Penomoran........................................................................21
4.1.4 Sistem Penjajaran.........................................................................21
4.1.5 Sistem Penyimpanan.....................................................................22
4.1.6 Alur Berkas Rekam Medis.............................................................23
4.1.7 Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit Delta Surya.........................37
BAB V ANALISIS DAN PEMBAHASAN..............................................................47
5.1 Permasalahan yang Dihadapi di Lahan Praktek...................................47
5.1.1 Permasalahan di Ruang Rekam Medis Rawat Jalan.....................47
5.1.2 Permasalahan di Ruang Rekam Medis Rawat Inap......................47
5.2 Analisis dan Pemecahan Masalahan Berdasarkan Teori......................48
5.2.1 Analisis dan Pemecahan Masalah di Ruang Rekam Medis Rawat
Jalan............................................................................................................48
5.2.2 Analisis dan Pemecahan Masalah di Ruang Rekam Medis Rawat
Inap..............................................................................................................50
BAB VI PENUTUP..............................................................................................54
6.1 Kesimpulan...........................................................................................54
6.2 Saran....................................................................................................55
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................56

xii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar2.1 Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo.................................................6

xiii
 DAFTAR TABEL

Table 2.1 Informasi Pelayanan Rumah Sakit Delta Surya............................12

Table 2.2 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Muskulokeletal......................31
Table 2.3 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Respirasi...............................31
Table 2.4 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Cardiovaskular......................32
Tabel 2.5 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Pencernaan..........................32
Table 2.6 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Perkemihan..........................33
Table 2.7 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Endokrine.............................33
Table 2.8 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Panca Indra..........................34
Table 2.9 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Integumentum.......................34
Table 2.10 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem Reproduksi...........................35
Table 2.11 Contoh Diagnosis Penyakit Kelainan Kongenital,............................
Malformasi, Deformitas, Abnormalitas, dan Kromosom..................................35-36
Table 2.12 Contoh perhitungan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR.............40
Table 2.13 Contoh perhitungan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR.............41
Table 2.14 Contoh perhitungan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR.............42

xiv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dalam rangka menunjang aspek keahlian dan profesional mahasiswa
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Malang telah menyediakan sarana dan prasarana penunjang pendidikan
dengan cukup lengkap, namun sarana dan prasarana tersebut hanya
menunjang aspek kemampuan mahasiswa secara teori saja. Dalam dunia
kerja nantinya dibutuhkan keterpaduan anatara pengetahuan akan teori yang
telah di dapatkan dari bangku perkuliahan dan pelatihan praktik kerja
lapangan guna memberikan gambaran tentang dunia kerja yang sebenarnya.
Praktek Kerja Lapangan merupakan suatu bentuk kegiatan yang
bertempat di lingkungan kerja secara langsung. Praktek Kerja Lapangan ini
merupakan implementasi secara sistematis dan sinkron antara program
pendidikan di perguruan tinggi dengan program penguasaan keahlian yang
diperoleh melalui kegiatan kerja secara langsung di dunia kerja untuk
mencapai tingkat keahlian tertentu. Adapun tujuan diadakan pelaksanaan
Praktek Kerja Lapangan, yaitu untuk memperkenalkan mahasiswa pada
dunia kerja, menumbuhkan dan meningkatkan sikap profesional yang
diperlukan mahasiswa untuk memasuki dunia kerja, meluaskan wawasan dan
pandangan mahasiswa terhadap jenis-jenis pekerjaan pada tempat dimana
mahasiswa melaksanakan PKL, serta sebagai persiapan mahasiswa dalam
menghadapi atau memasuki dunia kerja yang sesungguhnya.
Pelaksanaan PKL dilakukan di Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo yang
merupakan salah satu rumah sakit di kota Sidoarjo yang telah lulus Akreditasi
Paripurna. pelayanan yang telah melaksanakan penyelenggaraan kegiatan
rekam medis dengan cukup baik sehingga sangat cocok untuk dilaksanakan
PKL. Melalui PKL di Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo, maka diharapkan
pengetahuan mahasiswa di bidang praktek dapat terpenuhi dengan baik,
sehingga mahasiswa dapat memberikan penilaian dan perbandingan yang
baik dari perkembangan sektor keilmuan yang diperoleh di bangku kuliah

1
dengan perkembangan di sektor praktek yang terjadi di lapangan serta
mendapatkan gambaran yang lebih nyata tentang dunia kerja.
Dengan adanya PKL inidiharapkan mahasiswa dapat
mengimplementasikan teori yang telah diberikan pada saat perkuliahan
berlangsung dan mendapatkan gambaran nyata tentang dunia kerja yang
sebenarnya. Dengan begitu diharapkan mahasiswa setelah menyelesaikan
pendidikannya bisa langsung beradaptasi dengan lingkungan pekerjaan.

1.2. Rumusan Masalah

1. Bagaimana sistem koding yang digunakan pada Unit Rekam Medis
Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo?
2. Apakah sumber daya manusia pada Unit Rekam Medis sudah
mencukupi?
3. Apakah pelaksanaan setiap kegiatan di Unit Rekam Medis sudah
berjalan dengan baik?

1.3. Tujuan dan Manfaat

1.3.1. Tujuan Praktek Kerja Lapangan
Adapun tujuan kegiatan Praktek Kerja Lapangan ini adalah :
a. Mahasiswa diharapkan dapat mengetahui pelaksanaan dan
penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Delta Surya
Sidoarjo, serta mengetahui permasalahan dan pemecahan
masalah yang ditemukan saat PKL berlangsung. Agar
mahasiswa juga dapat menerapkan secara langsung ilmu
pengetahuan yang diperoleh untuk diterapkan di dunia pekerjaan
dan dilingkungan masyarakat.
b. Untuk mengidentifikasi struktur organisasi unit rekam medis
c. Untuk mengetahui sistem dan prosedur penyelenggaraan rekam
medis yang diterapkan di Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo.
d. Untuk mengetahui tugas dan fungsi unit-unit rekam medis terkait
di rumah sakit delta Surya Sidoarjo

2
 e. Untuk mengetahui Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah
Terkait (KKPMT) yang di terapkan di Rumah Sakit Delta Surya
Sidoarjo.
f. Untuk mengetahui Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) yang
diterapkan di Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo.

1.3.2. Manfaat Praktek Kerja Lapangan

Adapun manfaat kegiatan PKL ini adalah sebagai berikut :
1. Bagi mahasiswa
a. Dapat menerapkan secara langsung ilmu pengetahuan atau
teori yang telah diperoleh dalam bentuk kerja nyata di Rumah
Sakit
b. Menambah wawasan dan keterampilan untuk meningkatkan
kualitas diri agar menjadi praktisi professional di masa yang
akan datang.
c. Mendapatkan pengalaman terkait dunia kerja rekam medis di
Rumah Sakit
2. Bagi Rumah Sakit
a. Sebagai bahan dan penilaian (evaluasi) pelayanan
kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis
dimasa yang akan datang di Rumah Sakit Delta Surya
Sidoarjo.
b. Memperoleh masukan perkembangan teori rekam medis
yang dapat diterapkan di Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo.
c. Rumah sakit dapat meninjau kinerja para mahasiswa yang
berkompeten untuk direkrut menjadi pegawai di Rumah Sakit
tersebut.

1.4. Lokasi dan Jangka Waktu PKL

1.4.1. Lokasi PKL
Praktik kerja lapangan ini dilaksanakan di Rumah Sakit Delta
Surya Sidoarjo yang berada di Jl. Pahlawan No.9, Jati, Kabupaten
Sidoarjo, Telepon (031) 8962531.

3
1.4.2. Jangka Waktu PKL
Kegiatan praktik kerja lapangan dilaksanakan selama kurang lebih
1 bulan dimulai pada tanggal 1 Juli sampai dengan 31 Juli 2021.
Kegiatan ini dilaksanakan mulai dari hari senin sampai hari sabtu
mulai pukul 08.00 WIB sampai 15.00 WIB, khusus hari sabtu mulai
pukul 08.00 WIB sampai 13.00 WIB.

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTEK

2.1. Gambaran umum Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo

2.1.1 Sejarah singkat Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo

Gambar2.2 Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo

Pada tahun 1988 terjadi peningkatan Klien yang sedemikian besar
sehingga tidak tertampung di RSUD Sidoarjo, untuk itu sekelompok
dokter-dokter yang idealis baik dari kota Sidoarjo maupun Surabaya
berusaha mencari jalan keluar. Mula-mula dengan praktek bersama
dan merencanakan klinik spesialis dan akhirnya menjadi sebuah
Rumah Sakit.
Pada tanggal 23 Agustus 1989 terbentuk yayasan Rumah Sakit
Delta Surya dengan penasehat H.M Noer (Mantan Gubernur Jawa
Timur).
Pada tanggal 17 September 1989 peletakan batu pertama oleh:
 Mayjen (Purn) Ibnu Hartono Phd
 Mayjen Pol (Purn) A.Yasir
 Bapak Soegondo (Mantan Bupati KDH TK II Sidoarjo)
Pada tanggal 24 Juni 1990 pelantikan pengurus Koperasi Jasa
Kesehatan Delta Surya. Pada tanggal 27 September 1990
Pembukaan Rumah Sakit Delta Surya oleh Gubernur KDH TK II
Jawa Timur. Awalnya Rumah Sakit Delta Surya terdiri dari 100

5
 tempat tidur dan menempati bangunan dua lantai seluas 4.000
m2 di atas lahan 14.825 m2.

2.1.2 Struktur organisasi Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo

6
 2.1.3 Visi, Misi, dan Moto Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo
Visi
Menjadirumah sakit pilihan masyarakat.
Misi
a. Memberikan layanan kesehatan yang berkualitas.
b. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia.
c. Meningkatkan kualitas sarana dan prasarana Rumah
Sakit.
d. Mengutamakan keselamatan dan kepuasan pasien.
Motto
Melayani dengan sepenuh hati.

2.2. Gambaran Umum Rekam Medis

7
 2.1.4 Struktur organisasi rekam Medis

DIREKTUR

KEPALA BAGIAN

PELAYANAN MEDIS
KEPALA SEKSI

PENUNJANG MEDIS
KEPALA URUSAN

REKAM MEDIS

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN REKAM MEDIS PENGOLAHAN DATA REKAM
Meliputi : MEDIS
 Distribusi Berkas Meliputi :
 Assembling  Pelaporan Rekam Medis
 Filing Berkas  Koding dan Dokumen
Medis

2.1.5 Kebijakan dan SPO Unit Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10
Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur
Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

2.1.6 Fasilitas Unit Rekam Medis Sakit Delta Surya

Fasilitas pada setiap uraian tugas di bagian Rekam Medis
dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Urusan Rekam Medis

8
 Fasilitas ruangan Kepala Urusan Rekam Medis :
 tempat tertutup
 ber-AC
 penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3.
Fasilitas dan peralatan yang di gunakan antara lain :
 3 set Komputer
 3 set meja kantor
 1 buah printer
 1buah kursi tamu
 1 buah Intercom
 2 buah almari kayu
 1 buah filling cabinet susun 4
 1 buah mesin foto copy
 1 buah cermin
 1 buah dispenser
 1 buah loker karyawan susun 4
 2 buah scanner
 barang habis pakai untuk perkantoran.
2. Urusan Rawat Jalan
Fasilitas ruangan urusan rawat jalan :
 tempat tertutup
 ber-AC
 penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3.
Fasilitas dan peralatan yang di gunakan antara lain :
 2 set meja kantor
 2 set komputer
 1 buah printer
 1 buah printer label
 1 buah printer nomor antrian
 3buahkursipetugas
 1 buah intercom
 2 buah loker karyawan susun 5

9
  1 buah dispenser
 2 buah kursi plastic untuk pengambilan berkas rekam
medis
 13 buah filling cabinet susun 4
 roll o pack 2 bay
 1 buah cermin
 barang habis pakai untuk perkantoran
3. Urusan Rawat Inap
Fasilitas ruangan urusan rawat inap :
 tempat tertutup
 ber-AC
 penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3.
Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain :
 3 set meja kantor
 2 buah kursi tamu
 4 buah kursi petugas
 1 buah intercom
 1 buah almari kayu
 1 buah laci susun
 barang habis pakai untuk perkantoran
2.1.3.1 Informasi Pelayanan RumahSakit Delta Surya
Table 2.2Informasi Pelayanan Rumah Sakit Delta Surya

10
 No. Pelayanan Jadwal Buka
1 RawatJalan :
Dokter umum 07.00 WIB – 21.00 WIB
UGD 24 Jam
Dokter Spesialis Sesuai Jadwal Praktik
2 Laboratorium 24 jam
3 Radiologi (USG + CT Scan) 24 jam
4 Farmasi 24 jam
5 Fisioterapi Senin – Sabtu : 07.00 – 21.00
6 Endoscopy Senin – Sabtu : 09.00 – 17.00
7 Senam ibu hamil Sabtu : 09.00 – 11.00
8 Medical Check Up Senin - Jum’at : 07.00 – 16.00
Sabtu : 07.00 – 14.00
10 Ambulance 24 jam
11 Rawat Inap 24 jam

BAB III
LANDASAN TEORI

3.1 Rumah Sakit

Menurut keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
340/MENKES/PER/III/2010, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyediakan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
daruratyang berupa diagnostik dan terapeutik untuk berbagai penyakit
dan masalah kesehatan baik yang bersifat bedah maupun non bedah,
serta harus senantiasa melakukan pengembangan dan meningkatkan
mutu dalam pelayanan kesehatan di tengah lingkungan yang selalu
berubah, dinamis, dan kompetitif. Menurut WHO (World Health
Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi
sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna
(komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan
penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan

11
 pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.
Menurut undang-undang republik indonesia nomor 44 tahun 2009 bab III
pasal 4 menyatakan bahwa rumah sakit mempunyai tugas memberikan
pelayanan secara paripurna. Dalam pasal 5 menyatakan bahwa untuk
menjalankan tugas bagaimana yang dimaksud dalam pasal 4, rumah
sakit mempunyai fungsi penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan
pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit,
pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan
medis.
Menurut UU Nomor 44 Tahun 2009, menyebutkan bahwa rumah
sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit. Pelayanan
kesehatan yang berkualitas dilihat dari penyelenggaraan rekan medis
yang baik sesuai dengan standar prosedur yang ada.
Menurut SK Menteri Kesehatan RI No. 983 Tahun 1992, tugas
rumah sakit adalah melaksanakan upaya kesehatan yang telah diberikan
kepada pasien. pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses
penegakan hukum, keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayar
biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan (Depkes, 2008).

3.2 Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam Medis merupakan salah satu bagian dari manajemen yang
dilaksanakan di rumah sakit dalam rangka menunjang keberhasilan tertib
administrasi untuk peningkatan pelayanan kesehatan. Rekam medis
merupakan dokumen hukum permanen yang harus berisi informasi yang
cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan, serta mencatat hasilnya.

12
 Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit, yang mana tanpa adanya dukungan suatu sistem
pengelolaan ream medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi di
rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Sistem penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit yaitu dari
penerimaan pasien, baik dari rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat.
Analisa data secara kuantitatif dan kualitatif,pengelolaan data yaitu
pemberian kode penyakt dan tindakan dengan menginput pada software
INA-CBGs. Memberikan indeks yang telah dilakukan pengkodingan,
membuat pelaporan data dalam Sistem Informasi Mananjemen Rumah
Sakit (SIMRS) baik internal maupun eksternal. Berkas rekam medis yang
sudah dilaporkan selanjutnya akan disimpan di rak penyimpanan dan juga
komputer dimana jika pasien berobat kembali akan mempermudah
petugas dalam penyediaan berkas.
Pengelolaan rekam medis adalah proses pengendalian catatn dan
dokumen rekam medis. Pengelolaan rekam medis didasarkan pada
Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang rekam medis, dan permenkes
nomor 55 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan rekam medis.
Secara umum pengeloaan berkas rekam medis meliputi :

1. Assembling
Assembling adalah kegiatan merakit, mengurutkan, dan meneliti
kelengkapan berkas rekam medis. Tujuan assembling berkas rekam
medis adalah memberikan gambaran fakta terkait keadaan pasien,
riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya serta saat ini yang
diisi oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yaitu Unit Rawat jalan,
Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, dan Pemeriksaan Penunjang.
Berkas rekam medis diurutkan kembali sesuai dengan urutan
riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam
medis, apabila belum lengkap dikembalikan ke bagian yang
bersangkutan.

13
2. Koding
Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis
untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan kode angka
atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Pengkodean diagnosis pasien dilakukan berdasarkan ICD-10 untuk
mendiagnosis klasifikasi penyakit dan ICD-9 CM untuk mengkode
tindakan. Pengkodean ini dapat dilakukan dengan manual atau
secara komputerisasi. pengkodean dilakukan secara manual oleh
petugas.
3. Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks
atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks biasa dibuat :
a. Indeks Pasien
Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama
semua pasien yang pernah brobat di rumah sakit.
Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk
menemukan berkas rekam medis seorang penderita.
Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi
Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu
katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang
berobat di rumah sakit
b. Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama
dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
c. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian
1. Nama penderita
2. Nomor rekam medis
3. Jenis kelamin
4. Umur

14
 5. Kematian : kurang dari sejam post operasi
6. Dokter yang merawat
7. Hari perawatan
8. Wilayah
4. Filling
Filing adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu tempat
yang khusus agar penyimpanan menjadi lebih mudah dan cepat.
Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk
melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri.

5. Retensi
Retensi atau penyusutan berkas rekam medis adalah suatu
kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang aktif
dipindahkan ke rak penyimpanan in-aktif. Tujuannya adalah
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis aktif untuk
kemudian disimpan atau dimusnahkan. Berkas rekam medis yang
diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam
medis yang masih aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir
berobat. Berkas rekam medis yang diambil harus yang ada nilai
gunanya seperti ringkasan masuk dan keluar, resume medis,
lembar operasi, identitas bayi, lembar persetujuan, dan lembar
kematian.
Ketentuan pemusnahan rekam medis sebagai berikut :
a) Pembentukan Tim PemusnahanBerkas Rekam Medis/Arsip
dengan Surat Keputusan Direktur Nomor
1103/RSDS-MS/KEP/IX/2017
b) Rekam Medis yang mempunyai nilai guna akan disimpan
selamanya dalam ordner. Lembar yang disimpan yaitu lembar:
1. Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Resume Medis
3. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran
4. Laporan Operasi
5. Lembar Identitas bayi
6. Surat Kematian

15
 c) Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis in aktif yang telah
dinilai.
d) Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan
oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit
dan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik
Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
6. Statistik dan Pelaporan
Statistik rumah sakit menurut pendapat Sudra (2010:3) yaitu
“statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data dari
pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk menghasilkan informasi,
fakta dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di
rumah sakit”. Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data
dikumpullkan setiap hari dari pasien rawat inap, rawat jalan, dan
rawat darurat. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan
pasien setiap hari, mingguan, bulanan dan lain-lain.

16
 BAB IV
HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

4.1 Deskrpisi Hasil PKL di Rumah Sakit Delta Surya

4.1.1 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis
Penyediaan dokumen rekam medis memiliki standar pelayanan
minimal (SPM) yaitu maksimal 10 menit dalam penyediaan dokumen
rekam medis khususnya penyediaan dokumen rawat jalan. Rata-rata
waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit
Delta Surya Sidoarjo ialah sekitar 1-2 menit.

4.1.2 Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang ada di Rumah Sakit Delta Surya
disesuaikan dengan kartu identitas yang dimiliki oleh pasien seperti KTP,
SIM, Kartu Pelajar/Mahasiswa. Sistem penamaan di Rumah Sakit ini
terdiri dari:
a. Nama pasien ditulis lengkap
b. Gelar/ pangkat/ jabatan ditulis dibelakang nama.
Contoh:
Tn.H. Ahmad Muchlison menjadi Ahmad Mmuchlison, H, Tn
c. Untuk bayi yang baru lahir maka di tulis dengan nama ibunya.
Contoh:
Bayi Ny. Eva Rosalinda menjadi By. Ny. Eva Rosalinda
d. Untuk panggilan diberikan Tuan (Tn) pasien laki-laki berusia >14
tahun, Nyonya (Ny) pasien perempuan berstatus sudah menikah,
Nona (Nn) pasien perempuan berusia > 14tahun berstatus belum

17
 menikah, Anak (An) pasien anak-anak berusia <14 tahun.Jika ada
nama, alamat, tanggal lahir pasien yang sama maka yang menjadi
pembeda adalah nama keluarga pasien tersebut (Ayah dan Ibu)

4.1.3 Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang diterapkan di Rumah Sakit Delta
Surya adalah Sistem Penomoran Unit atau Unit Numbering
System, dimana hanya memberikan satu nomor rekam medis
kepada pasien saat pertama kali berkunjung baik itu rawat jalan,
rawat inap, maupun gawat darurat, dan nomor rekam medis
tersebut akan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
Nomor rekam medis pasien terdiri dari 14 digit, yaitu 8 digit nomor
register yang terdiri dari tahun, bulan, dan tanggal pertama kali
pasien mendaftar, dan 6 digit lainnya nomor rekam medis yang
diberikan secara berurutan dan otomatis oleh komputer.

4.1.4 Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran berkas rekam medis yang digunakan di
Rumah Sakit Delta Surya adalah Sistem Nomor Langsung atau
Straight Numerical Filling. Sistem penjajaran ini adalah suatu cara
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berkas
rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam
medisnya pada rak penyimpanan, baik itu berkas rekam medis
rawat inap maupun berkas rekam medis rawat jalan.
Dengan demikian akan memudahkan dalam pengambilan
berkas rekam medis dan akan melatih ketelitian petugas dalam
pencarian berkas rekam medis. Selain itu Rumah Sakit Delta
Surya juga menggunakab kode warna untuk mempermudah
dalam proses penjajaran.
Kode warna yang dipakai di rumah sakit Delta Surya adalah
sebagai berikut :
1 6
2 7
3 8

18
 4 9
5 0
Contoh :
Tahun 2021  Kode warna diambil 2 angka akhir yaitu 21
Jadi kode warnanya 1 9 menjadi

4.1.5 Sistem Penyimpanan

Rumah Sakit Delta Surya menggunakan sistem
penyimpanan Desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas
rekam medis dengan cara memisahkan antara berkas rekam
medis rawat inap, berkas rekam medis rawat jalan, dan berkas
rekam medis UGD yang diletakkan di ruangan tersendiri. Berkas
Rekam medis rawat jalan dijadikan satu dengan berkas rekam
medis UGD
Kelebihan sistem ini yaitu:
a. Pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat
b. Beban kerja menjadi lebih ringan
Kekurangan sistem ini yaitu:
a. Biaya yang diperlukan untuk peralatan
b. Ruangan yang dibutuhkan harus jauh lebih luas
4.1.6 Alur Berkas Rekam Medis
4.1.6.1 Alur Berkas Rekam Medis Unit Gawat Darurat dan
Rawat Jalan
1. Berkas rekam medis pasien dikirimkan ke UGD dan
poliklinik rawat jalan oleh petugas distribusi Rekam Medis.
2. Dokter dan tenaga kesehatan (perawat / bidan) mencatat
data medis pasien mencakup riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosis, tindakan yang diberikan, terapi,
dsb pada berkas rekam medis.
3. Setelah memberi pelayanan kesehatan di UGD dan
poliklinik rawat jalan telah selesai, petugas UGD dan
poliklinik rawat jalan mengantarkan kembali berkas rekam
medis ke Bagian Rekam Medis Rawat Jalan sesegera
mungkin.

19
 4. Petugas UGD dan poliklinik rawat jalan mencatat di buku
pengembalian dokumen rekam medis.
5. Petugas Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian
rekam medis, dan melakukan checklist terhadap berkas
rekam medis pada laporan harian kunjungan UGD dan
poliklinik rawat jalan
6. Petugas Rekam Medis mengolah berkas rekam medis
yang sudah lengkap, (assembling, entry diagnosa dan
tindakan).
7. Petugas Rekam Medis menjajarkan berkas rekam medis
sesuai urutan dan memasukkan berkas tersebut ke rak
penyimpanan.

4.1.6.2 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

1. Petugas pendaftaran memberikan berkas rekam medis
pasien kepada perawat.
2. Dokter dan tenaga kesehatan (perawat / bidan) mencatat
data medis pasien mencakup tanggal pelayanan, nama
pasien, nomor rekam medis, riwayat penyakit saat ini,
riwayat penyakit dahulu, anamnesa, hasil pemeriksaan,
diagnosis, tindakan yang diberikan, terapi, catatan
perkembangan pasien pada berkas rekam medis.
3. Perawat / bidan membuat sensus harian.
4. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam
medis sebelum diserahkan ke bagian Rekam Medis.
5. Setelah pasien pulang, keesokan harinya petugas Rekam
Medis keliling untuk mengambil berkas rekam medis pasien
yang sudah pulang di tanggal sebelumnya dan mengambil
pula sensus harian.
6. Petugas Rekam Medis mengolah berkas rekam medis
(assembling, koding diagnosa dan tindakan, entry diagnosa
dan tindakan di komputer, scanning berkas rekam medis,
penjajaran, dan penyimpanan berkas rekam medis di rak
penyimpanan).

20
4.1.6.3 Pengelolaan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Delta
Surya
1. Assembling
Susunan assembling berkas rekam medis di Rumah Sakit
Delta Surya sebagai berikut:
BRM 01.1 : Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit
BRM 01.2 : Lembar Catatan Pasien Tindakan Rawat Jalan
BRM 01.3 : Asesmen Ulang Rawat Jalan
BRM 01.4 : Asesmen Awal Medis UGD
BRM 01.5 : Asesmen Awal Keperawatan UGD
BRM 01.6 : Asesmen Awal Kebidanan UGD
BRM 01.7 : Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit
BRM 01.8 : Lembar Observasi UGD
BRM 01.9 : Formulir Skrinning Pasien dari Luar Rumah Sakit
BRM 01.10 : Lembar Monitoring Code Blue
BRM 02.1 : Resume Medis
BRM 03.1 : Asesmen Awal Rawat Jalan
BRM 03.2 : Asesmen Awal Mata Rawat Jalan
BRM 03.3 : Asesmen Awal Neurologi Rawat Jalan
BRM 03.4 : Asesmen Awal Gigi Rawat Jalan
BRM 03.5 : Asesmen Awal Obgyn Rawat Jalan
BRM 03.6 : Asesmen Fisioterapi
BRM 03.7 : Asesmen Awal Endoscopy
BRM 03.8 : Pengkajian Khusus Pasien Hemodialisa
BRM 03.9 : Pesanan Post Dialisis
BRM 03.10 : Hemodialisa
BRM 04.1a : Asesmen Awal Medis Dewasa Rawat Inap
BRM 04.1b : Asesmen Awal Medis Anak Rawat Inap
BRM 04.2a : Asesmen Awal Medis Obstetri Rawat Inap
BRM 04.2b : Asesmen Awal Medis Ginekologi Rawat Inap
BRM 04.3 : Asesmen Awal Medis Neonatus
BRM 04.4 : Asesmen Awal Keperawatan Pasien Kritis
BRM 04.5 : Pengkajian Restrain
BRM 04.6 : Monitoring Restrain

21
BRM 06.1 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
BRM 07.1 : Formulir Permintaan DPJP Utama
BRM 07.2 : Formulir Permintaan Alih Rawat DPJP
BRM 07.3 : Form DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
BRM 08.1a : Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap
BRM 08.1b : Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap
BRM 08.2a : Asesmen Awal Kebidanan Obstetri
BRM 08.2b : Asesmen Awal Kebidanan Ginekologi
BRM 08.3 : Asesmen Awal Keperawatan Neonatus
BRM 08.4 : Asuhan Keperawatan
BRM 08.5 : Asesmen Pasien Tahap Terminal
BRM 08.6 : Asuhan Kefisioterapian
BRM 09.1 : Formulir Asuhan Gizi
BRM 09.2 : Rekonsiliasi Terapi dan Serah Terima Obat/Alkes
BRM 09.3 : Lembar Efek Samping Obat
BRM 10.1 : Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi
BRM 10.2 : Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Lanjutan
BRM 11.1 : Identitas Bayi
BRM 11.2 : Lembar Fototherapy
BRM 12.1 : Lembar Observasi CHPB
BRM 12.2 : Partograf
BRM 13.1 : Formulir Pengkajian Nyeri Awal
BRM 13.2 : Intervensi & Asesmen Ulang Nyeri
BRM 13.3 : Asesmen Awal Nyeri Pasien Tidak Sadar (Skala
Comfort)
BRM 13.4 : Pengkajian Nyeri menurut ”Infants Pain Scala
(NIPS)” Usia 0-1Tahun

BRM 13.5 : Form Monitoring Lanjutan Resiko Jatuh Pasien

Anak Humty Dumpty
BRM 13.6 : Form Monitoring Lanjutan Resiko Jatuh Pasien
Dewasa Morse Fall Scale
BRM 13.7 : Form Monitoring Lanjutan Resiko Jatuh Pasien
Geriatri Sydney Score

22
BRM 13.8 : Formulir Pasien Keluar Ruang ICU (Sofa Score)
BRM 14.2 : Pernyataan Persetujuan
BRM 14.3 : Persetujuan Perawatan dan Tindakan Medik di
Ruang NICU
BRM 14.4 : Surat Persetujuan Pemberian Susu Formula
BRM 15.1 : Persetujuan Tindakan Infus / Kateter / NGT
(Nasogastric Tube)
BRM 15.2 : Persetujuan Tindakan Persiapan Operasi
BRM 15.3 : Persetujuan Tindakan Hemodialisa Reguler
BRM 15.4 : Persetujuan Transfusi Darah / Produk Darah
BRM 15.5 : Persetujuan Tindakan ................
BRM 15.6 : Persetujuan Rawat Gabung / Imunisasi Hepatitis B /
Fototerapi
BRM 15.7 : Persetujuan Pemberian Oksigen CPAP
BRM 15.8 : Persetujuan Tindakan Foto IVP
BRM 15.9 : Persetujuan Pemberian Obat Streptokinase
BRM 15.10 : Persetujuan Pemasangan Central Vena Continous
(CVC)
BRM 15.11 : Persetujuan Pemasangan Bullow Drainage (wsd)
BRM 15.12 : Persetujuan Pemasangan Ventilator
BRM 15.13 : Tindakan Foto MRI
BRM 15.14 : Tindakan Foto CT Scan
BRM 15.15 : Penolakan DNR (Do not Resuscitate)
BRM 15.16 : Pemasangan AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim)
BRM 15.17 : Pernyataan Kondisi Kritis
BRM 15.18 : Persetujuan IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
BRM 15.19 : Dokumen Pemberian Informasi Fisioterapi
BRM 16.1 : Lembar Pendaftaran Pasien Operasi di Unit Bedah
Sentral
BRM 16.2 : Formulir Penundaan Operasi
BRM 16.3 : Asesmen Pra Bedah
BRM 16.4 : Form Penandaan Area Operasi
BRM 16.5 : Lembar Laporan Operasi

23
BRM 16.6 : Ceklist Keselamatan Pasien Operasi
BRM 16.7 : Asesmen Paska Bedah
BRM 16.8 : Hasil Operasi
BRM 17.1 : Asesmen Pra Anestesi
BRM 17.2 : Persetujuan Tindakan Pembiusan
BRM 17.3 : Daftar Serah Terima Perlengkapan Operasi
BRM 17.4 : Asesmen Pra Sedasi
BRM 17.5 : Pra Induksi
BRM 17.6 : Monitoring Durante Anestesi
BRM 17.7 : Lembar Observasi Pasien Operasi dengan Lokal
Anestesi
BRM 17.8 : Status Pasien Sedasi Terintegrasi
BRM 18.1 : Catatan Keperawatan Perioperatif
BRM 18.2 : Rencana Asuhan Keperawatan Perioperatif Pre
BRM 18.3 : Rencana Asuhan Keperawatan Perioperatif Intra
BRM 18.4 : Rencana Asuhan Keperawatan Perioperatif Post
BRM 18.5 : Formulir Manajemen Pelayanan Pasien
BRM 19.1 : Observasi Asuhan Keperawatan
BRM 19.2 : Lembar Balance Cairan
BRM 19.3 : Pengantar Transfer Pasien (Intra Rumah Sakit)
BRM 19.4 : Pengantar Transfer Pasien (Antar Rumah Sakit)
BRM 19.5 : Form Permintaan Second Opinion
BRM 19.6 : Form Permintaan Pelayanan Rohani
BRM 19.7 : Lembar Perawatan Intensif (Intensive Care Unit)
BRM 20.1 : Surat Pemeriksaan Kematian Formulir A
BRM 20.2 : Surat Pemeriksaan Kematian Formulir B
BRM 20.3 : Surat Pemeriksaan Kematian Formulir M
BRM 21.1 : Formulir Penyerahan / Pengambilan Jenazah
BRM 21.2 : Form Monitoring Pasien di Ambulans
BRM 22.1 : Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan
Umum (General Consent)
BRM 22.2 : Surat Permohonan untuk Permintaan Data dan
Informasi RekamMedis
BRM 23.1 : Surat Pernyataan Asuransi/instansi

24
 BRM 23.2 : Resume Medis Asuransi/Instansi
BRM 24.1 : Lembar Discharge Planning (Perencanaan Pulang)
BRM 25.1 : Data Surveilans Pemakaian IV Chateter
BRM 25.2 : Formulir Monitoring Pasien Dengan Ventilator
BRM 25.3 : Formulir Pengumpulan Data Surveilans Infeksi
Daerah Operasi
BRM 25.4 : Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif Chateter
Urin Menetap
BRM 25.5 : Data Surveilans Pemakaian Alat CVC

2. Koding
a. Sistem Muskulokeletal
Table 2.2 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Muskulokeletal
Nama Kode
No No.RM Diagnosis
Pasien ICD-10
1 Ny. TL 161511 Spinal Tenosis Lumbar Region M48.06
2 Ny. J 219804 Low Back Pain M54.59
3 Tn. HS 219496 Bicipital Tendinitis M75.2
4 Tn. DS 223936 Fibromyalgia M79.70
5 Ny. SM 265871 Contracture Of Muscle M62.48

b. Sistem Respirasi
Table 2.3 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Respirasi
Nama Kode
No No.RM Diagnosis
Pasien ICD-10
1 Tn. M 268924 Pneumonia J18.9

25
2 An. MFAS 269613 Pharyngitis Acute J02.9
3 Tn. MM 243424 Efusi Pleura J90
4 Tn. S 265497 Acute Oedema of Lung J81
5 Ny. SH 269589 Bronchitis J40

c. Sistem Cardiovaskular
Table 2.4 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Cardiovaskular
Nama Kode
No No.RM Diagnosis
Pasien ICD-10
1 Tn. P 269281 Hypertensive Heart Failure I11.0
2 Ny. D 269223 Hypertention I10
3 Tn. RS 269167 Sindrom Koroner Akut I24.9
4 Tn. DB 267118 Penyakit Jantung Koroner I25.9
5 Tn. MA 181083 Left Bundle-Branch Block I44.7

d. Sistem Pencernaan
Tabel 2.5 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Pencernaan

Kode
No Nama Pasien No.RM Diagnosis
ICD-10
1 Tn. TBS 269013 Appendicitis K37
2 Tn. IS 096890 Dyspepsia K30
3 Ny. S 269571 Acute Gastritis K29.1
4 Tn. MAI 269258 Hepatoptosis K76.8
5 Tn. TBS 269013 Acute Appendicitis K35.2

26
 e. Sistem Perkemihan
Table 2.6 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Perkemihan
No Nama Pasien Register-No.RM Diagnosis Kode
ICD-10
1 Tn. MM 243424 Chronic Kidney N18.9
Disease
2 Nn. DN 265372 Hydronephrosis N13.3
3 Tn. SF 266489 Colic Renal N23
4 An. AW 265485 Infeksi Saluran Kemih N39.0
5 Ny. MZ 263402 Batu Ginjal N20.0

f. Sistem Endokrine
Table 2.7 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Endokrine
No Nama Pasien Register-No.RM Diagnosis Kode
ICD-10
1 Ny. EE 029135 Grave’s Disease E05.0
2 Ny. S 124247 Dislipidemia E78.5
3 Tn. W 256214 Hypercholesterolemiae E78.0
4 Tn. AQD 264134 Diabetes Mellitus E14.9
5 Ny. UW 269198 Hypochloraemia E87.8

g. Sistem Panca Indra

Table 2.8 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Panca Indra
No Nama Pasien Register-No.RM Diagnosis Kode
ICD-10

27
1 An. XE 247761 Conjungtivitis H10.9
2 Ny. HW 264078 Cataract H26.9
3 Ny. D 264578 Glaucoma H40.2
4 Tn. AK 238613 Otitis Media H66.9
5 Tn. YP 028017 Vertigo Perifer H81.3

h. Sistem Integumentum
Table 2.9 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Integumentum
No Nama Pasien Register-No.RM Diagnosis Kode
ICD-10
1 Tn. S 236159 Cellulitis L03.9
2 An. KA 254451 Impetigo L01.0
3 An. MREF 202263 Dermatitis L30.9
4 Tn. SJ 172366 Ingrowing Nail L60.0
5 Tn. AQD 264134 Cutaneous Abscess L02

i. Sistem Reproduksi
Table 2.10 Contoh Diagnosis Penyakit Sistem
Reproduksi
No Nama Pasien Register-No.RM Diagnosis Kode
ICD-10
1 Tn. M 263087 Benign Prostate N40
Hyperplasia
2 Tn. AY 239009 Hydrocele N43.3
3 Ny. BD 158232 Abscess Mamae N61
4 Ny. TOL 265742 Chronic Salphingitis N70.1
5 Ny. YS 200649 Cyst Ovarium N83.2

j. Kelainan Kongenital, Malformasi, Deformitas,

Abnormalitas, dan Kromosom

28
 Table 2.11 Contoh Diagnosis Penyakit Kelainan
Kongenital, Malformasi, Deformitas, Abnormalitas,
dan Kromosom
No Nama Pasien Register-No.RM Diagnosis Kode
ICD-10
1 By. Ny. MM 263717 PES Valgus Mild Q66.5
2 An. AH 224154 Polydectily Q69.1
3 An. AA 254304 Penyakit Jantung Q24.9
Bawaan
4 By. Ny. MD 261365 Malformasi Jari Q47.0
5 An. SC 260633 Patent Ductus Q25.0
Arteriosus

3. Entry
Setelah berkas rekam medis pasien selesai
dikoding maka langkah selanjutnya adalah mengentry
diagnosis ke dalam Sistem Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) Rumah Sakit Delta Surya. Tujuan entry data
sendiri untuk pengolahan data rekam medis yang dapat
ditampilkan dalam bentuk laporan.

4. Scanning
Scanning yaitu suatu proses alih media dari data
hardcopy ke softcopy (digital). Kegiatan ini dilakukan
dengan cara memindai berkas rekam medis dari data
rekam medis ke dalam komputer dengan
menggunakan mesin scanner dan program aplikasi
kearsipan digital. Tujuan dari kegiatan ini yaitu untuk
melestarikan berkas rekam medis yang mempunyai nilai
guna dan memudahkan petugas dalam pencarian data
dan informasi medis.

5. Filling

29
 Tempat penyimpanan berkas rekam medis rawat
jalan di Rumah Sakit Delta Surya menjadi satu dengan
ruang kerja rekam medis urusan rawat jalan yang
berada di lantai satu, bersebelahan dengan ruang kerja
rekam medis urusan rawat inap. Sedangkan tempat
penyimpanan berkas rekam medis rawat inap berada di
lantai dua.

6. Retrieval
Salah satu kegiatan di ruang filing yaitu
peminjaman berkas rekam medis yang digunakan untuk
kebutuhan pelayanan dan penelitian. Pengambilan
berkas rekam medis di bagian filing dilakukan ketika ada
permintaan dari unit rawat jalan atau rawat inap.
Peminjaman berkas rekam medis menggunakan tracer.

7. Distribusi
Di Rumah Sakit Delta Surya, pendistribusian
berkas rekam medis dilakukan dengan cara manual
yaitu mengantar dari satu klinik ke klinik lainnya oleh
petugas Distribusi Rekam Medis.

4.1.7 Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit Delta Surya

4.1.7.1 Statistik
Untuk perhitungan statistik di Rumah Sakit Delta Surya
dilakukan secara komputerisasi dengan menggunakan
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (Program
evoMedis).
Perhitungan tingkat pemanfaatan tempat tidur di
Rumah Sakit Delta Surya berdasarkan pada Rekapitulasi
Sensus Harian yang kemudian diolah secara

30
komputerisasi. Berikut adalah rumus perhitungan BOR,
ALOS, TOI, BTO.
a) BOR ( Bed Occupancy Rate / Presentase
Penggunaan TT )
Adalah : prosentase pemakaian TT pada satu waktu
tertentu
Fungsi : menggambarkan tinggi / rendahnya tingkat
pemanfaatan TT
Standar : 60 - 85%
Jumlah Hari Perawatan
RumusBOR= ∗100 %
( TT x Periode )
Jumlah HAPER
rumus=
( TT∗periode )
b) ALOS ( Average Lenght Of Stay / Rata-rata Pasien
Lama di Rawat)
Adalah : rata – rata lamanya seorang pasien dirawat di
RS
Fungsi : memberikan gambaran tingkat efisiensi mutu
pelayanan
Standar : 6-9 hari
Jumlah Lama Dirawat
Rumus ALOS=
Jumlah pasienkeluar (hidup +mati)
c) TOI (Turn Over Interval / Tenggan Perputaran
Tempat Tidur)
Adalah : rata - rata hari dimana TT tidak ditempati
Fungsi : menggambarkan tingkat efisiensi penggunaan
TT
Standar : 1-3 hari
( ( Jumlah TT x Periode )−Hari Perawatan)
RumusTOI =
Jumlah pasienkeluar (hidup +mati )
d) BTO ( Bed Turn Over / Angka Perputaran TT )
Adalah : frekuensi pemakaian TT pada satu periode,
berapa kalinya TT dipakai dalam satu satuan periode.

31
 Fungsi : untuk menggambarkan tingkat pemanfaatan
TT
Jumlah pasien keluar (hidup+ mati)
Rumus BTO=
Jumlah TT

32
 Table 2.12 Contoh perhitungan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR

ANGGREK TULIP CEMPAKA MELATI TERATAI FLAMBOYAN BAYI BAYI

TOTA
KETERANGAN SVI KELAS KELAS KELA SVI KELA KELAS ISOLAS NIC ICU SEHA
RIK RIB VIP VIP VIP IB L
P II A II B S III P SIA 1B I U T
Jumlah Tempat
4 12 4 6 12 12 4 24 3 7 4 9 2 3 3 6 123 9
Tidur
Jumlah Pasien KRS 9 24 10 33 12 40 5 7 6 37 11 67 5 8 3 7 366  
Jumlah Lama
6 115 40 114 39 128 17 228 22 125 35 220 16 17 53 11 1258  
Dirawat
Jumlah Hari
38 157 44 110 67 127 17 247 28 134 35 229 18 15 36 17 1381 21
Perawatan
43, 61, 18, 63, 29,
31,7 36,7 35,3 9,4 34,3 31,1 84,8 30 16,7 40 9,4 37,4  
BOR 6 1 6 8 2
4,7 3,4 3,2 3,3 3,1 17,6 1,5
0,84 4 3,2 3,4 3,21 3,67 3,28 3,2 2,13 3,43  
LOS 9 5 5 8 8 7 7
8,4 2,1 2,2 2,0 7,7
9,11 76 5,8 32,6 6,6 10,3 0,61 8,4 9,30 48,0 9,0 6,3  
TOI 5 2 4 5 3
5,5 5,2 2,7 1,1
2,25 2 2,50 1,0 3,33 0,83 2,96 2,0 7,44 2,50 2,67 1,0 2,97  
BTO 0 9 5 7

33
Pasien Meninggal  
> 48 jam   2   1           1   1       2 7  
< 48 jam 3             2   1   1 1 1   5 14  
19,12
NDR 6
45,25
GDR 1

Table 2.13 Contoh perhitungan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR
KELAS BAYI
KETERANGAN SVIP VIP KELAS I KELAS III BAYI RIK RIB TOTAL
II SEHAT
Jumlah Tempat
7 25 21 18 24 6 4 12 123  
Tidur
Jumlah Pasien KRS 16 82 101 45 71 11 9 24 366  
Jumlah Lama
62 278 333 145 228 70 16 115 1258  
Dirawat

34
Jumlah Hari
72 311 344 144 247 51 38 157 1381  
Perawatan
BOR 34,3 41,5 54,6 26,7 34,3 28,3 31,7 43,6 37,4  
LOS 3,88 3,39 3,30 3,22 3,21 6,36 1,78 4,79 3,43  
TOI 8,63 5,35 2,83 8,8 6,66 11,73 9,11 8,46 6,30  
BTO 2,29 3,28 4,81 2,5 2,96 1,83 2,25 2 2,97  
Pasien Meninggal  
> 48 jam   2 1         2 7  
< 48 jam   1 2   2 1 3   14  
19,12568
NDR 3
45,25136
GDR 6

35
 Table 2.14 Contoh perhitungan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR

ANGGRE CEMPAK FLAMBOYA

KETERANGAN TULIP MAWA MELATI TERATAI BAYI ICU TOTAL
K A N

Jumlah Tempat
16 10 12 12 28 14 11 6 6 123
Tidur
Jumlah Pasien
33 43 12 40 12 54 72 11 7 366
KRS
Jumlah Lama
121 154 39 128 245 182 236 70 11 1258
Dirawat
Jumlah Hari
239 154 67 144 264 197 247 51 17 1381
Perawatan
49,79166 51,33333 18,61111 31,4285714 74,8484848 28,3333333 9,44444444 37,4254742
40 46,9047619
BOR 7 3 1 3 5 3 4 5
3,666666 3,581395 20,4166666 3,27777777 6,36363636 1,57142857
3,25 3,2 3,37037037 3,43715847
LOS 7 3 7 8 4 1
472,7575 354,4166 416,351851 326,569444 175,363636 177,571428 3686,22677
296,4186 356,4 818
TOI 8 7 9 4 4 6 6
3,33333 0,42857142 3,85714285 6,54545454 1,83333333 1,16666666 2,97560975
2,0625 4,3 1
BTO 3 9 7 5 3 7 6

36
Pasien Meninggal    
> 48 jam 2 1       1 1   2 7
< 48 jam 3       2 1 2 1 5 14
19,12568
NDR 3
45,25136
GDR 6

37
4.1.7.2 Pelaporan Eksternal
Merupakan laporan yang berdasarkan
pengirimannya ditujukan untuk instalasi di luar Rumah
Sakit Delta Surya.
Jenis laporan eksternal meliputi :
a. Pelaporan SIRS Online
1) RL 1.2 : Indikator Pelayanan Rumah Sakit
Data ini dilaporkan periodik setiap tahun
2) RL 1.3 : Fasilitas Tempat Tidur
3) RL 3.1 : Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap
4) RL 3.2 : Pelayanan Rawat Darurat
5) RL 3.3: Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
6) RL 3.4: Kegiatan Kebidanan
7) RL 3.5: Kegiatan Perinatalogi
8) RL 3.6 : Kegiatan Pembedahan
9) RL 3.7: Kegiatan Radiologi
10) RL 3.8: Kegiatan Laboratorium
11) RL 3.9 : Pelayanan Rehabilitasi Medik
12) RL 3.10: Kegiatan pelayanan Khusus
13) RL 3.11, Kegiatan Kesehatan Jiwa
14) RL 3.12: Kegiatan Keluarga berencana
15) RL 3.13: Kegiatan Obat, Penulisan dan Pelayanan
Resep
16) RL 3.14 : Kegiatan Rujukan
17) RL 3.15: Cara Pembayaran
18) RL 4a : Data keadaan morbiditas dan mortalitas
pasien rawat inap
19) Rl 4b : Data keadaan morbilitas pasien rawat jalan
20) RL 5.1: Pengunjung Rumah Sakit
21) RL 5.2 : Kunjungan Rawat Jalan
22) RL 5.3 : Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
23) RL 5.4: Daftar 10 Besar Penyakit Rawat jalan

38
 b. Pelaporan Maternal dan Perinatal
c. Pelaporan Keracunan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur
d. Pelaporan kasus Demam Berdarah Dengue (DBD)
e. Pelaporan Surveilance HIV

4.1.7.3 Pelaporan Internal

Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit. Jenis laporan tersebut meliputi :
a. Kegiatan pelayanan rawat inap rumah sakit
diklasifikasikan menjadi :
 Jumlah pasien masuk & keluar per ruang
perawatan (Neo, Kebidanan, Umum)
 Jumlah hari perawatan pasien pulang per ruang
perawatan
 Bed Occupancy Rate ( BOR)
 Average Lenght of Stay (ALOS)
 Turn Over Interval (TOI)
 Bed Turn Over (BTO)
 Hasil prestasi dari target anggaran yang
ditetapkan per ruang kali
b. Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasikan
menjadi :
 Pasien meninggal kurang dari 48 jam
 Pasien meninggal lebih dari 48 jam
 Pasien DOA (Death on Arrival)
 Net Death Rate (NDR)
 Gross Death Rate (GDR)
c. Kegiatan operasi diklasifikasi menjadi :
 Bedah umum
 Bedah ortopedi
 Bedah urologi
 Bedah Obgyn

39
  Bedah kandungan
 Bedah mata
 Bedah syaraf
 Bedah kepala leher
d. Kegiatan rawat jalan meliputi :
 Jumlah pasien rawat jalan per poli spesialis
 Kegiatan imunisasi
 Kegiatan keluarga berencana
 Kegiatan konsultasi gizi
 Kegiatan fisioterapi
 Jumlah tindakan di unit penunjang diagnostic
(Endoscopy, Echocardiografy, Treadmill,
Audiometri, Spirometri)
 Medical Check Up
e. Kegiatan Instalasi Gawat Darurat
 Jumlah pasien
 Jumlah kegiatan rujukan
 Jumlah kematian di IGD
f. Kegiatan penunjang Medis
 Laboratorium meliputi pelaporan :
a. Jumlah pemeriksaan patologi klinik
b. Jumlah pemeriksaan patologi anatomi
c. Kegiatan bank darah
 Radiologi meliputi pelaporan :
a. Jumlah pemeriksaan foto X-Ray
b. Jumlah pemeriksaan CT Scan
c. Jumlah pasien Radiologi
d. Jumlah pemeriksaan USG

40
 BAB V
ANALISIS DAN PEMBAHASAN

5.1 Permasalahan yang Dihadapi di Lahan Praktek

5.1.1 Permasalahan di Ruang Rekam Medis Rawat Jalan
1. Kurangnya menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas
rekam medis, karena banyak petugas dari unit lain dapat
dengan mudah keluar masuk ke ruang rekam medis rawat
jalan.
2. Berkas rekam medis rawat jalan sebagian besar tidak diberi
map, sehingga banyak berkas yang mengalami kerusakan.
Selain itu, isi dari berkas rekam medis tersebut dapat terbaca
oleh orang lain selain petugas rekam medis atau dokter.
3. Adanya status/dokumen rekam medis pasien yang hilang,
sehingga petugas rm harus membuat status baru.

5.1.2 Permasalahan di Ruang Rekam Medis Rawat Inap

1. Perbedaan penggunaan ICD-10 antara rumah sakit, yaitu
ICD-10 Edisi 2010 dengan yang dipelajari selama di
kampus, yaitu ICD-10 Edisi 2016. Dikarenakan isi pada ICD-
10 Edisi 2010 dengan Edisi 2016 sedikit berbeda, sehingga
saat melakukan koding sering menemukan perbedaan.
2. Kurangnya petugas khusus filling di rekam medis rawat inap,
akibatnya banyak terjadi double job. Petugas melaukan lebih
dari satu pekerjaan.
3. Terbatasnya ruang rak penyimpanan dokumen rekam medis
rawat inap yang masih aktif.

5.2 Analisis dan Pemecahan Masalahan Berdasarkan Teori

5.2.1 Analisis dan Pemecahan Masalah di Ruang Rekam Medis
Rawat Jalan
1. Berdasarkan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008
Bab IV Pasal 10 menyatakan bahwa rekam medis pasien

41
 harus dijaga kerahasiaannya, oleh sebab itu perlu adanya
finger printatau magnetic card pada pintu ruang Rekam
Medis, agar hak akses hanya terbatas pada petugas rekam
medis saja, sehingga kerahasiaan rekam medis pasien
terjamin.
2. Sebaiknya setiap berkas pasien baru yang akan dimasukkan
ke dalam rak penyimpanan diberi map terlebih dahulu, agar
dapat mengurangi potensi kerusakan berkas rekam medis.
Selain itu pemberian map pada berkas berkas rekam medis
juga dapat mempermudah pengambilan dan pengembalian
berkas rekam medis, sehingga dapat selalu tertata dengan
rapi.Berdasarkan MENKES No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentang standar pelayanan minimal rumah sakit, disebutkan
juga bahwa waktu penyediaan berkas rekam medis rawat
jalan adalah ≤ 10 menit, oleh sebab itu petugas rekam medis
sebaiknya menata kembali berkas rekam medis rawat jalan
pada rak penyimpanan, agar terlihat rapi kembali, sehingga
mempermudah dalam pengambilan berkas rekam medis
rawat jalan.
3. Setiap dokumen yang diambil, dipinjam, dan dikembalikan
sebaiknya segera di cek dan diberi batas waktu. Adapun tata
cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari
ruang penyimpanan rekam medis menurut (Dep. Kes, 1991 :
27) adalah sebagai berikut:
1. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat
penyimpanan adalah :
 Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan reka
medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
 Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya
setiap rekam medis kembali lagi keraknya pada setiap
akhir kerja pada hari yang bersamaan.

42
  Rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah
sakit, kecuali atas perintah pengadilan
 Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang
dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus
diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam
yang telah ditentukan. Petugas harus menulis dengan
benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam
medisnya.

2. Penggunaan Tracer
Tracer ini digunakan sebagai pengganti pada tempat
rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan
tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang
diambil kembali.

3. Kode warna untuk map (sampul) rekam medis

Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu
pada sampul, untuk mencegah keliru simpan dan
memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-
garis warna denga posisi yang berbeda pada
pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi
warna yang berbeda-beda untuk tiap section
penyimpanan rekam medis. Terputusnya
kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan
menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang
digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka
pertama dari 0 sampai 9.

5.2.2 Analisis dan Pemecahan Masalah di Ruang Rekam Medis

Rawat Inap
1. Perlu adanya kebijakan yang sebaiknya
dipertimbangkan dalam penggunaan ICD-10 maupun
ICD-9 CM sehingga dapat menyesuaikan dengan

43
 instansi lain, karena adanya perbedaan antara ICD-10
versi 2010 dengan versi 2016 sehingga menyebabkan
ketidakakuratan pengkodean diagnosis. Sistem
penomoran edisi hanya mengacu pada yang digunakan
di Inggris; bukan yang dikeluarkan oleh WHO. Misalnya,
sementara edisi ke-5 didasarkan pada versi ICD-
10:2016, edisi ke-4 didasarkan pada versi dari tahun
2010.
2. Sesuai dengan PERMENKES No. 55 Tahun 2013 Bab
III Pasal 13 yang mengatur tentang pelaksanaan
pekerjaan perekam medis, bahwa setiap perekam medis
harus mampu bertanggungjawab penuh terhadap
pekerjaannya, maka dari itu agar tidak terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan apabila bekerja secara double job,
perlu adanya penambahan petugas rekam medis,
khusunya pada bagian filling rawat inap, sehingga
petugas dapat lebih fokus dan bertanggungjawab
dengan tugasnya masing-masing.
3. Sebaiknya ruang penyimpanan berkas rekam medis
aktif agar diperluas sehingga dapat menampung berkas
rekam medis yang terus bertambah.Ruang
penyimpanan harus memperhatikan hal – hal sebagai
berikut :
a. Untuk suhu udara di ruang penyimpanan rekam
medis berkisar antara 18-28 ˚C sedangkan
kelembaban 50 % – 65 %, karena Indonesia negara
tropis. Pemasangan air condition (AC) juga bisa
mengurangi banyaknya debu.
b. Menurut Kepmenkes No.1405 tahun 2012 tentang
pencahayaan, pencahayaan adalah jumlah
penyinaran pada suatu bidang kerja yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan secara efektif.
Intensitas cahaya diruang kerja minimal 100 lux. Agar
pencahayaan alami di ruang penyimpanan

44
 memenuhi persyaratan kesehatan perlu dilakukan
suatu tindakan sebagai berikut :
 Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan
agar tidak menimbulkan kesilauan dan memiliki
intensitas sesuai dengan kebutuhannya.
 Kontras sesuai kebutuhan, hindarkan terjadinya
kesilauan atau bayangan.
 Penempatan bola lampu dapat menghasilkan
penyinaran yang optimum dan bola lampu sering
dibersihkan.
 Bola lampu yang mulai tidak berfungsi dengan
baik untuk segera diganti.
c. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama,
perusak atau pemakan kertas arsip, antara lain
jamur, rayap, ngengat.
d. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari
ruangan kantor lain untuk menjaga keamanan arsip-
arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut
sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai
lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki
ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari.
(Wursanto, 1991 : 221).
e. Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai
adalah rak terbuka (open self file unit), lemari lima
laci (five-drawer file cabinet), dan roll o’pack. Alat ini
hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu
karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka
dianjurkan
f. karena harganya lebih murah, petugas dapat
mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat,
dan menghemat ruangan dengan menampung lebih
banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat.
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat
diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda .

45
 g. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan lemari
lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong
didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling
berhadapan harus disediakan ruang lowong paling
tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-
laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih
rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan
kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang
baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam
hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor
keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).

BAB VI
PENUTUP

6.1 Kesimpulan
Dari hasil Praktek Kerja Lapngan (PKL) Tahap 1 di Rumah
Sakit Delta Surya mulai dari tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan
31 Juli 2021, kami dapat menyimpulkan bahwa :
1. Rumah Sakit Delta Surya didirikan pada tanggal 27
September 1990, dan dibuka oleh Gubernur KDH TK II Jawa
Timur, yang merupakan Rumah Sakit umum tipe C yang
terletak di Sidoarjo dan telah mendapatkan sertifkasi
Akreditasi Tingkat Paripurna pada tahun 2017.

46
 2. Setiap tenaga rekam medis yang ada di Rumah Sakit Delta
Surya memiliki tugas dan tanggungjawab tersendiri sesuai
dengan pengorganisasian pekerjaan yang dilakukan di rumah
sakit Delta Surya.
3. Sistem penomoran yang diterapkan di Rumah Sakit Delta
Surya adalah Sistem Penomoran Unit atau Unit Numbering
System.
4. Sistem penjajaran berkas rekam medis yang digunakan di
Rumah Sakit Delta Surya adalah Sistem Nomor Langsung
atau Straight Numerical Filling.
5. Dalam melakukan Koding penyakit maupun tindakan di
Rumah Sakit Delta Surya mengunakan Buku ICD-10 revisi ke
10 Tahun 2010 Volume 1, 2, 3 dan kodefikasi tindakan
berdasarkan buku ICD-9 CM, serta Buku Singkatan khusus
yang telah disusun oleh Kepala Urusan Rekam Medis sebagai
pedoman dalam kodefikasi diagnosis dan tindakan oleh
petugas Rekam Medis.
6. Sumber Daya Manusia di unit rekam medis masih kurang,
sehingga petugas harus melakukan Double Job.
7. Pelaksanaan kegiatan di unit rekam medis secara
keseluruhan sudah berjalan dengan baik.

6.2 Saran
Berdasarkan hasil pemantauan kami selama melakukan
Praktek Kerja Lapangan di Rumah Sakit Delta Surya mulai dari
tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan 31 Juli 2021, kami memberikan
saran kepada rumah sakit Delta Surya :
1. Perlunya perluasan ruang unit kerja rekam medis rawat jalan dan
rawat inap serta menggunakan Roll O’Pack agar berkas rekam
medis tersusun rapi mengingat peningkatan jumlah pasien.
2. Perlunya penambahan tenaga rekam medis agar terjadi double
job dan penumpukan pekerjaan.

47
3. Sebaiknya diberi pembatasan kepada petugas selain petugas
rekam medis untuk memasuki ruang rekam medis rawat ianp dan
rawat jalan, agar lebih terjaga keamanan dan kerahasiaannya.
4. Sebaiknya menata kembali rak penyimpanan berkas rekam
medis agar terlihat rapi sehingga mempermudah dalam
pengambilan kembali berkas rekam medis serta mengurangi
resiko kerusakan fisik pada berkas.

48
 DAFTAR PUSTAKA

Wikipedia. 2021. “Pelatihan Kerja Lapangan”,

https://id.m.wikipedia.org/wiki/Pelatihan_kerja_lapangan, diakses
pada 11 Oktober 2021 pukul 20.02
Fortune, Jessie. “Laporan PKL RS Siaga Raya”,
https://www.academia.edu/30432245/Laporan_PKL_RS_Siaga_
Raya_FINAL_editedit, diakses pada 11 Oktober 2021 pukul
20.05
Jurnal Administrasi dan Kesekretarisan. 2019. “Pengelolaan Rekam
Medis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan”,
http://download.garuda.ristekdikti.go.id/article.php?
article=1481647&val=17817&title=PENGELOLAAN%20REKAM
%20MEDIS%20PADA%20FASILITAS%20PELAYANAN
%20KESEHATAN#:~:text=Pengelolaan%20rekam%20medis
%20adalah%20proses,Tentang%20Penyelenggaraan
%20Pekerjaan%20Rekam%20Medis, diakses pada 25 Juli 2021,
Pukul 11.47
Pob, Little. 2021. “ICD-10”,
https://en-m-wikipedia-org.translate.goog/wiki/ICD-10?
_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=id&_x_tr_hl=id&_x_tr_pto=ajax,nv,tc,sc,ele
m,se, diakses pada 29 Juli 2021, Pukul 20.34
Pramono, Angga Eko. Nuryati. 2012. “Keakuratan Kode Diagnosis
Penyakit Berdasarkan ICD-10 di Puskesmas Gondokusuman II
Kota Yogyakarta”, https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=https://jmiki.aptirmik.or.id/
index.php/jmiki/article/download/
58/44&ved=2ahUKEwiw8KW5sIjyAhWZA3IKHcOPAOAQFnoEC
BQQAg&usg=AOvVaw2JERE1Xip0wbfowBeSEzOI, diakses
pada 29 Juli 2021, Pukul 20.41
Hidayah, Aep Nurul. 2016. “Tata Ruang Penyimpanan Rekam Medis”,
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/05/24/tata-ruang-
penyimpanan-rekam-medis-prsented-by-aep-nurul-hidayah/,
diakses pada 29 Juli 2021, Pukul 20.27

49
Hidayah, Aep Nurul. 2019. “Pengelolaan Rekam Medis”,
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2019/05/22/pengelolaan-
rekam-medis/, diakses pada 25 Juli 2021, Pukul 12.02

50