LAMPIRAN VII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/ formulir-permohonan-pencatatan-isbat-model-n3/
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal :

Kepada yth,
Kepala KUA /PPN LN, kelurahan ….

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas

nama
Suami : ………………………….
Istri : ………………………….
Tanggal penetapan : ………………………….
Pengadilan Agama : …………………………

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk

diperiksa
sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Pasfoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
1.
5. .............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa,
dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Kecamatan ………………

.................................................. …………………