SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No. 440/ /SOP/UKP/430.9.3.4/2021

Dokumen
No. Revisi 4
SOP
Tanggal 02 Januari 2016
Terbit
Halaman 1/2

UPTD dr. UMI FADILLAH

PUSKESMAS Tanda tangan :
CURAHDAMI NIP.197611302005012015

Surat keterangan dokter/istirahat adalah surat keterangan yang diberikan dokter untuk
1. Pengertian
penderita yang karena gangguan kesehatannya secara medis perlu diberikan istirahat.

Terselenggaranya pelayanan surat keterangan dokter/sakit oleh semua instalasi pelayan

2. Tujuan
terstandar, tertib, dan terekam / terarsip dengan baik.
1. Surat keterangan dokter/istirahat dibuat bilamana dipandang perlu berdasarkan
pertimbangan medis oleh dokter/dokter gigi yang merawat penderita.
2. Surat keterangan dokter dibuat formulir baku surat keterangan dokter yang telah
3. Kebijakan disiapkan Puskesmas dan diisi sesuai pedoman pengisian yang di tetapkan
Puskesmas.
3. Pemberian surat keterangan dokter/ istirahat perlu dicatat di dokumen rekam med
penderita bersangkutan.
4. Referensi Buku Pedoman Praktek Kedokteran Klinis
5. Prosedur / 1. Persiapan Alat dan Bahan
langkah - a. Rekam Medis
langkah b. ATK
c. Register UGD

2. Petugas yang melaksanakan

a. Dokter
3. Langkah- Langkah
a. Penderita menyampaikan keinginan untuk memperoleh surat istirahat kepada
perawat atau dokter yang merawat penderita.
b. Dokter yang merawat mempertimbangkan secara medis perlu tidaknya penderita
diberikan surat istirahat.
c. Bilamana dokter memandang penderita perlu mendapatkan surat istirahat, maka
dokter meminta kepada perawat untuk menyiapkan formulir “surat keterangan
dokter/istirahat” (selanjutnya disebut formulir) yang telah dibakukan Puskesmas.
d. Perawat menyiapkan formulir baku surat keterangan dokter dan mengisi nama
dokter, identitas penderita sesuai pedoman pengisian yang telah ditetapkan.
 e. Perawat menyerahkan formulir yang sebagian telah terisi pada dokter yang terakh
merawat penderta.

6. Diagram Alir
Ucapkan salam
terapeutik pada pasien

a. Penderita menyampaikan keinginan untuk memperoleh

surat istirahat kepada perawat atau dokter yang merawat
penderita.
b. Dokter yang merawat mempertimbangkan secara medis
perlu tidaknya penderita diberikan surat istirahat.
c. Bilamana dokter memandang penderita perlu mendapatkan
surat istirahat, maka dokter meminta kepada perawat untuk
menyiapkan formulir “surat keterangan dokter/istirahat”
(selanjutnya disebut formulir) yang telah dibakukan
Puskesmas.
d. Perawat menyiapkan formulir baku surat keterangan dokter
dan mengisi nama dokter, identitas penderita sesuai
pedoman pengisian yang telah ditetapkan.
Perawat menyerahkan formulir yang sebagian telah terisi pada
dokter yang terakhir merawat penderta.

Menuliskan di lembar
perlop

7. Hal-hal yang Ketelitian penulisan

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait -
9. Dokumen Form Rekam Medis
terkait
10. Rekam Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
Perubahan diberlakukan
1. Format SOP Format SOP awal 21 April 2021
menggunakan
format
Permenpan no
35 tahun 2012
2. Isi Prosedur Prosedur wajib 21 April 2021
mencantumkan
penyesuaian
Juknis Pelayanan
Puskesmas pada
Masa Pandemi
Covid 19