Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : PENDAFTARAN & RM
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam medis yg
tidak sesuai identitas dan
1 lengkap pengisiannya

jumlah rekam medis yang


2 didaftarkan dari loket
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : PEMERIKSAAN UMUM
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah kesalahan
1 identifikasi pasien
jumlah pasien yang
2 diperiksa di ruangan
jumlah pasien ISPA non
3 pneumonia yang diberikan
antibiotik

jumlah pasien ISPA non


pneumonia yang diperiksa
4
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : TINDAKAN
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
dilakukan tindakan medis
1 yg menandatangani
informed consent

jumlah pasien yg
2 dilakukan tindakan medis
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

BULAN : ………………….. 2021


BULAN : …………………..
RUANG : PEMERIKSAAN GIGI
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien ≥ 30 tahun
yg melakukan pencabutan
gigi yg diperiksa tekanan
1 darah dan gula darah

jumlah pasien ≥ 30 tahun


yg melakukan pencabutan
2 gigi dengan injeksi
anestesi lokal

jumlah pasien datang


3 dengan tumpatan
sementara yg lepas

7
8
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : PEMERIKSAAN KIA
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien ibu hamil
1 yg diperiksa sesuai standar
10T
jumlah ibu hamil yg
2 dilakukan pemeriksaan
PPIA

jumlah kunjungan pasien


3 ibu hamil

4
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : PEMERIKSAAN KB
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien tindakan
pemasangan dan
pencabutan kontrasepsi yg
1 dibuatkan informed
consent

jumlah pasien tindakan


pemasangan dan
2 pencabutan kontrasepsi
(Implant dan IUD)

4
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : IMUNISASI
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah vaksin yang
1 expire/rusak
jumlah total vaksin pada
jenis yang diperiksa
2

3
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : PEMERIKSAAN GIZI
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ketersediaan pelayanan
1 konsultasi gizi
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : LABORATORIUM
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
1 diberikan label identitas
pada hasil sampel

jumlah pasien yg
dilakukan pengambilan
2 sampel darah

waktu tunggu hasil


3 pemeriksaan darah < 2
jam

4
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : JANUARI 2021
RUANG : RUANG OBAT
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
1 diberikan resep obat sesuai 38 58 63 48 32 16 28 60 51 38 37 27 57 53 38 37 25 37 56 67 39 31 33
dgn identitas

2 jumah resep yg ada di 58 63 48 32 16 28 60 51 38 37 27 57 53 38 37 25 37 56 67 39 31 33


apotik 38

Waktu tunggu di layanan


3 farmasi (obat) baik racik ≤
15 menit maupun non
racik ≤ 10 menit dinilai
waktu terlama 7 7 7 7 7 7 7

1.9 1.6 1.7 1.8 1.6 1.8 2 1.9 2.4 1.9 2 1.9 1.9 1.8 2 1.8 1.8 2.3 1.8 1.7 1.9 1.7 1.8
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : ………………….. 2021
RUANG : GUDANG OBAT
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
suhu penyimpanan obat
1 24-26 celcius saat
dilakukan penilaian
selisih jumlah obat dengan
2 kartu stok

3
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : …………………..
RUANG : IMS/VCT
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
melakukan VCT
1 dilakukan konseling dan
menandatangi informed
consent
jumlah pasien yg
2 melakukan VCT
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : …………………..
RUANG : LOGISTIK
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah barang-barang dan


1 alat kesehatan sesuai dgn
kartu inventaris ruangan

2 jumlah barang yg diterima


sesuai berita acara
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : …………………..
RUANG : UGD
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
waktu tanggap pelayanan
1 emergensi ≤ 5 menit

2 jumlah rekam medis


pasien UGD
jumlah pasien yang
3 berobat ke UGD
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : …………………..
RUANG : RAWAT INAP
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam medis yg
1 tidak lengkap
pengisiannya
jumlah rekam medis
2 pasien rawat inap
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : JANUARI 2022
RUANG : ANAK
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
88 100%
jumlah form MTBS dan MTBM
1 pasien yang diperiksa 4 3 3 3 4 2 3 1 4 4 3 6 3 3 3 3 3 1 6 7 6 3 1 4 5

88 100%
2 jumlah pasien yang diperiksa
4 3 3 3 4 2 3 1 4 4 3 6 3 3 3 3 3 1 6 7 6 3 1 4 5
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : …………………..
RUANG : PELAYANAN AMBULANS
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
waktu penyediaan
1 ambulans terlama yang
dilayani
jumlah kecelakaan
2 ambulans selama
pelayanan
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : …………………..
RUANG : RAWAT JALAN
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jam pelayanan loket sesuai
1 jadwal yg telah ditentukan
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS


BULAN : …………………..
RUANG : JARINGAN DAN JEJARING
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah petugas kesehatan
1 yg kompeten (perawat
atau bidan)

2 jam pelayanan loket sesuai


jadwal yg telah ditentukan

Anda mungkin juga menyukai