ADAPTASI PARU-PARU, DINDING DADA, DAN OTOT PERNAPASAN

SELAMA KEHAMILAN: MEMPERSIAPKAN KELAHIRAN

LoMauro A, Aliverti A, Frykholm P, et al. Adaptation of lung, chest wall, and respiratory muscles
during pregnancy: preparing for birth. J Appl Physiol (1985). 2019;127(6):1640-1650.

ABSTRAK

Sejumlah besar perubahan fisiologis dan biokimia terjadi selama kehamilan

normal. Perubahan pada sistem pernafasan hingga saat ini masih belum dideskripsikan
dengan baik, yang sebagian mungkin dapat dijelaskan karena pencitraan radioimaging
biasanya dihindari selama kehamilan. Dalam tulisan ini, kami bertujuan untuk
menggunakan beberapa metode non-invasif untuk mengkarakterisasi adaptasi sistem
pernapasan selama masa kehamilan penuh dalam persiapan persalinan. Delapan belas
wanita sehat (32,3 ± 2,8 tahun) direkrut selama awal kehamilan. Evaluasi dengan
spirometri, plethysmography optoelektronik, dan ultrasonografi digunakan untuk
mempelajari perubahan geometri dinding dada, pola pernapasan, variasi volume paru-
paru dan torako-abdomen, dan ketebalan diafragma pada trimester pertama, kedua, dan
ketiga. Sekelompok wanita tidak hamil digunakan sebagai subjek kontrol. Selama
kehamilan, kami mengamati reorganisasi geometri tulang costae, dalam bentuk tetapi
tidak dalam volume.

Meskipun rahim mengalami pembesaran, tidak ada pembatasan paru-paru yang

terjadi (dalam hal kapasitas vital paksa: prediksi 101 ± 15%), tetapi kami mengamati
penurunan ekspansi tulang rusuk. Frekuensi pernapasan dan kontribusi diafragma
terhadap volume tidal dan kapasitas inspirasi mengalami peningkatan. Ketebalan
diafragma masih menetap (trimester 1: 2,7   ±   0,8 mm, trimester 3: 2,5   ±   0,9 mm; P
= 0,187), yang mungkin menunjukkan efek pengkondisian untuk mengimbangi efek
pembesaran rahim. Kami menyimpulkan bahwa kehamilan mempertahankan volume
paru-paru, otot perut, dan diafragma dengan mengorbankan otot tulang rusuk.
PENDAHULUAN

Fisiologi kehamilan mengalami perubahan hormonal, kardiovaskular,

pernapasan, dan kerangka otot yang terkait dengan modifikasi morfologi dan fungsi
beberapa sistem organ. Jalur biokimia maupun mekanis memengaruhi dan mengatur
anatomi dan fisiologi sistem pernapasan selama kehamilan normal. Pada jalur
biokimia, terdapat peningkatan kadar progesteron dan relaksin, yang menginduksi
hilangnya kolagen, dengan akibat relaksasi ligamen dan tulang rawan. Pada jalur
mekanis, rahim yang membesar menyebabkan pergeseran visera kranial sebagai efek
mekanis utamanya. Kombinasi faktor-faktor ini secara progresif memengaruhi
geometri dan dimensi dinding dada dalam hal peningkatan sudut subkostal serta batas
toraks dan perut.

Literatur terkait yang tersedia hingga saat ini masih minim, tidak terbarukan,
atau hanya berdasarkan modalitas yang kuno atau invasif, dengan hasil yang
bertentangan. Selain itu, sebagian besar penelitian hanya membahas satu aspek atau
secara eksklusif mempertimbangkan trimester terakhir tanpa mengikuti perkembangan
kehamilan secara keseluruhan. Misalnya, volume paru-paru dapat dilaporkan
berkurang atau meningkat atau tidak menunjukkan perubahan selama kehamilan. Pola
pernapasan digambarkan lebih cenderung kearah pernapasan toraks, meskipun tekanan
transdiafragma belum terbukti berubah pada akhir kehamilan. Hasil yang tampaknya
bertentangan seperti kekuatan diafragma yang serupa tetapi ekspansi perut yang
berkurang, dapat menjadi konsekuensi dari metode yang digunakan. Misalnya, dalam
satu penelitian, perpindahan masing-masing hanya mengukur dalam satu titik toraks
dan satu titik perut. Selain itu, penulis hanya mempertimbangkan posisi duduk, yang
biasanya ditandai dengan dominasi pernapasan dada.

Beberapa studi menemukan bahwa tekanan inspirasi dan ekspirasi maksimal,

menjadi indeks global dari kekuatan yang dikembangkan oleh semua otot inspirasi dan
ekspirasi, dan tidak mengalami perubahan selama kehamilan. Oleh karena itu,
kapasitas otot-otot pernapasan untuk mengembangkan tekanan tampaknya tetap
dipertahankan, meskipun geometri dinding dada mengalami perubahan selama
kehamilan. Otot perut mengalami pemajangan dan mengubah insersi ototnya dengan
mempertahankan perkembangan gaya. Diafragma bergeser ke arah kranial pada akhir
kehamilan. Pergeseran ini berkisar antara 1,5 hingga 4 cm, dan diukur pada paruh
pertama abad ke-20 dengan rontgen dada. Perubahan fungsi otot tulang rusuk yang
terjadi hingga saat ini masih belum dapat dideskripsikan dengan baik.

Diafragma memiliki fungsi dalam hal ventilasi dan nonventilasi (atau

ekspulsif), termasuk proses kelahiran. Dalam fungsi ventilasi, diafgragma merekrut
unit motor yang tahan lelah (tipe S dan FR), sedangkan dalam fungsi nonventilasi, unit
motor yang digunakan lebih mudah lelah (tipe FInt dan FF). Selama fungsi ventilasi,
diafragma mengembangkan ~10% dari total kapasitas pembangkitan gaya, oleh karena
itu memiliki cadangan pembangkitan gaya yang besar dan tingkat aktivasi yang tinggi).
Oleh karena itu, diafragma dan otot perut penting selama tahap persalinan, sehingga
ketika berkontraksi dengan kuat, maka diafragma bertindak sebagai penyangga dan
menjadi "daya utama" untuk mengeluarkan janin.

Beberapa dekade yang lalu, persalinan normal dilarang bagi semua wanita yang
menderita kondisi berisiko tinggi. Baru-baru ini, banyak institusi mengubah kebijakan
ini , dan semakin banyak kehamilan berisiko tinggi diakhiri dengan persalinan normal,
yang mengarah pada tantangan yang memerlukan pendekatan medis multidisiplin.
Untuk alasan ini, peningkatan pengetahuan tentang perubahan pernapasan fisiologis
ibu dapat membantu dokter untuk memberikan perawatan yang optimal pada
kehamilan berisiko tinggi. Penelitian ini merupakan langkah pertama untuk memahami
adaptasi fisiologis paru-paru, dinding dada, dan otot pernapasan selama kehamilan
normal, juga menyediakan dasar untuk penelitian kehamilan berisiko tinggi di masa
mendatang.

Tujuan tulisan ini adalah untuk mengkarakterisasi dan memantau secara

progresif perubahan sistem pernapasan yang terjadi selama kehamilan dan untuk
memahami mekanismenya dan kemungkinan implikasinya. Oleh karena itu, kami
melakukan studi multidimensi longitudinal untuk menyelidiki berbagai aspek fungsi
pernapasan, dengan menggunakan teknik noninvasif dan akurat, pada setiap trimester
kehamilan pada kelompok wanita primipara.

Berbagai aspek yang dinilai terdiri dari geometri dinding dada, pola
pernapasan, variasi volume paru-paru dan torakoabdominal, serta ketebalan dan
gerakan diafragma dalam posisi duduk dan terlentang. Secara khusus, kami berupaya
memahami efek inti diafragma terhadap peningkatan isi perut secara progresif, yang
mungkin memiliki dua efek berlawanan: peregangan dan peningkatan beban.

MATERI DAN METODE

Tulisan ini adalah studi observasional, pusat tunggal, longitudinal, terkontrol,

disetujui oleh Dewan Etika Penelitian IRCCS “Cà Granda Ospedale Maggiore
Policlinico” (no. 2126; tanggal: 17/10/2016), pada wanita primipara yang sehat.
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah usia > 18 tahun, tidak memiliki gangguan
pernapasan kronis atau patologi berat lainnya, dan indeks massa tubuh < 25 kg/m2.

Kelompok kohort wanita nulipara kemudian digunakan sebagai subjek kontrol.

Semua wanita yang dilibatkan dalam penelitian ini memberikan persetujuan tertulis
sesuai dengan Deklarasi Helsinki.

Subdivisi volume spirometri dan paru (kapasitas paru total, volume gas total,
dan volume residu) diukur dengan plethysmography tubuh (BPd-HD; nSpire Health,
Longmont, CO), sedangkan geometri dinding dada, pola pernapasan, dan volume
thoracoabdominal dianalisis dengan plethysmography optoelektronik (OEP; Smart
System BTS, Milan, Italia). Melalui OEP, cahaya infra merah dipancarkan dan diterima
oleh satu set kamera, dan perangkat lunak khusus digunakan untuk merekonstruksi
koordinat tiga dimensi (3D) dari penanda reflektif pasif (94 dalam posisi duduk; 57
dalam posisi terlentang) yang diletakkan menurut titik-titik anatomi tertentu. Berbagai
parameter geometris dihitung mulai dari jaring titik 3D untuk mengkarakterisasi
dimensi dinding dada. Parameter ini meliputi sudut subkostal, tinggi, diameter,
perimeter, luas penampang, dan volume (Gbr. 1). Volume paru juga dinilai dalam
kondisi dinamis selama pernapasan tenang (QB) dan manuver kapasitas vital lambat
(SVC). Pola ventilasi (siklus kerja, frekuensi pernapasan, volume tidal, dan ventilasi
menit) dianalisis selama QB.
 Indeks kecepatan pemendekan diafragma dihitung melalui rasio variasi volume
perut saat istirahat terhadap waktu inspirasi dan luas penampang pada tingkat
xiphoidal.

Indeks kecepatan pemendekan otot tulang rusuk dihitung melalui rasio variasi
volume tulang rusuk saat istirahat terhadap waktu inspirasi dan luas penampang
diperoleh sebagai rata-rata antara luas penampang pada xiphoidal dan sudut Louis.SVC
dibagi menjadi komponen-komponennya: kapasitas inspirasi (IC) dan volume
cadangan ekspirasi (ERV). Kontribusi volume thoracoabdominal di QB, SVC, IC, dan
ERV juga dievaluasi.

Selanjutnya, kami menggunakan pemeriksaan ultrasound (US) untuk

mengevaluasi diafragma secara dinamis (Hawk 2102 EXL; BK Medical). Kami
menggunakan probe linier 12-MHz (mode B) untuk mengukur ketebalan diafragma
sebagai jarak antara dua lapisan echogenic, membran pleura dan peritoneum.
Pengukuran dilakukan pada akhir inspirasi dan akhir ekspirasi, dan perbedaan antara
keduanya dibagi dengan nilai pada akhir ekspirasi. Rasio yang dihasilkan didefinisikan
sebagai fraksi penebalan diafragma. Perpindahan kubah diafragma didefinisikan
sebagai ekskursi maksimal (yaitu, perbedaan antara inspirasi akhir dan ekspirasi akhir)
pada sumbu vertikal pelacakan (mode M, probe cembung 5-MHz).

Pengukuran dilakukan pada akhir trimester pertama (T1), kedua (T2), dan
ketiga (T3) kehamilan pada semua ibu hamil. OEP dan AS dilaksanakan di semua sesi
eksperimental oleh operator tunggal: masing-masing ahli bioengineer dan ahli ekografi
yang berpengalaman. Pemeriksaan ini dilakukan dalam posisi duduk dan terlentang
untuk menganalisis efek postural.

ANALISIS STATISTIK

Untuk mengevaluasi pengaruh kehamilan pada semua parameter yang

diperoleh, analisis varians satu arah (ANOVA) atau Friedman ANOVA dilakukan jika
parameter masing-masing terdistribusi normal atau tidak normal, dengan trimester
kehamilan sebagai variabel bebas. Pada setiap trimester, untuk mengevaluasi
perbedaan antara wanita nulipara dan primipara, ANOVA satu arah atau ANOVA
Kruskal-Wallis dilakukan jika masing-masing parameter terdistribusi normal atau tidak
normal, dengan status hamil sebagai variabel independen. Efek global dari postur diuji
dengan uji t atau uji jumlah peringkat Mann-Whitney jika parameter masing-masing
terdistribusi normal atau tidak normal, dengan postur sebagai variabel independen
(SigmaStat versi 11.0; Perangkat Lunak Systat, San Jose, CA). Untuk semua
parameter, median dan persentil ke-25 dan ke-75 dari perubahan antara T3 dan T1
dievaluasi (dengan menggunakan perangkat lunak Excel, Microsoft Office
Professional Plus 2016, Santa Rosa, CA).

Perbedaan dianggap signifikan apabila nilai P <0,05. Data dilaporkan sebagai

median dan persentil ke-25 dan ke-75 dalam teks, tabel, dan gambar. Saat
merencanakan penelitian, kami tidak dapat menemukan data publikasi yang relevan
yang menjadi dasar penghitungan ukuran sampel karena data yang tersedia diukur
dengan teknik yang berbeda dan/atau invasif atau dilaporkan dengan hasil yang
bertentangan. Meskipun ada banyak penelitian yang mengevaluasi hasil primer dari
penelitian ini (ketebalan diafragma dinilai dengan US) dan hasil sekunder (variasi
volume perut dinilai dengan OEP), metodologi ini belum pernah digunakan
sebelumnya dalam kehamilan. Selain itu, saat merancang penelitian, perbedaan yang
diharapkan pada diafragma yang diinduksi oleh kehamilan sulit ditentukan karena kami
tidak mengetahui efek berlawanan manakah (peregangan atau pengondisian) yang akan
terjadi. Oleh karena itu, ukuran efek yang dinilai bersifat tidak pasti karena kurangnya
penelitian sebelumnya. Karena minat utama dalam tulisan ini perubahan longitudinal
selama kehamilan pada setiap subjek, studi percontohan akan menunda dimulainya
studi setidaknya 6 bulan. Oleh karena itu tidak ada data yang menjadi dasar analisis
kekuatan yang tepat. Selain itu, perhitungan daya pasca percobaan terbukti cacat secara
fundamental. Penggunaan evaluasi pengukuran berulang, bagaimanapun,
memungkinkan deteksi perbedaan yang signifikan dalam efek rata-rata atau median
dari pengobatan dalam individu di luar apa yang dapat dikaitkan dengan variasi acak
dari pengulangan.
HASIL

Protokol penelitian ini diterapkan pada 39 subjek: 18 wanita primipara dan 21

wanita nulipara dengan perbedaan usia rata-rata 6 tahun. Data antropometri dan usia
kehamilan dilaporkan pada Tabel 1. Wanita primipara mengalami kenaikan berat badan
rata-rata 6,5 kg hingga minggu ke-31 kehamilan.

Volume paru-paru dan dinding dada selama manuver maksimal

Nilai absolut dari kapasitas vital tidak mengalami perubahan seiring

perkembangan kehamilan. Nilai ini dievaluasi saat manuver maksimal, diukur dengan
spirometri, dan lambat, diukur dengan OEP, dan dalam kedua postur. Kapasitas vital
paksa tetap dalam nilai prediksi di ketiga trimester (Gbr. 2). Demikian pula, IC dan
ERV paru keduanya stabil dan tidak dibatasi dengan meningkatnya maturase
kehamilan. IC maupun ERV dinding dada tidak mengalami perubahan selama tiga
trimester, dengan pengecualian ERV pada posisi terlentang di T3, yang lebih rendah
daripada subjek kontrol Volume paru absolut tidak terpengaruh oleh perkembangan
kehamilan. ERV perut tidak mengalmai perubahan pada tiga trimester dalam posisi
duduk (P = 0,584).
Geometri dinding dada

Dengan bertambahnya usia kehamilan, geometri dinding dada menunjukkan

modifikasi pada toraks dan perut. Seperti yang diharapkan, semua parameter geometris
perut semakin meningkat. Secara khusus, volume dinding dada meningkat sebesar 4,46
L pada T3. Sebaliknya, tulang rusuk mengalami perubahan bentuk (diameter,
perimeter, luas penampang, dan sudut kosta mengalami peningkatan, tetapi tingginya
mengalami penurunan), sedangkan volumenya tetap konstan (Gbr. 3). Karena total
volume dinding dada meningkat sebesar 4,46 L pada T3, dengan asumsi kerapatan rata-
rata sama dengan 1, penambahan berat 6,5 kg sebagian besar terletak di badan (~69%),
sebagian besar di perut (~65%), dengan 31% di ekstremitas.
Pola pernapasan saat bernapas tenang.

Ventilasi per menit menit wanita primipara lebih tinggi daripada kelompok
nulipara dalam posisi terlentang di semua trimester tetapi hanya sedikit lebih tinggi
pada T3 dalam posisi duduk. Laju pernapasan sedikit meningkat pada posisi duduk di
T2 dan T3, tetapi tidak pada posisi terlentang, dibandingkan dengan T1, sedangkan
volume tidal tetap tidak berubah pada kedua postur (Gbr. 4). Dalam durasi satu napas,
duty cycle mewakili persentase waktu inspirasi. Duty cycle tidak mengalami perubahan
seiring dengan perkembangan kehamilan baik dalam posisi duduk (T1: 39,7%, T2:
39,8%, T3: 40,5%; P = 0,584) atau posisi terlentang (T1: 40,9%, T2: 40,7%, T3: 41,2
%; P = 0,926), serupa dengan wanita nulipara (duduk: 40,3%, terlentang: 41%; P =
0,922 dan 0,683, secara berurutan).

Kontribusi Thoracoabdominal.

Saat istirahat dan selama manuver maksimal, pernapasan cenderung bergeser

ke arah perut seiring bertambahnya usia kehamilan. Kontribusi perut pada wanita hamil
umumnya lebih besar pada trimester 3 dibandingkan dengan dua trimester lainnya dan
dibandingkan dengan wanita nulipara pada kedua postur. Dan sebagai catatan catatan,
kontribusi perut pada ERV memiliki nilai negatif pada trimester 3 dalam posisi
terlentang (Gbr. 5). Kontribusi tulang rusuk, yang melengkapi kontribusi perut,
mengalami perubahan secara konsekuen.

Kecepatan pemendekan.

Selama QB, perkiraan kecepatan pemendekan diafragma meningkat pada posisi

duduk pada trimester 3 (0,28 mL·s−1·cm−2, P < 0,05; T1: 0,22 mL·s−1·cm−2 dan T2:
0,22 mL·s−1·cm−2), sedangkan pada posisi terlentang tidak berubah (T1: 0,35
mL·s−1·cm−2, T2: 0,37 mL·s−1·cm−2, dan T3: 0,36 mL·s−1·cm−2; P = 0,148). Perkiraan
kecepatan pemendekan otot tulang rusuk di pada trimester 3 (duduk: 0,42 mL·s−1·cm−2;
terlentang: 0,21 mL·s−1·cm−2) menjadi lebih rendah daripada di trimester (duduk:
0,53 mL·s −1·cm−2, P < 0,05; terlentang: 0,25 mL·s−1·cm−2, P = 0,06).

Pemeriksaan USG

Ketebalan diafragma, fraksi ketebalan, dan perjalanan kubah diafragma tetap

konstan dan dalam kisaran wanita nulipara selama tiga trimester kehamilan (Gbr. 6).

Efek postural

Perubahan posisi tubuh memiliki efek yang sama pada wanita primipara dan
nulipara. Perubahan dari duduk ke posisi terlentang memberikan efek penurunan
ventilasi menit (P = 0,016 dan P <0,001, secara berurutan); peningkatan IC dinding
dada (ICCW) (P <0,001 dan P = 0,011), sedangkan ERVCW mengalami penurunan (P
<0,001 pada kedua kelompok). Sebuah peningkatan yang signifikan terjadi pada
kontribusi perut untuk volume tidal (P <0,001 pada kedua kelompok), untuk SVCCW
(P = 0,019 dan P = 0,006, secara berurutan, pada primipara dan nulipara), dan untuk
ICCW (P <0,001 dan P = 0,011, secara berurutan), sedangkan kontribusi perut untuk
ERVCW mengalami penurunan(P <0,001 pada kedua kelompok). Pada semua wanita,
ketebalan diafragma 33% lebih rendah pada posisi terlentang dibandingkan dengan
posisi tegak (P <0,001 dan P = 0,007), sedangkan fraksi ketebalan mengalami
penurunan hanya pada kelompok nulipara (P = 0,033). Semua parameter lain yang
diukur baik terlentang maupun tegak tidak dipengaruhi oleh perubahan postur.

PEMBAHASAN

Dalam penelitian ini, kami berupaya memberikan deskripsi orisinil dan

komprehensif dari perubahan pernafasan dengan evolusi kehamilan, menggunakan
pengukuran non-invasif. Temuan utama kami menunjukkan bahwa reorganisasi
geometri tulang rusuk, dalam bentuk tetapi tidak dalam volume, terjadi selama
kehamilan. Proses ini mungkin didorong oleh kekuatan mekanik lambat yang
dikembangkan oleh rahim yang membesar dan dimediasi oleh perubahan hormonal
akibat kehamilan. Bentuk toraks yang baru mengkompensasi rahim yang membesar
sehingga paru-paru tidak dibatasi dan ruang untuk ekspansi perut diakomodasi.
Kontribusi perut dalam inspirasi mengalami peningkatan, saat istirahat dan selama
kapasitas maksimal. Meskipun terdapat efek peregangan dari pergeseran viscera ke
arah kranial, ketebalan diafragma tidak mengalami penurunan.

Kehamilan memengaruhi sistem pernapasan melalui dua jalur, yakni jalur

kimiawi dan jalur mekanis. Hormon merangsang laju pernapasan sehingga mengalami
peningkatan. Hormon juga menginduksi hilangnya kolagen dengan konsekuensi
relaksasi sendi. Fenomena ini, dikombinasikan dengan efek mekanis dari perbesaran
rahim, menghasilkan pergeseran pegangan diafragma ke atas yang berpusat pada
proses xiphoidal dan pengurangan tinggi tulang rusuk. Akhirnya, kami menemukan
tulang rusuk mengalami perubahan bentuk tetapi tidak mengalami perubahan volume.
Dengan demikian, paru-paru tidak mengalami keterbatasan dan ruang untuk ekspansi
perut akomodasi. Perubahan geometris progresif dinding torakoabdominal selama
kehamilan memiliki efek berbeda pada otot pernapasan. Pernapasan pada posisi
terlentang tetap memiliki pola abdominal, sedangkan kontribusi perut mengalami
peningkatan pada posisi duduk pada trimester terakhir kehamilan. Pengamatan ini
berbeda dengan temuan penelitian sebelumnya dimana pola pernapasan lebih
didominasi oleh toraks. Hasil yang bertentangan ini dapat dijelaskan dengan metode
berbeda yang digunakan untuk mengukur volume torakoabdominal: penelitian
sebelumnya menggunakan dua magnetometer, sehingga menyimpulkan variasi volume
dengan perpindahan hanya satu diameter toraks dan satu diameter perut. Sebaliknya,
OEP memungkinkan pengukuran yang tepat dari volume thoracoabdominal dengan
mempertimbangkan titik padat dari klavikula ke krista iliaka, menurut titik anatomis.

Penyederhanaan didaktis dari aksi otot diafragma dan tulang rusuk pada
dinding dada adalah bahwa selama inspirasi, ekspansi rongga perut dan tulang rusuk
masing-masing mencerminkan aksi otot diafragma dan tulang rusuk inspirasi,
sementara ekspirasi bersifat pasif saat istirahat dan didorong murni oleh rekoil elastis
sistem pernapasan. Sebaliknya, ekspirasi aktif selama manuver kapasitas vital, dengan
tulang rusuk ekspirasi dan kontraksi otot perut, ekspirasi berkontribusi untuk
mengurangi tulang rusuk dan volume perut. Hasil penelitian ini, yaitu berkurangnya
kontribusi tulang rusuk terhadap variasi volume, selama pernapasan spontan dan
manuver maksimal pada trimester 3, menunjukkan bahwa aksi otot tulang rusuk
mengalami penurunan selama kehamilan. Hal ini diduga karena perubahan orientasi
tulang rusuk yang memperpendek panjang otot rangka tulang rusuk, sehingga
mengurangi kekuatan kontraktil. Telah dilaporkan bahwa perubahan 10% sudut antara
tulang rusuk dan tulang belakang dapat menyebabkan perubahan 5% dalam kekuatan
dan kerja yang dikembangkan oleh otot interkostal. Selain itu, pada volume paru yang
tinggi, orientasi tulang rusuk juga berdampak negatif pada penurunan tekanan pleura
yang dihasilkan oleh gaya kranial yang diberikan pada tulang rusuk. Perubahan pola
gerak tulang rusuk ini tidak bergantung pada panjang otot dan selanjutnya menghambat
fungsi otot tulang rusuk.

Sebaliknya, otot perut mengalami pemanjangan seiring dengan terjadinya

kehamilan. Kami menemukan bahwa hal ini terjadi untuk meningkatkan kontribusi
selama ekspirasi maksimal dalam posisi tegak, seperti yang ditunjukkan oleh
peningkatan kontribusi perut pada trimester 3 selama manuver kapasitas vital ekspirasi.
Hal ini terjadi meskipun peregangan diafragma mengembangkan ketegangan pasif
yang lebih besar, yang mengakibatkan penurunan transmisi tekanan intra-abdomen
(PAB) ke rongga pleura selama kontraksi otot perut.

ERV tidak mengalami perubahan selama kehamilan baik dalam posisi

terlentang atau tegak, konsisten dengan volume paru-paru yang konstan pada akhir
ekspirasi dan dengan ekspirasi pasif selama pernapasan tidal. Rahim yang membesar
mendorong perubahan diafragma yang diinduksi kehamilan dengan memengaruhi
panjang serat otot dan tekanan perut.

Diketahui bahwa rahim manusia yang hamil terletak di dalam rongga panggul
selama trimester pertama kehamilan dan mengembang ke rongga perut selama
trimester kedua dan ketiga. Akibatnya, ada pengurangan rongga perut, peningkatan
rongga panggul, dan pergeseran kranial bagian organ perut yang menyebabkan
pemanjangan diafragma. Jika suatu bahan diregangkan, maka dimensi melintang ke
arah peregangan akan mengalami penurunan, sehingga menjadi lebih tipis menurut
rasio Poisson. Tekanan perut yang meningkat diterapkan secara seragam ke permukaan
perut diafragma. Fenomena ini ni memperluas panjang kerja diafragma selama
perubahan postur. Memang, kami menunjukkan bahwa ketebalan diafragma pada akhir
ekspirasi berkurang menjadi sepertiga dibandingkan dengan posisi tegak pada kedua
kelompok penelitian. Meskipun terdapat variabilitas interindividual tinggi, evaluasi
dengan ultrasound mampu mendeteksi efek penting dari postur tubuh yang menipis ini
bahkan pada wanita nulipara, yang volume perutnya secara signifikan lebih rendah
daripada wanita hamil. Sebaliknya, kami berhipotesis bahwa ketebalan diafragma yang
tidak berubah pada akhir ekspirasi yang kami ukur selama kehamilan (yaitu, dalam
kondisi pemanjangan diafragma progresif oleh pembesaran srahim) mungkin
sebenarnya terkait dengan peningkatan ketebalan akhir ekspirasi (jika diukur pada
waktu yang sama), daripada dengan variabilitas yang diperkenalkan oleh kesalahan
pengukuran, untuk secara progresif mempertahankan ketebalan otot istirahat

Peningkatan ∆PAB yang diinduksi kehamilan akan memberikan peningkatan

beban inspirasi diafragma dan oleh karena itu, diafragma yang diregangkan mengalami
kontraksi eksentrik selama inspirasi. Seiring waktu, kontraksi eksentrik diafragma
selama pernapasan tidal akan cenderung meningkatkan kekuatan diafragma, mewakili
suatu bentuk pengondisian otot, yang akan bermanfaat selama persalinan. Namun,
dengan tidak adanya pengukuran tekanan transdiaphragmatic selama upaya inspirasi
maksimal selama ketiga trimester kehamilan, pengamatan tersebut tetap bersifat
spekulatif. Untuk alasan etis, kami tidak menggunakan metode invasif dalam penelitian
ini.

Studi lebih lanjut harus dirancang untuk mengeksplorasi diafragma secara

mendalam selama kehamilan dalam hal panjang, ketebalan, aktivitas listrik, aksi, gaya,
dan hubungannya untuk menentukan ketebalan diafragma. Atas dasar hasil penelitian
ini, kami mengusulkan mekanisme adaptif panjang dan/atau efek pengkondisian yang
menghasilkan pengembangan kekuatan yang lebih tinggi atau sekadar mengimbangi
penurunan compliance perut.

Keterbatasan lainnya dari penelitian ini adalah kurangnya tindak lanjut setelah
melahirkan. Studi selanjutnya harus membahas durasi setiap perubahan dan adaptasi
yang diamati yang kami temukan. Namun penelitian ini memiliki beberapa kekuatan,
yaitu, 1) parameter multidimensi yang digunakan dapat menyelidiki aspek yang
berbeda dari perubahan fungsi pernapasan akibat kehamilan; 2) pengukuran berulang
pada setiap trimester kehamilan di seluruh kohort oleh operator tunggal dan dalam sesi
eksperimen yang sama, sehingga memungkinkan konsentrasi pada efek kehamilan
daripada perbedaan antar individu; 3) penggunaan teknik yang akurat dan non-invasif
tanpa menggunakan radiasi pengion; 4) analisis rinci tentang eupnea yang dapat
menjadi penanda kehamilan berisiko tinggi saat kondisi ibu tidak memungkinkan untuk
melakukan manuver maksimal; dan 5) hasil hanya bergantung pada efek murni
kehamilan tanpa kofaktor lain seperti obesitas, karena kenaikan berat badan pada
kohort wanita hamil hanya bersifat kecil

Peningkatan massa perut secara lokal pada wanita primipara dapat

dibandingkan dengan asites. Efek mekanis dari asites pada otot pernapasan dijelaskan
dengan baik, melalui serangkaian penelitian pada hewan. Namun, dalam hewan
percobaan, efek yang dipelajari adalah asites akut berkembang dalam beberapa jam,
bukan selama berbulan-bulan seperti selama kehamilan. Asites akut mulai memiliki
efek pernapasan yang penting setelah 200 mL/kg, dalam hal berkurangnya kemampuan
diafragma dan otot perut untuk menghasilkan tekanan, sebagian dikompensasi oleh
peningkatan gaya yang diberikan oleh otot interkostal parasternal pada tulang rusuk.
Efek ini berlawanan dengan perubahan yang kami temukan selama perkembangan
kehamilan. Selain itu, ambang batas 200 mL/kg akan menjadi 10 L cairan untuk wanita
dengan berat 50 kg seperti wanita primipara. Saat lahir, cairan ketuban memiliki
volume ~1 L dan plasenta ~0,5 L dengan rata-rata bayi ~3,5 L. Oleh karena itu, pada
akhir kehamilan, jumlah muatan/cairan di perut adalah kira-kira 5 L. Estimasi ini
didukung oleh peningkatan volume perut absolut sebesar 4,2 L yang kami temukan
pada trimester 3, jauh di bawah jumlah ambang batas untuk menyebabkan masalah
pernapasan pada asites. Selain itu, parasentesis volume besar (kisaran: 3,5-13 L) tidak
mengubah kekuatan otot inspirasi maupun kinematika thoracoabdominal pada delapan
pasien sirosis, meskipun terdapat penurunan kelebihan beban. Oleh karena itu, efek
kehamilan pada otot pernapasan tampaknya berbeda dengan efek asites.

Studi ini memiliki implikasi klinis yang potensial. Kokontraksi diafragma dan
otot perut, "manuver ekspulsi-inspirasi", memainkan peran penting dalam fase ekspulsi
bayi, ketika wanita diminta untuk melakukan inspirasi yang diikuti dengan dorongan,
terjadi peningkatan tekanan intrauterin hingga ~ 19 kPa. Jika glotis tertutup, manuver
ini disebut "glotis tertutup" atau "Valsava" mendorong. Sebagai alternatif, dorongan
"glotis terbuka" menyiratkan tidak menahan napas dan menghembuskan napas lambat
sehingga PAB meningkat ke tingkat yang lebih rendah untuk menghindari konsekuensi
berbahaya. Maneuver glottis terbuka mungkin merupakan strategi yang tidak efektif,
terlepas dari usaha ibu, karena bagian dari PAB dapat ditransmisikan ke toraks melalui
diafragma yang rileks dengan kemungkinan membuang tekanan penggerak ekspulsif
dan peningkatan tekanan intratoraks untuk menghambat aliran balik vena.

Kami sebelumnya menunjukkan bahwa manuver ekspulsi juga dapat dilakukan

dengan kontraksi diafragma dan otot perut secara bersamaan dengan glotis terbuka,
sehingga tekanan pleura tidak meningkat dan hampir semua PAB berkontribusi pada
gaya ekspulsi, oleh karena itu terjadi lebih efisien, dengan perpindahan darah secara
berurutan dari 5 mL/cmH2O peningkatan PAB.

Kita dapat berspekulasi bahwa mekanisme adaptif panjang dan/atau efek

pengkondisian ini diciptakan untuk melindungi diafragma dari perubahan akibat
kehamilan dengan cara berperan aktif selama persalinan dengan berkontribusi pada
gaya ekspulsif, menahan perpindahan ke atas dan meminimalkan peningkatan tekanan
pleura. Selain itu, hasil kami membantu menjelaskan, setidaknya sebagian, mengapa
posisi tegak dianggap lebih aman dan cocok untuk mendorong secara lebih efektif.
Posisi terlentang tampaknya menghalangi aksi otot perut selama ekspirasi paksa pada
trimester 3, karena ERV memiliki nilai yang lebih rendah dan seluruhnya dilakukan
oleh otot tulang rusuk dengan gerakan perut ke luar yang paradoks menunjukkan
tindakan otot perut yang kurang efisien. Studi di masa depan harus membahas strategi
dan posisi mendorong yang paling efisien yang memaksimalkan efek ekspulsif dari
otot pernapasan.
KESIMPULAN

Sebagai kesimpulan, adaptasi fisiologis dan struktural dinding dada yang terjadi
selama kehamilan dapat mempertahankan volume paru-paru dan diafragma serta fungsi
otot perut dengan mengorbankan kekuatan tulang rusuk. Pengetahuan tentang
perubahan fisiologis normal selama kehamilan dapat membantu dokter yang
menangani kehamilan berisiko tinggi.