PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jalan Raya Bendilwungu No. 03 Telp. (0355) 328541
Email: pkm.bendilwungu@gmail.com
TULUNGAGUNG
Kode Pos : 66291

VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadanan sadar / tidak sadar dengan keadaan umum :
2. Pada korban ditemukan :
Pada Kepala ditemukan :
Pada leher ditemukan :
Pada dadd ditemukan :
Pada perut ditemukan :
Pada punggung ditemukan :
Pada pinggang ditemukan :
Pada lengan atas ditemukan :
Pada lengan bawah ditemukan :
Pada tungkai atas ditemukan :
Pada tungkai bawah ditemukan :
Pada kemaluan ditemukan :
Pada dubur ditemukan :
3. Pada korban dilakukan / tidak dilakukan pemeriksaan penunjang ( rongsen)
4. Terhadap korban dilakukan / tidak penjahitan luka, jumlah jahitan pada korban dilakukan
/ tidak dilakukan perawatan luka
5. Korban dipulangkan / dirujuk dalam keadaan : baik / sadar

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dokter / Petugas yang memeriksa

 VISUM ET REPERTUM JENAZAH

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN :

I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Mayat tertutup kain / tikar / Plastik
2. Mayat memakai baju lengan panjang / pendek warna………….. dan memakai celana /
rok panjang / pendek warna……….
3. Benda disamping mayat ( makanan, minuman, benda tajam dll )………
4. Kaku mayat terdapat pada ( tangan, kaki, seluruh tubuh ) ………………….. dan sukar /
mudah dilawan. Lebam mayat terdapat pada bagian ………………….
Berwarna …………………….. dan hilang / tidak pada penekanan
5. Mayat adalah seorang laki laki / perempuan, bangsa …………….. berumur kurang
lebih ……………… kulit berwarna …………….. gizi ………………. Panjang
tubuh ……...... cm, berat tubuh……..kg, dan zakar sudah / belum disunat
6. Rambut kepala berwarna……………., rambut lebat / sedikit, keriting / lurus,
panjang………….cm, alis berwarna………. Lebat / jarang, lurus/melengkung,
panjang…………cm, kumis warna……… tumbuh jarang/lebat, jenggor
berwarna………. Tumbuh jarang/lebat berwarna……….
7. Mata kanan terbuka/tertutup (…….cm) mata kiri terbuka/tertutup (……cm) pada mata
kanan selaput bening mata keruh / jernih, teleng mata bulat/tidak teratur dengan garis
tengah ……mm, tirai mata berwarna coklat/biru, selaput bola mata dan selaput kelopak
mata berwarna …………. Pada mata kiri selaput bening mata keruh / jernih, teleng mata
bulat/tidak teratur dengan garis tengah ……mm, tirai mata berwarna coklat/biru, selaput
bola mata dan selaput kelopak mata berwarna ………….
8. Hidung berbentuk mancung/ pesek dan kedua daun telinga berbentuk simetris/ tidak
simetris
9. Mulut terbuka………….mm, dan lidah terlunjur/tergigit, Gigi gigi lengkat / tidak (gigi
graham………………… tidak terdapat)
10. Dari lubang mulut, hidung, telinga, kamaluan, pelepasan/dubur tidak keluar apa apa.
11. Alat kelamin berbentuk biasa tidak menunjukkan kelainan, lubang dubur berbentuk biasa
tidaki menunjukkan kelainan.
 12. Pada tubuh terdapat luka luka sbb :
a. Pada kepala :

b. Pada leher :

c. Pada dada :

d. Pada perut :

e. Pada punggung :

f. Pada pinggang :

g. Pada lengan atas :

h. Pada lengan bawah :

i. Pada tungkai atas :

j. Pada tungkai bawah :

13. Pada tulang ada / tidak :

II. PEMIKSAAN DALAM

Dilakukan / tidak dilakukan :

Kesimpulan
Pada pemeriksaan mayat seorang laki laki / perempuan berusia kurang lebih …..th,
ditemukan / tidak ditemukan luka terbuka, luka lecet, luka memar pada……………… akibat
akibat kekerasan benda tajam / tumpul.
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur jujurnya dan menggunakan pengetahuan say
yang sabaik baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHP.

Dokter / Petugas yang memeriksa