A. Anamnesis
Awal anamnesis serupa dengan semua anamnesis yang lain, yaitu berupa identitas penderita,
tetapi pertanyaan-pertanyaan berikutnya dilakukan dengan lebih terinci dan terarah, sebagai
berikut :
- Identitas penderita : nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis kelamin dan
berapa yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, keadaan sosial ekonomi.
Termasuk dalam bagian ini adalah anamnesis mengenai faktor risiko sakit, yaitu usia
sangat lanjut (> 70 tahun), duda hidup sendiri, baru kematian orang terdekat, baru
sembuh dari sakit, pulang opname, gangguan mental nyata, menderita penyakit
progresif, gangguan mobilitas, dan lain-lain.
- Anamnesis tentang obat, baik sebelum sakit ini atau yang diminum di rumah, baik yang
berasal dari resep dokter atau yang dibeli bebas (termasuk jamu-jamuan).
- Penilaian sistem : bagian ini berbeda dengan anamnesis penderita golongan umur lain,
karena tidak berdasarkan "model medik" (tergantung pada keluhan utama). Harus selalu
diingat bahwa pada usia lanjut, keluhan tidak selalu menggambarkan penyakit yang
diderita, seringkali justru memberikan keluhan yang tidak khas. Penilaian sistem
dilaksanakan secara urut, misalnya mulai dari sistem syaraf pusat saluran nafas atas dan
bawah seterusnya sampai kulit integumen, dan lain-lain.
B. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda vital (seperti pada golongan
umur lain), walaupun rinciannya mungkin terdapat beberapa perbedaan, antara lain:
Pemeriksaan tekanan darah, harus dilaksanakan dalam keadaan tidur, duduk dan berdiri,
masing-masing dengan selang 1-2 menit, untuk melihat kemungkinan terdapatnya hipotensi
ortostatik.
Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem. Pemeriksaan organ dan sistem ini perlu disesuaikan
dengan tingkat kemampuan pemeriksa/dokter. Bila yang melakukan perawat, tentu saja tidak
serinci dokter umum, yang pada gilirannya tidak serinci hasil pemeriksaan fisik oleh dokter
spesialis. Yang penting adalah bahwa pemeriksaan secara sistem ini menghasilkan dapatan
ada/tidaknya gangguan organ atau sistem (walaupun secara kasar).
Pada pelaksanaannya dilakukan pemeriksaan fisik dengan urutan seperti pada anamnesis
penilaian sistem, yaitu :
- Pemeriksaan syaraf kepala, pemeriksaan panca indera, saluran nafas atas, gigi-mulut
- Pemeriksaan leher, kelenjar tiroid
- Pemeriksaan dada; paru-paru, jantung
- Pemeriksaan abdomen
- Pemeriksaan ekstremitas
- Pemeriksaan refleks-refleks
- Pemeriksaan kulit/integumen.
Dengan perkataan lain, pemeriksaan organ-sistem adalah melakukan pemeriksaan
mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki secara sistematis, tanpa melihat apakah terdapat
keluhan pada organ/sistem itu atau tidak (Pemeriksaan Head to Toe)
C. Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan tambahan disesuaikan dengan kemampuan ekonomi penderita, tingkat keahlian
pemeriksa (perawat/dokter umum/dokter spesialis), tetapi minimal harus mencakup
pemeriksaan rutin usia lanjut.
Di negara industri maju, yang dianggap rutin pada usia lanjut adalah :
Foto toraks
EKG
Laboratorium: - darah/urin/feses rutin
- gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal
- fungsi tiroid (T3, T4, TSH)
Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan yang belum jelas atau diperlukan tindakan
diagnostik/terapetik lain, dapat dilakukan konsultasi/rujukan kepada disiplin lain, yang
hasilnya dapat dievaluasi oleh tim.
D. Pemeriksaan fungsi
Pelaksanaan asesmen fungsi fisik dan psikis penderita dapat dibagi beberapa jenis, yaitu :
Aktivitas hidup sehari-hari (AHS dasar), yang hanya memerlukan kemampuan tubuh untuk
berfungsi sederhana, misalnya bangun dari tempat tidur, berpakaian, ke kamar mandi/WC
(lihat katz indeks).
Aktivitas hidup sehari-hari yang selain memerlukan kemampuan dasar, juga memerlukan
berbagai koordinasi kemampuan otot, susunan syaraf yang lebih rumit, juga kemampuan
berbagai organ kognitif lain.
Kemampuan mental dan kognitif, terutama menyangkut fungsi intelek, memori lama dan
memori tentang hal-hal yang baru saja terjadi (lihat appendiks laporan kesehatan lanjut
usia).
Dari asesmen ketiga fungsi tersebut di atas dapat ditentukan tiga tingkat kemampuan dari
seorang penderita lansia, yaitu:
- Kemampuan untuk melakukan kegiatan tersebut di atas tanpa bantuan orang lain.
- Kemampuan untuk melakukan kegiatan dengan sedikit bantuan.
- Sama sekali tidak mampu untuk melakukan kegiatan di atas tanpa bantuan orang lain.
E. Asesmen lingkungan
Asesmen ini bisa dilakukan oleh perawat (misalnya waktu kunjungan rumah), waIaupun
sebaiknya dilaksanakan khusus oleh petugas sosiomedik anggota tim geriatri. Seperti telah
dikatakan di atas, asesmen lingkungan merupakan asesmen yang cukup penting untuk dapat
menentukan kemampuan berfungsi seorang lansia. Asesmen geriatri belum bisa dikatakan
lengkap tanpa melakukan asesmen ini. Pelaksanaan asesmen lingkungan ini sebenamya dapat
dilaksanakan dimana saja dengan menggunakan form yang telah tersedia, akan tetapi
yang paling baik adalah melaksanakannya di rumah penderita. Selain menanyakan berbagai
hal mengenai keadaan rumah, si penanya dapat dengan obyektif melihat keadaan rumah dan
lingkungannya. Adanya hambatan, halangan bagi mobilitas penderita, keadaan penerangan di
kamar mandi dan lain sebagainya.
Pemeriksaan di atas dapat pula ditambah dengan tambahan data penting lain yang
diperlukan, rnisalnya tentang kelompok usia lanjut berisiko tinggi, yaitu :
(Brocklehurst dan Allen, 1987)
- laki-Iaki, duda
- sangat tua ( di atas 80 tahun)
- hidup sendiri
- baru keluar dari perawatan rumah sakit
- baru mengalami duka cita yang dalam (bereavement)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nama : bapak B
No RM : 12345
Umur : 64 tahun
Agama : islam
Alamat : Gang melati RT 7 Dusun lemahdadi bangunjiwo kasihan bantul DIY
Pendidikan terakhir :SMP Hub dengan pasien :
Pekerjaan terakhir : buruh lepas
Tanggal masuk : ……………………………....... ..........................................
GENOGRAM
Bapak B mengatakan saat ini mengeluhkan sering kesemutan dan kaku ibagian kaki dan
tangan sebelah kanan akibat saki stroke yang diderita
Riwayat kesehatan keluarga:
Ibu dari bapak B menderita penyakit hipertensi tetapi sudah meninggal dunia.
Kebiasaan:
Merokok: (ya/tidak, jumlah)
Bapak B mengatakan dulu pernah mengonsumsi rokok, tetapi sudah 3 tahun berhenti disebabkan karena
sakit stroke ringan.
Minum Alkohol:(ya/tidak) ...............................................................................................................
Makan sehari-hari:
Bapak B mengatakan sehari hari makan nasi telor, tempe tahu selalu ada, terkadang sayuran dan makan
3x sehar tetapi dengan porsi yang tidak banyak, ½ entong.
Olah raga(jenis/intensitas):
Bapak B mengatakan sehari bisa jalan jalan sekitar 2-3x setiap pagi dan sore hari. Karena agar kaki
kanannya tidak cepat kesemutan dan kaku.
Riwayat Alergi
Bapak B mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri 4
Status gizi : BB saat ini : 45 kg TB: 156 cm BMI: 18
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygine :
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 130/80mmHg Nadi: 92 x/menit Capillary Refill: kembali dalam <2 detik
7. Sistem integument
Keadaan kulit: sangat kering/biasa/basah
Bercak kemerahan ada/tidak, lokasi .........................................................
Lesi kulit lain.......................curiga keganasan............................................
Decubitus ada/tidak (gambarkan lokasi,ukuran dan tingkatan)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
8. Sistem reproduksi
a. Pria
Normal/abnormal, jelaskan...............................................................................................
...........................................................................................................................................
b. Wanita
Normal/abnormal, jelaskan...............................................................................................
...........................................................................................................................................
Tes papsmear dilakukan/tidak
Hasil ...................................................................................................................................
9. Sistem perkemihan
Pola : 2-3x sehari
Inkontinensia : ……………………………………………………………
Data Penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Cara mengatasi perasaan tersebut : bapak B mengatakan mengatasi perasaan tersebut dengan cara
brdoa dan memperbaiki
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan : bapak B mengatakan ingin melakukan aktivitas seperti
biasanya, ( bekerja, menggunakan motor, srawung menghadiri kegiatan sosial) dengan semestinya.
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : bapak B mengatakan jika tidak dapat terlaksana hanya
pasrah dan mensyukuri yang sudah Allah takdirkan.
Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada : bapak B mengatakan hanya tau jika stroke
bagian tubuhnya ada yang kaku dan harus rutin bergerak
Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat : bapak B mengatakan sementara berhenti srawung dimasyarakat
karena keterbatasan geraknya
Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya : bapak B mengatakan orang orang
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya …………………………………………….
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan ……………………………………………
Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami……………………………………………………………………