Anda di halaman 1dari 1

SATUAN KOORDINASI CABANG

BARISAN ANSOR SERBAGUNA


KABUPATEN KLATEN
Sekretariat : komplek PCNU Klaten Jl.Raya Klaten-Solo km.5
Jombor Ceper Klaten 57465 Telp/Fax (0272) 331062 / hp. 085 641 208
230

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PENDIDIKAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Status nikah : Kawin/Belum Kawin

Alamat :

No HP/WA :

Riwayat organisasi :

Klaten,…………………

Hormat Kami,

(…………………..)

Anda mungkin juga menyukai