A.

Alasan Penggunaan Antibiotik

Penyakit periodontitis dapat terbagi menjadi periodontitis kronis dan periodontitis agresif;
keduanya dapat dibagi sebajai jenis terlokalisasi atau generalisasi terrgantung pada daerah
kemunculannya. Selanjutnya diklasifikasikan sebagai: periodontitis yang berhubungan
dengan penyakit sistemik, gingivitis ulseratif nekrotikans, dan lesi endodontik. 12 Di antara
semua yang telah disebutkan di atas, periodontitis kronis adalah jenis yang paling sering
ditemukan pada orang dewasa.
Faktor risiko predisposisi penyakit periodontal adalah akumulasi plak subgingiva, stres,
merokok, gangguan imunologi, defisiensi nutrisi, oklusi traumatis, dan lain sebagainya. 13
Plak subgingiva merupakan ekosistem mikroba kompleks dengan lebih dari 500 spesies
mikroba. 14 Beberapa spesies mikroba ini telah teridentifikasi sebagai organisme penyebab
infeksi periodontal di bawah pengaruh penyebab lokal dan sistemik. Di antara flora mulut,
yang paling banyak adalah Porphyromonas gingivalis ( terlihat pada periodontitis kronis),
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (terlihat pada periodontitis agresif), Bacteroides sp.,
Treponema sp., Fusobacterium sp., Prevotella sp., Campylobacter sp., dan Eikenella.
Socranskycomplexes, red and orange complex microorganism, umumnya terlihat pada 5 mm
dan lebih banyak kasus kedalaman periodontal dan kehilangan perlekatan. 15–17
Mikroorganisme periodontal ini memainkan peran penting dalam terjadinya penyakit;
Namun, ini bukan satu-satunya faktor yang bertanggung jawab. Respon imun pejamu
memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit periodontal yang menyebabkan pola
siklik remisi dan aserbasi. 18 Peningkatan level mediator inflamasi, seperti interleukin-1β,
prostaglandin, dan tumor necrosis factor α, menyebabkan inflamasi kronis dan persisten yang
menyebabkan kerusakan jaringan periodontal. 19,20 Mediator ini mengakibatkan kerusakan
tulang alveolar yang dimediasi oleh aktivasi faktor degradasijaringan seperti serineprotease
polimorfonuklear, plasminogen, dan matrixmetalloproteinase. 21,22
Terapi periodontal mekanis, yaitu debridemen plak gigi dengan pembedahan dan non-bedah
serta dengan edukasi pasien untuk pemeliharaan kebersihan mulut yang baik dan follow up
rutin, hal demikian dapat menghilangkan faktor irititan lokal dan merupakan andalan untuk
pengobatan penyakit periodontal. Kekuatan dan keberhasilan pendekatan ini telah terbukti
waktu dan lagi oleh studi longitudinal.
Pendekatan ini dievaluasi dengan resolusi tanda dan gejala klinis, pengangkatan mikroba
periodontal, dan populasi kembali rongga mulut oleh mikroorganisme yang menguntungkan.
Namun, terapi mekanis konvensional tidak memberikan hasil yang baik pada semua pasien
atau lokasi. Penggunaan antibiotik direkomendasikan pada beberapa jenis penyakit
periodontal karena sifat infektif dan keterbatasan terapi mekanis konvensional. 23,24
Perdebatan tentang pentingnya etiologi mikroba eksklusif dari infeksi periodontal mungkin
tidak akan pernah bisa diselesaikan sepenuhnya. Namun demikian, ada sedikit pertanyaan
bahwa mikroorganisme tertentu terkait dengan fase tertentu dari penyakit periodontal. 6
Penghilangan total patogen pada jaringan periodontal adalah usaha yang sangat sulit karena
semua patogen ini termasuk dalam flora asli rongga mulut; oleh karena itu, ada repopulasi
segera dan pembentukan biofilm oral segera setelah selesainya debridemen periodontal
mekanis. 25–27
Namun demikian, pada periodontitis, salah satu manifestasi spesifiknya adalah hilangnya
jaringan ikat yang lebih cepat yang menyebabkan poket dalam oleh bakteri gram negatif dan
virulensi tinggi bakteri. Dalam kasus seperti itu, antimikroba akan terbukti menjadi tambahan
yang penting untuk terapi mekanis karena debridemen saja mungkin tidak mampu secara
efektif menghilangkan semua mikroba di jaringan periodontal (Tabel 1). 28,29
Sifat ideal antibiotik:
a. Antibiotik dapat ditargetkan untuk mikroorganisme secara spesifik;
b. Penggunaan antibiotik spektrum sempit yang ditargetkan menghasilkan eliminasi
patogen selektif yang tidak mengganggu mikrobiota normal;
c. Rasio indeks terapeutik tinggi yang diinginkan, sehingga obat dapat diberikan tanpa
efek toksik;
d. Antibiotik harus memiliki reaksi obat yang minimal atau tidak sama sekali;
e. Antibiotik harus memiliki rute pemberian yang berbeda seperti pemberian intravena,
intramuskular, oral;
f. Antibiotik harus memiliki sifat farmakokinetik dan farmakodinamik yang diinginkan;
g. Antibiotik seharusnya tidak menyebabkan resistensi.

B. Pemilihan Antibiotik
Keberhasilan terapi antibiotik tergantung pada potensi agen yang digunakan untuk
melawan mikroba penyebab. Pemilihan regimen antibiotik sulit untuk penyakit
periodontal karena bersifat campuran penyakit mikroba.
Antibiotik bersifat spesifik pada target, yaitu masing-masing bekerja pada bagian tertentu
dari biofilm oral. Misalnya, T. denticola, F. nucleatum, P. gingivalis, dan B. forsythia,
yang termasuk dalam kompleks Socransky berwarna merah dan jingga adalah anaerob
gram negatif dan secara khusus ditargetkan oleh metronidazole.
Metronidazol juga memiliki efek terbatas pada anaerob fakultatif, misalnya, A.
actinomycetemcomitans. Obat spektrum luas adalah amoksisilin yang dapat mempengaruhi
kedua bakteri anaerob gram negatif dan spesies Actinomyces. 31,33 Sejumlah besar
antibiotik digunakan sebagai tambahan untuk terapi non-bedah dan bedah dalam pengobatan
penyakit periodontal.
Terapi periodontal antimikroba yang umum digunakan adalah tetrasiklin, metronidazol,
penisilin, makrolida, siprofloksasin, dan klindamisin. Metronidazole dan amoxicillin
dilaporkan menjadi regimen antibiotik kombinasi yang paling umum digunakan. 31

C. Durasi, Dosis, dan Waktu pemberian Antibiotik pada perawatan periodontal

Pada literatur mengungkapkan bahwa tidak ada kesepakatan tentang regimen, dosis, dan
durasi terapi antibiotik yang ideal untuk penyakit periodontal. Menurut pedoman terapi
antibiotik, permulaan terapi antibiotic sehubungan dengan terapi mekanis memiliki relevansi
yang tinggi. Terdapat bukti tidak langsung yang menunjukkan, terapi antibiotik harus dimulai
pada hari terakhir terapi mekanik dan untuk waktu yang singkat, kecuali pada pasien dengan
keadaan immunocompromised di mana antibiotik profilaksis direkomendasikan. 31,34 Tabel
2 menunjukkan beberapa rezim antibiotik yang biasa diresepkan untuk periodontitis.
 D. Pentingnya Kepatuhan Pasien dalam suksesnya terapi antibiotic
Masalah konsistensi pasien jarang dibahas dalam literatur, khususnya dalam menilai dampak
antimikroba sistemik. Penelitian telah melaporkan bahwa hanya 20% pasien yang mematuhi
anjuran yang ditentukan. 31,35 Azitromisin lebih disukai karena waktu paruh dan sifat
farmakologisnya yang panjang. Satu tablet (500 mg) setiap hari selama tiga hari terus
menerus sebagai pengganti beberapa jumlah antimikroba. 31,36 Kepatuhan sejauh kebersihan
mulut dan pertimbangan pemeliharaan harus dipahami. Studi di mana hasil positif meniru
agen anti-infeksi tambahan diperhitungkan, pasien telah menerima perawatan berkala dan
memiliki kebersihan mulut yang dapat diterima. Jika pasien tidak patuh dengan tindakan
kebersihan mulut, hasil pengobatan positif setelah pemberian agen antimikroba tambahan
mungkin tidak memungkinkan. Terapi antibiotic bukanlah suatu alternatif tetapi hanya
sebagai pembantu untuk kebersihan mulut yang baik dan pemeliharaan teratur.
- Pemenuhan pemeliharaan kebersihan oral,
E. Kontraindikasi dan Efek Samping
Pada beberapa literatur melaporkan efek samping setelah penggunaan terapi antibiotik
dalam pengobatan penyakit periodontal. Sebagian besar efek samping menyebabkan
gangguan saluran pencernaan ringan, seperti diare dan mual. Namun, kejadian merugikan
yang sebenarnya, misalnya hipersensitif dan respon anafilaksis, kolitis pseudomembran
dilaporkan. Maka, pasien harus diberikan edukasi ketika memberikan resep mengenai
potensi akan terjadinya beberapa efek samping.
Efek samping dari penisilin yang seringkali muncul seperti ruam, urtikaria, dermatitis,
dan nyeri sendi. Reaksi anafilaksis dalam respon topenicillin terjadi kira-kira satu dari
setiap 10.000 pasien yang ditemui, dan sekitar 10% di antaranya terbukti fatal. 31,37
Pemanfaatan antibiotik harus dipertimbangkan dengan cermat dengan memilih
antimikroba yang memperluas aksi antimikroba dan meminimalkan potensi interaksi obat
dan efek samping. Riwayat pengobatan harus diketahui sebelum resep antibiotik.
Agen farmasi yang paling sering diresepkan dalam praktik medis saat ini adalah
antibiotik, dan sangat penting bagi seorang periodontis untuk menyadari kontraindikasi
dan kemungkinan efek samping dari antibiotik yang digunakan dalam pengobatan
penyakit periodontal.
Kontraindikasi penggunaan antibiotic terkait dengan sifat farmakokinetik dan
farmakodinamiknya. Oleh karena itu, kehati-hatian harus dilakukan saat meresepkan
antibiotic pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
Riwayat medis yang lengkap juga akan membantu dalam mengesampingkan kasus alergi
dan reaksi anafilaksis yang terkait dengan antibiotik seperti penisilin. 38

F. Resistensi Antibiotik pada Biofilm

Biofilm memiliki ketahanan antimikroba yang sangat tinggi jika dibandingkan dengan
biofilm yang mengambang bebas, yang menimbulkan kekhawatiran yang parah dalam
prosedur perawatan. Resistensi antimikroba dari mikroorganisme yang melekat atau
timbul sebagai akibat dari munculnya strain bakteri resisten. 31 Beberapa penelitian telah
mengevaluasi peningkatan resistensi antimikroba dalam biofilm oral setelah terapi
antimikroba. Feres dkk. telah melaporkan pasien periodontal kronis yang dirawat dengan
perawatan periodontal non-bedah diikuti dengan terapi antimikroba oral memiliki spesies
yang resisten terhadap antibiotik dalam sampel saliva dan plak. 39 Peningkatan resistensi
mikroba telah dilaporkan di negara negara dimana antibiotik dijual bebas tanpa resep
dibandingkan dengan di mana penjualan antibiotik lebih dibatasi dan hanya dengan
resep. 40 Ini menyoroti pentingnya resistensi mikroba dalam antibiotik, sehingga
membuatnya lebih bertanggung jawab untuk mencegah penyebaran strain mikroba
resisten secara global. 31
Resistensi intrinsik, mutasi, dan didapat adalah tiga mekanisme utama yang
menyebabkan resistensi antimikroba terjadi. 30,41,42 Resistensi intrinsik adalah
resistensi yang terjadi secara alami dari anorganisme terhadap antibiotik. Resistensi
mutasi terjadi karena pembentukan populasi mikroba yang berbeda secara agenetis
sebagai akibat dari perubahan kromosom spontan. Jenis resistensi ini telah diamati untuk
aminoglikosida dan rifampisin di mana perubahan basa nukleotida tunggal telah terjadi
pada mikroorganisme. 30,41
Akhirnya, resistensi yang didapat terjadi melalui transduksi, transformasi, atau konjugasi
di mana terjadi akuisisi horizontal dari suatu elemen genetik. Transduksi melibatkan
intervensi bakteriofag yang memfasilitasi transfer DNA eksogen dari satu mikroba ke
mikroba lain, sedangkan selama transformasi, mikroorganisme mengambil DNA yang
tersedia dari lingkungan sekitarnya. Konjugasi adalah mekanisme yang paling umum di
mana terjadi transfer gen resistensi antibiotik, di mana ada kontak sel-ke-sel langsung
untuk transfer materi genetik. 30,41,42 Oleh karena itu, tiga komponen utama tersebut
yang digunakan oleh bakteri untuk resistensi terhadap antimikroba yang berbeda
sehingga mencegah obat mencapai targetnya, perubahan target, dan inaktivasi agen
antimikroba tertentu. 43–48
Para ahli telah menyebutkan mekanisme yang berbeda untuk menjelaskan resistensi
antibiotik yang lebih tinggi dalam biofilm oral. Mekanisme pertahanan yang digunakan
dalam biofilm tampaknya berbeda dari yang bertanggung jawab atas resistensi
antimikroba konvensional.
Mereka semua muncul selama tahap akhir biofilmmaturasi. 49,50
Kehadiran enzim, β-laktamase, menyebabkan penetrasi antibiotik yang lebih sedikit
dalam biofilm oral. Sekresi matriks eksopolisakarida selanjutnya mencegah penetrasi
antimikroba dengan membentuk lapisan pelindung atau mengikat antimikroba. 49,51–54
Beberapa penulis telah mendokumentasikan keberadaan berbagai lingkungan mikro
dalam biofilm, dan mereka berbeda dalam metabolisme, oksigenasi, dan pH, sehingga
memberikan bukti heterogenitas kompleks dalam biofilm. 55,56
Biofilm oral adalah pertumbuhan struktural yang diprogram secara biologis pada suatu
permukaan yang memiliki metabolisme spesifik, interaktif, fungsi fisiologis, dan ekspresi
genetik yang cukup unik. Keanekaragaman ini disebut sebagai "biofilmphenotype" dan
dilaporkan menjadi penyebab utama resistensi antimikroba dalam biofilm. 57–60
Peningkatan resistensi terhadap antimikroba dalam biofilm adalah hasil dari kombinasi
semua atau beberapa mekanisme yang bekerja bersama sebagai pertahanan berlapis
ganda selama pematangan biofilm.

Mekanisme ini berfungsi dalam cara yang dapat dibalik dan sementara menambah
resistensi antimikroba yang lebih tinggi. Faktor-faktor berikut ini mempengaruhi
perkembangan resistensi obat:
• Perubahan metabolisme;
• Adanya zat polimerik ekstraseluler;
• Regulasi genomik dan proteomik;
• Sel persister bertahan hidup dan berepopulasi setelah terapi antibiotik;
• Respons stres tinggi mengarah pada pengembangan resistensi obat;
• Penetrasi obat yang buruk dan dosis antibiotik dapat menyebabkan perkembangan
resistensi obat

Kesimpulan
Herrera dkk. menyimpulkan bahwa antibiotik harus digunakan dengan terapi periodontal
hanya jika diindikasikan dan bertindak sebagai tambahan untuk perawatan mekanis. 34
Namun demikian, bukti tidak langsung mengikat ketidaksepakatan bahwa terapi
antibiotik harus dimulai pada hari terakhir debridemen mekanis dan untuk durasi waktu
yang singkat (<1 minggu) untuk memastikan kepatuhan pasien.
Pengendalian plak mekanis adalah terapi utama untuk pencegahan dan pengobatan
penyakit periodontal, tetapi membutuhkan kerjasama dan motivasi pasien yang luar
biasa; oleh karena itu, terapi antimikroba bertindak sebagai adjuvan yang berguna untuk
mencapai hasil yang diinginkan. Oleh karena itu, sangat penting bagi dokter untuk
mengetahui efek dari agent antibiotic ini sehingga mereka dapat memberikan resep yang
dibuat khusus untuk pasien dan membuat terapi periodontal menjadi berhasil. 61 Selain
itu, terapi antimikroba harus diresepkan dengan hati-hati dengan mengingat efek
samping dan peningkatan resistensi mikroba.
Perlu ada pedoman standar dalam kondisi periodontal dan peri-implan. 62