PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILELES
Jl.Raya Cileles-Gunung Kencana Km.8
email : Puskesmas cileles@yahoo.com Kode Pos 42353

PRO JUSTITIA

VISUME ET REPERTUM
( JENAZAH )
No : /PKM-CLS/XI/2021

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Banten Resor
Lebak melalui suratnya tanggal 06 November 2021 No. Pol : B / /XI / 2021 / Lantas
yang ditandatangani oleh HERI SUSANTO, SH INSPEKTUR POLISI DUA NRP 83070658
dan diterima tanggal 08 November 2021, pukul 08.30 WIB, maka dengan ini saya dr.
Merlince Wijaya sebagai dokter yang bekerja di Puskesmas Cileles Kabupaten Lebak
menenerangkan bahwa pada tanggal 04 November 2021, pukul 13.15 WIB di Ruang Gawat
Darurat Puskesmas Cileles, telah dilakukan pemeriksaan luar ( pemeriksaan dilakukan oleh
dua orang perawat ) atas jenazah yang bernama IRWAN, jenis kelamin laki-laki, usia 42
tahun, Warga Negara Indonesia, alamat Kp. Pasir Luhur RT 18 RW 07, Desa Kadumalati
Kec. Sindangresmi Kab. Pandeglang. Jenazah diduga meninggal akibat Kecelakaan Lalu
Lintas.

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar

- Jenazah berjenis kelamin laki-laki, usia empat puluh dua tahun

………………………..
- Pakaian jaket kulit hitam, kaos abu-abu, celana panjang hitam, memakai penyuara
telinga (ear phone)………………………………………………………………………
 - Rambut hitam lurus
……………………………………………………………………..
- Kepala : keluar darah dari hidung dan kedua telinga, hematom di kepala kiri belakang,
luka robek hidung kanan 1,5 x 0,1 x 0,2
cm…………………………………………….
- Kulit sawo matang, kumis jenggot tipis
…………………………………………………
- Leher tidak ditemukan kelainan
………………………………………………………...
- Dada tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………………
- Punggung tidak ditemukan kelainan
……………………………………………………
- Perut tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………………
- Anggota gerak atas terdapat patah tulang tertutup di sepertiga bawah lengan atas
kanan..
- Anggota gerak bawah terdapat patah tulang sepertiga bawah paha kiri, dua buah luka
lecet di ibu jari dan jari tengah kaki kanan.
- Alat kelamin tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………

Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan luar jenazah maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, berumur empat puluh dua tahun, warna kulit sawo
matang. Pada pemeriksaan luar didapatkan kekerasan tumpul berupa hematom di kepala, luka
robek di hidung, patah tulang tertutup di lengan atas kanan dan paha kiri, luka lecet di ibu jari
dan jari tengah kaki kanan. Sebab kematian dimungkinkan karena trauma multiple
……………

Penutup
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan
……………………………………………………………………...

Lebak, 09 November 2021

dr. Merlince Wijaya

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILELES
Jl.Raya Cileles-Gunung Kencana Km.8
email : Puskesmas cileles@yahoo.com Kode Pos 42353

PRO JUSTITIA

VISUME ET REPERTUM
( JENAZAH )
No : /PKM-CLS/XI/2021

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Banten Resor
Lebak melalui suratnya tanggal 06 November 2021 No. Pol : B / /XI / 2021 / Lantas
yang ditandatangani oleh HERI SUSANTO, SH INSPEKTUR POLISI DUA NRP 83070658
dan diterima tanggal 08 November 2021, pukul 08.30 WIB, maka dengan ini saya dr.
Merlince Wijaya sebagai dokter yang bekerja di Puskesmas Cileles Kabupaten Lebak
menenerangkan bahwa pada tanggal 04 November 2021, pukul 13.15 WIB di Ruang Gawat
Darurat Puskesmas Cileles, telah dilakukan pemeriksaan luar ( pemeriksaan dilakukan oleh
dua orang perawat ) atas jenazah yang bernama ATIKAH, jenis kelamin perempuan, usia 41
tahun, Warga Negara Indonesia, alamat Kp. Pasir Luhur RT 18 RW 07, Desa Kadumalati
Kec. Sindangresmi Kab. Pandeglang. Jenazah diduga meninggal akibat Kecelakaan Lalu
Lintas.

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar

- Jenazah berjenis kelamin perempuan, usia empat puluh satu tahun

…………………….
- Pakaian baju gamis hitam, kerudung putih, celana panjang hitam,
……………………...
- Rambut hitam lurus
……………………………………………………………………..
- Kepala : keluar darah dari kedua telinga, hematom mata kiri, luka robek di pelipis kiri
6 x 0,5 x 0,5 cm, luka robek di bawah mata kiri 3 x 0,2 x 0,2 cm
………………………...
- Kulit sawo matang………………………………………………………………………
- Leher tidak ditemukan kelainan
………………………………………………………...
- Dada tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………………
- Punggung tidak ditemukan kelainan
……………………………………………………
- Perut tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………………
- Anggota gerak atas terdapat patah tulang tertutup di sepertiga atas lengan bawah
kanan, luka lecet di sepertiga bawah lengan bawah
kanan………………………………………
 - Anggota gerak bawah terdapat patah tulang tertutup di sepertiga atas paha kanan
……...
- Alat kelamin tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………

Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan luar jenazah maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang perempuan, berumur empat puluh satu tahun, warna kulit sawo
matang. Pada pemeriksaan luar didapatkan kekerasan tumpul berupa hematom di mata kiri,
luka robek di pelipis kiri dan bawah mata kiri, patah tulang tertutup di lengan bawah kanan
dan paha kanan, luka lecet di lengan bawah kanan. Sebab kematian dimungkinkan karena
trauma
multipel………………………………….....................................................................................

Penutup
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan
……………………………………………………………………...

Lebak, 09 November 2021

dr. Merlince Wijaya

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILELES
Jl.Raya Cileles-Gunung Kencana Km.8
email : Puskesmas cileles@yahoo.com Kode Pos 42353

PRO JUSTITIA

VISUME ET REPERTUM
( JENAZAH )
No : /PKM-CLS/XI/2021

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Banten Resor
Lebak melalui suratnya tanggal 06 November 2021 No. Pol : B / /XI / 2021 / Lantas
yang ditandatangani oleh HERI SUSANTO, SH INSPEKTUR POLISI DUA NRP 83070658
dan diterima tanggal 08 November 2021, pukul 08.30 WIB, maka dengan ini saya dr.
Merlince Wijaya sebagai dokter yang bekerja di Puskesmas Cileles Kabupaten Lebak
menenerangkan bahwa pada tanggal 04 November 2021, pukul 13.15 WIB di Ruang Gawat
Darurat Puskesmas Cileles, telah dilakukan pemeriksaan luar ( pemeriksaan dilakukan oleh
dua orang perawat ) atas jenazah yang bernama RIKI, jenis kelamin laki-laki, usia 7 tahun 11
bulan, Warga Negara Indonesia, alamat Kp. Pasir Luhur RT 18 RW 07, Desa Kadumalati
Kec. Sindangresmi Kab. Pandeglang. Jenazah diduga meninggal akibat Kecelakaan Lalu
Lintas.

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar

- Jenazah berjenis kelamin laki-laki, usia tujuh tahun sebelas bulan

……………………...
- Pakaian jaket berwarna biru, kemeja kotak-kotak biru putih lengan pendek, celana
panjang coklat muda ……………………………………………………………………
- Rambut hitam lurus
……………………………………………………………………..
 - Kepala : ditemukan hematom di dahi kanan, dua buah luka lecet di dahi kanan dan
kiri, keluar darah dari
mulut………………………………………………………………….
- Kulit sawo matang………………………………………………………………………
- Leher tidak ditemukan kelainan
………………………………………………………...
- Dada tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………………
- Punggung tidak ditemukan kelainan
……………………………………………………
- Perut tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………………
- Anggota gerak atas terdapat patah tulang tertutup di sepertiga bawah lengan bawah
kiri………………………………………………………………………………………
- Anggota gerak bawah terdapat patah tulang tertutup di sepertiga atas tungkai bawah
kanan dan sepertiga atas paha kanan. Luka robek di sepertiga atas tungkai bawah
kanan 10 x 4 x 1 cm dan sepertiga atas paha kanan 6 x 3 x 2
cm………………………………...
- Alat kelamin tidak ditemukan kelainan
…………………………………………………

Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan luar jenazah maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, berumur tujuh tahun sebelas bulan, warna kulit sawo
matang. Pada pemeriksaan luar didapatkan kekerasan tumpul berupa hematom di dahi, luka
lecet di dahi, patah tulang tertutup di lengan bawah kiri, tungkai bawah kanan dan paha
kanan. Luka robek tungkai bawah kanan dan paha kanan. Sebab kematian dimungkinkan
karena trauma
multipel………………………………….........................................................................

Penutup
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan
……………………………………………………………………...

Lebak, 09 November 2021

dr. Merlince Wijaya