Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MOGONDOW

KECAMATAN DUMOGA
DESA PUSIAN SELATAN
SURAT KETERANGAN
No. : 100/71.01/33/2011/……/X/2022
Sangadi Desa Pusian Selatan Kec. Dumoga memberikan keterangan kepada :
Nama : TOMO GUSTAF LIKULANGI
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Kristen
Alamat : Desa Pusian Selatan Ke. Dumoga
( Selaku Kepala Keluarga )

Nama : ROSTINA KOYONGKAM


Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Kristen
Alamat : Desa Pusian Selatan Kec. Dumoga
( Selaku Istri )

( Tertanggung )

No Nama Ttl L/P


1. Gradian Likulangi Pusian, 17-07-1996 L
2. Orlando Likulangi Pusian, 12-10-1998 L
3. Sasta Urelia Likulangi Pusian, 08- 09 - 2006 P
4. Yohanis Koyongkam Pusian, 01 Januari 1956 L
5. Lusiana Ansik Pusian, 10-10-1956 P
6

Selanjutnya menerangkan bahwa :



Yang Bersangkutan tersebut diatas benar penduduk Desa Pusian Selatan,
Kecamatan Dumoga
 Tidak pernah tersangkut perkara dalam Desa
 Kepadanya di berikan surat keterangan ini, di pergunakan untuk keperluan nama-
nama tertanggung kepada yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar, guna keperluan.

Pusian Selatan, 20 Oktober


2022
Mengetahui
An. Sangadi Pusian Selatan
Sekretaris Desa

Kristofel Balumpapung

Anda mungkin juga menyukai