Anda di halaman 1dari 2

POLI THT PENDENGARAN

RS HERMINA PERIUK TANGERANG


“HEALTHY NEWBORN HEARING”
Call center: (021)29432525

Nama lengkap :
Tanggal lahir :
No. Registrasi :
No. Telepon :

Faktor risiko gangguan pendengaran:


 Riwayat keluarga  BBLR ……… gram
 TORCH : ……………  Radang selaput otak
 Hiperbilirubin : …… mg/dl  Sindrom yang berhubungan
 Ototoksik : ………… dengan tuli
 Ventilator : ……… hari  Kelainan bawaan : ………

*Depan
Usia > 48 jam – 1 bulan
Tanggal pemeriksaan :
Telinga Kanan kiri
OAE
Kesimpulan
Usia 3 bulan
Tanggal pemeriksaan :
Telinga Kanan Kiri
BERA
Click
Tone Burst
Bone
Kesimpulan
*Pemeriksaan lanjutan (bila diperlukan)
Timpanometri Tgl ……
OAE Tgl ……
ASSR Tgl ……
Kesimpulan

*Belakang

Anda mungkin juga menyukai