DATA PEGAWAI

SEMESTER II
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: SUBHANA, S.Kep., Ners
NIP : 197510122007011007
Nomor Seri Karpeg : N. 400731
Pangkat / Golongan PENATA/III C
Terhitung mulai tanggal : 01 April 2020
Tempat Tanggal Lahir CIREBON, 12 OKTOBER 1975
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan : PERAWAT MUDA
Unit Organisasi : UPTD PUSKESMAS KEPUH
DATI I JAWA BARAT
DATI II CIREBON
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN CIREBON

Atasan langsung I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. GUNAWAN

NIP 198302162014121002
Pangkat / Golongan ruang / TMT PENATA/III C
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MUDA

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2019 Cirebon, 31 Januari 2019 JANUARI SEMESTER I 2019
BULAN : FEBRUARI 2019 Cirebon, 28 Februari 2019 FEBRUARI
BULAN : MARET 2019 Cirebon, 31 Maret 2019 MARET
BULAN : APRIL 2019 Cirebon, 30 April 2019 APRIL
BULAN : MEI 2019 Cirebon, 31 Mei 2019 MEI
BULAN : JUNI 2019 Cirebon, 30 Juni 2019 JUNI
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2019

SEMESTER II BULAN : JULI 2019 Cirebon, 31 Juli 2019 JULI SEMESTER II 2019
BULAN : AGUSTUS 2019 Cirebon, 31 Agustus 2019 AGUSTUS
BULAN : SEPTEMBER 2019 Cirebon, 31 September 2019 SEPTEMBER
BULAN : OKTOBER 2019 Cirebon, 30 Oktober 2019 OKTOBER
BULAN : NOPEMBER 2019 Cirebon, 30 Nopember 2019 NOPEMBER
BULAN : DESEMBER 2019 Cirebon, 31 Desember 2019 DESEMBER
Masa Penilaian Juli s/d Desember 2019

DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 % (
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
ditentukan oleh Menpan Pelaksana Kegiatan bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat
A 1 S 1 KEP. + PROFESI 100 ijazah Semua Jenjang
gelar / ijazah
B 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 sertifikat Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 9 sertifikat Semua Jenjang
fungsional di bidang pelayanan 3 Lamanya antara 481 - 640 jam 6 sertifikat Semua Jenjang
keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
 Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat 4 Lamanya antara 161 - 480 jam 3 sertifikat Semua Jenjang
Tanda Tamat Pendidikan dan 5 Lamanya antara 81 - 160 jam 2 sertifikat Semua Jenjang
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 6 Lamanya antara 30 - 80 jam 1 sertifikat Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 sertifikat Semua Jenjang
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5 sertifikat Semua Jenjang
Pelayanan Keperawatan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
A.
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0,0066 Laporan Ahli Muda
Diagnosis Keperawatan
2.

3. Perencanaan Keperawatan 2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam
0,004 Ahli Muda
pemberian asuhan keperawatan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0,0056 Dokumen / Logbook Ahli Muda
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0,0056 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 0,004 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda

Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0,0044 Ahli Muda
kompleks di area maternitas
Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0,005 Ahli Muda
kompleks di area komunitas
Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0,0056 Ahli Muda
kompleks di area jiwa
9 Melakukan perawatan luka 0,008 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0,0044 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 0,0074 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 0,0063 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0,0058 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi 0,0058 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0,0062 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0,0058 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0,0036 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0,004 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0,003 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0,0027 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0,002 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0,0038 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0,002 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0,006 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0,0078 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0,0052 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0,0048 Catatan Keperawatan / Logbook Ahli Muda
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 0,008 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 0,0056 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 0,0046 Laporan Ahli Muda
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat 0,008 Laporan Ahli Muda
32 Memberikan terapi modalitas 0,014 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0,005 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0,0042 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif 0,01 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
Evaluasi Keperwatan
4. 36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0,005 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0,004 Catatan keperawatan / Logbook Ahli Muda
Dokumentasi Keperawatan 38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
5. 0,002 Cacatan Keperawatan/ Logbook Ahli Muda
B. Pengelolaan Keperawatan
39 Melakukan rujukan keperawatan 0,0042 Dokumen / Logbook Ahli Muda
B. Pengelolaan Keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0,0162 Laporan kegiatan Ahli Muda

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan 0,004 Logbook Ahli Muda

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 0,006 Logbook Ahli Muda

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat 0,016 laporan Ahli Muda

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0,017 laporan Ahli Muda

III PENGEMBANGAN PROFESI

Pembuatan karya tulis / karya
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
A ilmiah di bidang pelayanan 1
keperawatan yang dipublikasikan
keperawatan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5 Buku Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 Naskah Semua jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku 8 Buku Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah 4 Naskah Semua jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8 Buku Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4 Naskah Semua jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
4
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku 7 Buku Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah 3.5 Naskah Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
6 2.5 Naskah Semua jenjang
pertemuan ilmiah
Penelitian di bidang pelayanan
B 1 Sebagai ketua peneliti 12.5 Setiap penelitian Semua jenjang
keperawatan
2 Sebagai anggota peneliti 6 Setiap penelitian Semua jenjang
Penerjemahan / penyaduran buku
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
C dan bahan-bahan lainnya di bidang 1
dipublikasikan dalam bentuk :
pelayanan keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7 Buku Semua jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 3.5 Majalah Semua jenjang
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
2
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku 3 Buku Semua jenjang
b Majalah 1.5 Naskah Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 2 Naskah Semua jenjang
Pembuatan buku pedoman /
ketentuan Terampilan / ketentuan
D 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 Pedoman Semua jenjang
teknis di bidang pelayanan
keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 2 Juklak Semua jenjang
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2 Juknis Semua jenjang
Pengembangan teknologi tepat guna
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 Produk teknologi Semua jenjang
di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar / pelatih di bidang
A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl Semua jenjang
pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar /
B lokakarya di bidang pelayanan 1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
keperawatan
a Pemasaran 3 Kali Semua jenjang
b Pembahas / moderator / narasumber 2 Kali Semua jenjang
c Peserta 1 Kali Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 Kali Semua jenjang
b Anggota 1 Kali Semua jenjang
Keanggotaan dalam Organisasi
C Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebaga
Profesi Perawat
a Pengurus aktif 1 Kali Semua jenjang
b Anggota aktif 0.75 Kali Semua jenjang
Keanggotaan dalam Tim Penilai
D Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai
Jabatan Fungsional Perawat
a Ketua/ Wakil Ketua 1 Tahun Semua jenjang
b Anggota 0.75 Tahun Semua jenjang
E Perolehan penghargaan/ tanda jasa Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun 3 Piagam Semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun 2 Piagam Semua jenjang
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam Semua jenjang
 F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a Diploma III (D.III) 4 Ijazah Semua jenjang
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah Semua jenjang
c Magister (S2) 10 Ijazah Semua jenjang
d Doktor (S3) 15 Ijazah Semua jenjang
G 1 Sebagai ketua 1 Tahun Semua jenjang
Keanggotaan komite keperawatan 2 Sebagai Wakil Ketua 0.75 Tahun Semua jenjang
3 Sebagai anggota 0.5 Tahun Semua jenjang
Pembimbingan di bidang pelayanan
H keperawatan di kelas atau lahan Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0.15 Per orang / jam Semua jenjang
praktik
Pelaksanaan tugas tambahan yang
I 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 Per kegiatan Semua jenjang
berkaitan dengan tugas pokok
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait 0.5 Per kegiatan Semua jenjang

PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : JANUARI 2019

Nama :
NIP :
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners Ijazah

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat

4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat

5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat

6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat

7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat

8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat

II Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian 1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 3

Catatan keperawatan/
laporan komunikasi
2. Perencanaan 2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan terapeutik dalam 3
pemberian asuhan
keperawatan

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Dokumen / Logbook 0

 Catatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas keperawatan spesifik 0
yang kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas keperawatan spesifik 0
yang kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa keperawatan spesifik 0
yang kompleks di area
jiwa
Catatan
9 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0
Logbook
Catatan keperawatan /
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0
Logbook
Catatan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Keperawatan / 0
Logbook
Catatan keperawatan /
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0
Logbook
Catatan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Keperawatan / 0
Logbook
Catatan keperawatan /
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0
Logbook
Catatan keperawatan /
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
Logbook
Catatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan / 0
Logbook
 Catatan keperawatan /
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan keperawatan /
19 0
Logbook
Catatan keperawatan /
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
Logbook
Catatan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan keperawatan /
22 0
Logbook
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Catatan
23 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Catatan keperawatan /
24 0
Logbook
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Catatan
25 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Catatan
26 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan
27 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Catatan keperawatan /
28 0
Logbook
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Catatan keperawatan /
29 0
Logbook

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Laporan 0

31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Laporan 0
Catatan keperawatan /
32 Memberikan terapi modalitas 0
Logbook
Catatan keperawatan /
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0
Logbook
Catatan keperawatan /
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0
Logbook
Catatan keperawatan /
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif 0
Logbook
Catatan keperawatan /
3. Evaluasi 36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0
Logbook
 Catatan keperawatan /
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0
Logbook

Cacatan Keperawatan/
4. Dokumentasi 38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Logbook
39 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0
Pengelolaan Keperawatan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Laporan kegiatan 0
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Logbook 0
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Logbook 0
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat laporan 0
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan laporan 0
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
PROFESI
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
 9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan

6
 ( diambil dari lap harian )

Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung

0.00
100 0 0.00 0.00

0.00
15 0 0.00 0.00

0.00
9 0 0.00 0.00

0.00
6 0 0.00 0.00

0.00
3 0 0.00 0.00

0.00
2 0 0.00 0.00

0.00
1 0 0.00 0.00

0.00
0.5 0 0.00 0.00

0.00
1.5 0 0.00 0.00

0,0066 0.02 3 #VALUE! 0.00 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

0.01

0,004 0 3 12.00 -11.99

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0,0056 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
 #VALUE!
0,0056 0 0 #VALUE! #VALUE!
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0.00
0,004 0 0 0.00 0.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas
#VALUE!

0,0044 0 0 #VALUE! #VALUE!

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0.00

0,005 0 0 0.00 0.00

Melakukan perawatan luka

#VALUE!

0,0056 0 0 #VALUE! #VALUE!

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
0.00
0,008 0 0 0.00 0.00
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
0,0044 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

0,0074 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pen

0,0063 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus d
0,0058 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya prom

0,0058 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
0,0062 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
0,0058 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

0,0036 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
0,004 0 0.00 0 0.00 0.00
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
0,003 0 0.00 0 0.00 0.00
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
0,0027 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

0,002 0 0.00 0 0.00 0.00

0,0038 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,002 0 0.00 0 0.00 0.00

0,006 0 0.00 0 0.00 0.00

0,0078 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,0052 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,0048 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,008 0 0.00 0 0.00 0.00

0,0056 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,0046 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,008 0 0.00 0 0.00 0.00

0,014 0 0.00 0 0.00 0.00

0,005 0 0.00 0 0.00 0.00

0,0042 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,01 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,005 0 0.00 0 0.00 0.00

0,004 0 0.00 0 0.00 0.00

0,002 0.00 0 0.00 0.00

0,0042 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!

0,0162 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
0,004 0 0.00 0 0.00 0.00
0,006 0 0.00 0 0.00 0.00
0,016 0 0.00 0 0.00 0.00
0,017 0 0.00 0 0.00 0.00

12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00

4 0.00 0 0.00 0.00

7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00

0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
 1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

6000 0.0318 6 0.032 0

8.231
gunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

tan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

arganya dalam upaya promotif

da masyarakat
ayanan keperawatan
 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
BULAN : JANUARI 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners

: 197510122007011007
: PENATA/III C

JUMLAH KEGIATAN PER HA

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 3

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

9 Melakukan perawatan luka

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)

 31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

32 Memberikan terapi modalitas

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

39 Melakukan rujukan keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional

6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
 9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti

13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III)

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
PENATA/III C
198302162014121002
 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

3 4 5 6 7 8

0 100 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Sertifikat

0 9 0.000 Sertifikat

0 6 0.000 Sertifikat

0 3 0.000 Sertifikat

0 2 0.000 Sertifikat

0 1 0.000 Sertifikat

0 0.5 0.000 Sertifikat

0 1.5 0.000 Sertifikat

3 0,0066 0.020 Laporan

3 0,004 12.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0 0,0056 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0 0,005 0.000 Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

0 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0 0,008 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0063 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0062 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0036 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,003 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0027 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0038 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,006 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0078 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0052 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,008 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan

0 0,014 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0042 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,01 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook

0 0,0042 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0162 #VALUE! Laporan kegiatan

0 0,004 0.000 Logbook

0 0,006 0.000 Logbook

0 0,016 0.000 laporan

0 0,017 0.000 laporan

0 12.5 0.000 Buku

0 6 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah

0 2.5 0.000 Naskah

0 12.5 0.000 Setiap penelitian

0 6 0.000 Setiap penelitian

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Majalah

0 3 0.000 Buku

0 1.5 0.000 Naskah

0 2 0.000 Naskah

0 2 0.000 Pedoman

0 2 0.000 Juklak

0 2 0.000 Juknis

0 5 0.000 Produk teknologi

0 0.5 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali

0 2 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1.5 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 0.75 0.000 Kali

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

 0 3 0.000 Piagam

0 2 0.000 Piagam

0 1 0.000 Piagam

0 4 0.000 Ijazah

0 5 0.000 Ijazah

0 10 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Ijazah

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

0 0.5 0.000 Tahun

0 0.15 0.000 Per orang/ jam

0 0.25 0.000 Per kegiatan

0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 6 0.032

Cirebon, 31 Januari 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C
197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2014

Nama :
NIP :
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan
 25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
PROFESI
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
 20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan

0
 ( diambil dari lap harian )

Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung

60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.05 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
 0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.02 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00

4 0.00 0 0.00 0.00

7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
 2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00

0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

6000 0 0 0.000 0
8.231
 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
BULAN : FEBRUARI 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners

: 197510122007011007
: PENATA/III C

JUMLAH KEGIATAN PER HA

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

9 Melakukan perawatan luka

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)

 31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

32 Memberikan terapi modalitas

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

39 Melakukan rujukan keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional

6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
 9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti

13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III)

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
PENATA/III C
198302162014121002
 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

3 4 5 6 7 8

0 100 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Sertifikat

0 9 0.000 Sertifikat

0 6 0.000 Sertifikat

0 3 0.000 Sertifikat

0 2 0.000 Sertifikat

0 1 0.000 Sertifikat

0 0.5 0.000 Sertifikat

0 1.5 0.000 Sertifikat

0 0,0066 0.000 Laporan

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0 0,0056 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0 0,005 0.000 Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

0 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0 0,008 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0063 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0062 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0036 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,003 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0027 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0038 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,006 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0078 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0052 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,008 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan

0 0,014 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0042 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,01 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook

0 0,0042 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0162 #VALUE! Laporan kegiatan

0 0,004 0.000 Logbook

0 0,006 0.000 Logbook

0 0,016 0.000 laporan

0 0,017 0.000 laporan

0 12.5 0.000 Buku

0 6 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah

0 2.5 0.000 Naskah

0 12.5 0.000 Setiap penelitian

0 6 0.000 Setiap penelitian

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Majalah

0 3 0.000 Buku

0 1.5 0.000 Naskah

0 2 0.000 Naskah

0 2 0.000 Pedoman

0 2 0.000 Juklak

0 2 0.000 Juknis

0 5 0.000 Produk teknologi

0 0.5 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali

0 2 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1.5 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 0.75 0.000 Kali

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

 0 3 0.000 Piagam

0 2 0.000 Piagam

0 1 0.000 Piagam

0 4 0.000 Ijazah

0 5 0.000 Ijazah

0 10 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Ijazah

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

0 0.5 0.000 Tahun

0 0.15 0.000 Per orang/ jam

0 0.25 0.000 Per kegiatan

0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 0 0.000

Cirebon, 31 Januari 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C
197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : MARET 2019

Nama :
NIP :
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan
 25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
PROFESI
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
 20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan

0
 ( diambil dari lap harian )

Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung

60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 3 0.54 -0.54

0.12 0.00 3 0.36 -0.36
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.05 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
 0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.02 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00

4 0.00 0 0.00 0.00

7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
 2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00

0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

6000 0 6 0.900 -0.9

8.231
 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
BULAN : MARET 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners

: 197510122007011007
: PENATA/III C

JUMLAH KEGIATAN PER HA

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

9 Melakukan perawatan luka

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)

 31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

32 Memberikan terapi modalitas

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

39 Melakukan rujukan keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional

6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
 9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti

13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III)

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
PENATA/III C
198302162014121002
 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

3 4 5 6 7 8

0 100 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Sertifikat

0 9 0.000 Sertifikat

0 6 0.000 Sertifikat

0 3 0.000 Sertifikat

0 2 0.000 Sertifikat

0 1 0.000 Sertifikat

0 0.5 0.000 Sertifikat

0 1.5 0.000 Sertifikat

0 0,0066 0.000 Laporan

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0 0,0056 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0 0,005 0.000 Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

0 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0 0,008 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0063 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0062 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0036 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,003 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0027 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0038 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,006 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0078 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0052 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,008 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan

0 0,014 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0042 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,01 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook

0 0,0042 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0162 #VALUE! Laporan kegiatan

0 0,004 0.000 Logbook

0 0,006 0.000 Logbook

0 0,016 0.000 laporan

0 0,017 0.000 laporan

0 12.5 0.000 Buku

0 6 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah

0 2.5 0.000 Naskah

0 12.5 0.000 Setiap penelitian

0 6 0.000 Setiap penelitian

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Majalah

0 3 0.000 Buku

0 1.5 0.000 Naskah

0 2 0.000 Naskah

0 2 0.000 Pedoman

0 2 0.000 Juklak

0 2 0.000 Juknis

0 5 0.000 Produk teknologi

0 0.5 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali

0 2 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1.5 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 0.75 0.000 Kali

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

 0 3 0.000 Piagam

0 2 0.000 Piagam

0 1 0.000 Piagam

0 4 0.000 Ijazah

0 5 0.000 Ijazah

0 10 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Ijazah

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

0 0.5 0.000 Tahun

0 0.15 0.000 Per orang/ jam

0 0.25 0.000 Per kegiatan

0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 0 0.000

Cirebon, 31 Januari 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C
197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : APRIL 2019

Nama :
NIP :
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan
 25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
PROFESI
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
 20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan

0
 ( diambil dari lap harian )

Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung

60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.05 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
 0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.02 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00

4 0.00 0 0.00 0.00

7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
 2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00

0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

6000 0 0 0.000 0
8.231
 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
BULAN : APRIL 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners

: 197510122007011007
: PENATA/III C

JUMLAH KEGIATAN PER HA

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

9 Melakukan perawatan luka

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)

 31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

32 Memberikan terapi modalitas

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

39 Melakukan rujukan keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional

6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
 9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti

13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III)

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
PENATA/III C
198302162014121002
 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

3 4 5 6 7 8

0 100 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Sertifikat

0 9 0.000 Sertifikat

0 6 0.000 Sertifikat

0 3 0.000 Sertifikat

0 2 0.000 Sertifikat

0 1 0.000 Sertifikat

0 0.5 0.000 Sertifikat

0 1.5 0.000 Sertifikat

0 0,0066 0.000 Laporan

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0 0,0056 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0 0,005 0.000 Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

0 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0 0,008 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0063 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0062 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0036 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,003 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0027 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0038 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,006 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0078 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0052 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,008 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan

0 0,014 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0042 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,01 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook

0 0,0042 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0162 #VALUE! Laporan kegiatan

0 0,004 0.000 Logbook

0 0,006 0.000 Logbook

0 0,016 0.000 laporan

0 0,017 0.000 laporan

0 12.5 0.000 Buku

0 6 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah

0 2.5 0.000 Naskah

0 12.5 0.000 Setiap penelitian

0 6 0.000 Setiap penelitian

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Majalah

0 3 0.000 Buku

0 1.5 0.000 Naskah

0 2 0.000 Naskah

0 2 0.000 Pedoman

0 2 0.000 Juklak

0 2 0.000 Juknis

0 5 0.000 Produk teknologi

0 0.5 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali

0 2 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1.5 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 0.75 0.000 Kali

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

 0 3 0.000 Piagam

0 2 0.000 Piagam

0 1 0.000 Piagam

0 4 0.000 Ijazah

0 5 0.000 Ijazah

0 10 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Ijazah

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

0 0.5 0.000 Tahun

0 0.15 0.000 Per orang/ jam

0 0.25 0.000 Per kegiatan

0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 0 0.000

Cirebon, 31 Januari 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C
197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : MEI 2019

Nama :
NIP :
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan
 25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
PROFESI
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
 20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan

0
 ( diambil dari lap harian )

Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung

60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.05 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
 0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.02 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00

4 0.00 0 0.00 0.00

7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
 2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00

0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

6000 0 0 0.000 0
8.231
 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
BULAN : MEI 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners

: 197510122007011007
: PENATA/III C

JUMLAH KEGIATAN PER HA

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

9 Melakukan perawatan luka

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)

 31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

32 Memberikan terapi modalitas

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

39 Melakukan rujukan keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional

6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
 9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti

13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III)

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
PENATA/III C
198302162014121002
 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

3 4 5 6 7 8

0 100 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Sertifikat

0 9 0.000 Sertifikat

0 6 0.000 Sertifikat

0 3 0.000 Sertifikat

0 2 0.000 Sertifikat

0 1 0.000 Sertifikat

0 0.5 0.000 Sertifikat

0 1.5 0.000 Sertifikat

0 0,0066 0.000 Laporan

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0 0,0056 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0 0,005 0.000 Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

0 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0 0,008 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0063 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0062 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0036 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,003 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0027 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0038 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,006 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0078 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0052 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,008 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan

0 0,014 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0042 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,01 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook

0 0,0042 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0162 #VALUE! Laporan kegiatan

0 0,004 0.000 Logbook

0 0,006 0.000 Logbook

0 0,016 0.000 laporan

0 0,017 0.000 laporan

0 12.5 0.000 Buku

0 6 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah

0 2.5 0.000 Naskah

0 12.5 0.000 Setiap penelitian

0 6 0.000 Setiap penelitian

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Majalah

0 3 0.000 Buku

0 1.5 0.000 Naskah

0 2 0.000 Naskah

0 2 0.000 Pedoman

0 2 0.000 Juklak

0 2 0.000 Juknis

0 5 0.000 Produk teknologi

0 0.5 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali

0 2 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1.5 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 0.75 0.000 Kali

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

 0 3 0.000 Piagam

0 2 0.000 Piagam

0 1 0.000 Piagam

0 4 0.000 Ijazah

0 5 0.000 Ijazah

0 10 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Ijazah

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

0 0.5 0.000 Tahun

0 0.15 0.000 Per orang/ jam

0 0.25 0.000 Per kegiatan

0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 0 0.000

Cirebon, 31 Januari 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C
197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : JUNI 2019

Nama :
NIP :
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan
 25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
PROFESI
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
 20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan

0
 ( diambil dari lap harian )

Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung

60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.05 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
 0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.02 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00

4 0.00 0 0.00 0.00

7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
 2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00

0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

6000 0 0 0.000 0
8.231
 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
BULAN : JUNI 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners

: 197510122007011007
: PENATA/III C

JUMLAH KEGIATAN PER HA

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

9 Melakukan perawatan luka

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)

 31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

32 Memberikan terapi modalitas

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

39 Melakukan rujukan keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional

6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
 9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti

13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III)

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
PENATA/III C
198302162014121002
 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

3 4 5 6 7 8

0 100 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Sertifikat

0 9 0.000 Sertifikat

0 6 0.000 Sertifikat

0 3 0.000 Sertifikat

0 2 0.000 Sertifikat

0 1 0.000 Sertifikat

0 0.5 0.000 Sertifikat

0 1.5 0.000 Sertifikat

0 0,0066 0.000 Laporan

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0 0,0056 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0 0,005 0.000 Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

0 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0 0,008 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0063 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0062 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0036 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,003 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0027 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0038 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,006 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0078 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0052 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook

0 0,008 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan

0 0,014 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,0042 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,01 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook

0 0,005 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook

0 0,002 0.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook

0 0,0042 #VALUE! Dokumen / Logbook

0 0,0162 #VALUE! Laporan kegiatan

0 0,004 0.000 Logbook

0 0,006 0.000 Logbook

0 0,016 0.000 laporan

0 0,017 0.000 laporan

0 12.5 0.000 Buku

0 6 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 8 0.000 Buku

0 4 0.000 Naskah

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah

0 2.5 0.000 Naskah

0 12.5 0.000 Setiap penelitian

0 6 0.000 Setiap penelitian

0 7 0.000 Buku

0 3.5 0.000 Majalah

0 3 0.000 Buku

0 1.5 0.000 Naskah

0 2 0.000 Naskah

0 2 0.000 Pedoman

0 2 0.000 Juklak

0 2 0.000 Juknis

0 5 0.000 Produk teknologi

0 0.5 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali

0 2 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1.5 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 1 0.000 Kali

0 0.75 0.000 Kali

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

 0 3 0.000 Piagam

0 2 0.000 Piagam

0 1 0.000 Piagam

0 4 0.000 Ijazah

0 5 0.000 Ijazah

0 10 0.000 Ijazah

0 15 0.000 Ijazah

0 1 0.000 Tahun

0 0.75 0.000 Tahun

0 0.5 0.000 Tahun

0 0.15 0.000 Per orang/ jam

0 0.25 0.000 Per kegiatan

0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 0 0.000

Cirebon, 30 Juni 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C
197510122007011007
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MUDA
SEMESTER I 2019
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
2. NIP : 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA SATUAN

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN KREDIT KREDIT HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 60 0.00 Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
2
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
3
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
4
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
5
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
6
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
7
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
8
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Sertifikat

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Sertifikat

II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 0 0 0 0 0 3 0.18 0.54 Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 3 0 0 0 0 0 3 0.12 0.36 Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0 0 0 0 0 0 0 0.28 0.00 Laporan

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Pertindakan

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Pertindakan

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0.00 Pertindakan

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Pertindakan

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan

9 Melakukan perawatan luka 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Pertindakan

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0 0 0 0 0 0 0.11 0.00 Pertindakan

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0.00 Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Pertindakan

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Pertindakan

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.00 Pertindakan

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0.00 Pertindakan

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
16
pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Pertindakan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.00 Pertindakan

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0.00 Pertindakan

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0.00 Pertindakan

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0.00 Pertindakan

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0.00 Pertindakan

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.00 Pertindakan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
23
pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Pertindakan

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Pertindakan

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Pertindakan

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
26
kondisi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.00 Pertindakan

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0.00 Pertindakan

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
 30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.00 Pertindakan

31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0.00 Pertindakan

32 Memberikan terapi modalitas 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0.00 Pertindakan

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0.6 0.00 Pertindakan

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.00 Pertindakan

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0.35 0.00 Pertindakan

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan

39 Melakukan rujukan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Pertindakan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.35 0.00 Pertindakan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0.00 Pertindakan

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Pertindakan

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat 0 0 0 0 0 0 0 0.23 0.00 Pertindakan

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan

III PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
1 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
2
yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
3
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
4
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
5
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
6
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
7
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
10
pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.00 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Setiap penelitian
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
13
bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
14
majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Majalah

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
15
dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Buku

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
16
dalam bentuk majalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Naskah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0 10 0.00 Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Per orang/ jam
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja
22
keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kegiatan

Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /
23
kementerian terkait 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Per kegiatan
 6 0 0 0 0 0 6 0.9

Mengetahui Cirebon, 30 Juni 2019

KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll

Catatan Tim Penilai

…………………………..T
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

………………………..
 Cirebon, 30 Juni 2019
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
KEPALA PUSKESMAS
198302162014121002

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. GUNAWAN

NIP : 198302162014121002
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III
: C
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja :DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
Menyatakan bahwa :

Nama : SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP : 197510122007011007
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan :PERAWAT MUDA
Unit Kerja :DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 3 0.18 0.54
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 3 0.12 0.36
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan 0 0.28 0.00

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 0 0.15 0.00

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 0 0.5 0.00

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan 0 0.17 0.00

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan 0 0.15 0.00

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 0 0.1 0.00

9 Melakukan perawatan luka Pertindakan 0 0.15 0.00

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 0 0.11 0.00

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 0 0.05 0.00

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 0 0.75 0.00

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan 0 0.5 0.00

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
14 Pertindakan 0 0.02 0.00
intra/post operasi

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan 0 0.18 0.00

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang
16 Pertindakan 0 0.15 0.00
ajal dalam pelayanan keperawatan

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan 0 0.13 0.00

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan 0 0.08 0.00

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan 0 0.08 0.00

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan 0 0.06 0.00

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 0 0.06 0.00

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan 0 0.13 0.00

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung

23 Pertindakan 0 0.15 0.00
sebagai upaya pencegahan infeksi

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 0 0.5 0.00

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan 0 0.5 0.00

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik
26 Pertindakan 0 0.02 0.00
sesuai kasus dan kondisi pasien
 27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 0 0.04 0.00

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
28 Pertindakan 0 0.1 0.00
dalam upaya promotif

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 0 0.1 0.00

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 0 0.02 0.00

Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada

31 Pertindakan 0 0.18 0.00
masyarakat

32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan 0 0.17 0.00

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya
33 Pertindakan 0 0.6 0.00
Rehabilitatif

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan 0 0.03 0.00

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan 0 0.35 0.00

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 0 0.12 0.00

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 0 0.1 0.00

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 0 0.12 0.00

39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan 0 0.24 0.00

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
40 Pertindakan 0 0.35 0.00
pelayanan keperawatan

41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan 0 0.36 0.00

42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan 0 0.24 0.00

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan 0 0.23 0.00

Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
44 Pertindakan 0 0.1 0.00
keperawatan

Jumlah 6 0.90

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 30 Juni 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

197510122007011007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. GUNAWAN

NIP 198302162014121002
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Menyatakan bahwa :

Nama SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP 197510122007011007
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan PERAWAT MUDA
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
1 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 0 12.5 0.00
nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
2 Naskah 0 6 0.00
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
3 Buku 0 8 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
4 Naskah 0 4 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
5 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0.00
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
6 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 0 4 0.00
LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
7 Buku 0 7 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
8 Makalah 0 3.5 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
9 Naskah 0 2 0.00
massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
10 Naskah 0 2.5 0.00
keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 0 12.5 0.00
 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 0 6 0.00

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
13 Buku 0 7 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
14 Majalah 0 3.5 0.00
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
15 Buku 0 3 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
16 Naskah 0 1.5 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 0 2 0.00

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0 2 0.00

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 0 2 0.00

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 0 2 0.00

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 0 5 0.00

Jumlah 0 0.00

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
0

0.13
0.08

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. GUNAWAN

NIP 198302162014121002
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Menyatakan bahwa :

Nama SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP 197510122007011007
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan PERAWAT MUDA
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0 0.5 0.00

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 0 3 0.00

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 0 2 0.00

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 0 1 0.00

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 0 1.5 0.00

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 0 1 0.00

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 0 1 0.00

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0 0.75 0.00

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 0 1 0.00

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0 0.75 0.00

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0.00

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0.00

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0.00

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 0 4 0.00

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 0 5 0.00

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 0 10 0.00
 17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 0 15 0.00

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 0 1 0.00

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0 0.75 0.00

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0 0.5 0.00

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0 0.15 0.00
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim
22 Per kegiatan 0 0.25 0.00
kelompok kerja keperawatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari
23 Per kegiatan 0 0.5 0.00
kementrian kesehatan / kementerian terkait

Jumlah 0 0.00

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 30 Juni 2019

PERAWAT MUDA

SUBHANA, S.Kep., Ners

197510122007011007
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. GUNAWAN 1 Nama SUBHANA, S.Kep., Ners
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 197510122007011007
3 Pangkat/Gol PENATA/III C 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA/III C
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT MUDA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CI 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

0.001 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

0 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

12.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

8 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

8 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

7 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

3.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

2 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

12.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

1 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

 Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! sertifikat 100 12 Bulan

JUMLAH Err:509 #REF!

Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

198302162014121002 197510122007011007

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Subhana,S.Kep.,Ners
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 197510122007011007
3 Pangkat/Gol Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0,0066 #VALUE! 420 Laporan 100 12

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

2 0,004 2240.000 560 Laporan 100 12
asuhan keperawatan
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
3 0.004 0.960 240 Logbook 100 12
kompleks di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

4 0,0044 #VALUE! 168 Logbook 100 12
kompleks di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

5 0,005 1200.000 240 Logbook 100 12
kompleks di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

6 0,0056 #VALUE! 480 Logbook 100 12
kompleks di area jiwa

7 Melakukan perawatan luka 0,008 3360.000 420 Logbook 100 12

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien

8 0,0044 #VALUE! 620 Logbook 100 12
dalam rangka melakukan upaya preventif

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

9 0,0074 #VALUE! 328 Logbook 100 12
gawat darurat/bencana/ kritikal

10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0,0058 #VALUE! 168 Logbook 100 12

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

11 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0,002 496.000 248 Logbook 100 12
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
12 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0,0052 #VALUE! 248 Logbook 100 12
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
13 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0,008 1344.000 168 Logbook 100 12
dalam upaya promotif

Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat 0,0056

14 #VALUE! 248 Logbook 100 12
dalam upaya promotif

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

15 0,0046 #VALUE! 168 Logbook 100 12
(pengunjung dan petugas)

Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan

16 program pencegahan masalah kesehatan pada 0,008 1344.000 168 Logbook 100 12
masyarakat

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan

17 pada keluarga
0,005 840.000 168 Logbook 100 12

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan

18 pada kelompok
0,004 672.000 168 Logbook 100 12

Melakukan pendokumentasian tindakan

19 keperawatan
0,002 336.000 168 Logbook 100 12

Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam

fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan 0.017 0.204 12 Laporan 100
20 keperawatan
Jumlah 28.776
Cirebon, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gunawan Subhana,S.Kep.,Ners

198302162014121002 197510122007011007
NILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
rs Nama SUBHANA, S.Kep., Ners
NIP 197510122007011007
Pangkat/Gol.Ruang PENATA/III C
Jabatan PERAWAT MUDA
ABUPATEN CIREBON Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

- #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -

- Err:509 #REF! Err:509 90 12 Bulan -

- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -

#REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan

- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -

 - Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -

Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan

- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -

Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan

Err:509 #REF! sertifikat 80 12 Bulan

Err:509 #REF!

i 2014
Yang Dinilai

p., Ners
011007

YANG DINILAI
na,S.Kep.,Ners
0122007011007
, III c
at Muda
smas Kepuh
RGET
WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -
Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -
 n, 02 Januari 2021
Negeri Sipil Yang Dinilai

hana,S.Kep.,Ners
10122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : JULI 2019

Nama : SUBHANA, S.Kep.,Ners ( diambil dari lap harian )

NIP : 19751012007011007
Target Realisasi volume Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan kegiatan Langsung
I PENDIDIKAN
0.00
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 + PROFESI Keperawatan Ijazah 100 0 0.00 0.00

0.00
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0.00 0.00

0.00
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 0 0.00 0.00

0.00
4 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0.00 0.00

0.00
5 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 0 0.00 0.00

0.00
6 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0.00 0.00

0.00
7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 0 0.00 0.00

0.00
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0.00 0.00

0.00
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 0 0.00 0.00

II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 26 0,0066 0.17 26 #VALUE! 0.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 21 0,004 0.08 21 84.00 -83.92
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 5 0,0056 #VALUE! 5 #VALUE! #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 12 0,004 48.00 12 48.00 0.00
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 4 0,0056 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan perawatan luka Pertindakan 11 0,008 88.00 11 88.00 0.00
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 15 0,0044 #VALUE! 15 #VALUE! #VALUE!
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 4 0,0074 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 10 0,0063 #VALUE! 10 #VALUE! #VALUE!
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 22 0,002 44.00 22 44.00 0.00
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 5 0,006 30.00 5 30.00 0.00
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 73 0,0048 #VALUE! 73 #VALUE! #VALUE!
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan 60 0,008 480.00 60 480.00 0.00
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 46 0,0056 #VALUE! 46 #VALUE! #VALUE!

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 23 0,0046 #VALUE! 23 #VALUE! #VALUE!

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 35 0,005 175.00 35 175.00 0.00
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 18 0,004 72.00 18 72.00 0.00
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 49 0,002 98.00 49 98.00 0.00
19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan 10 0,017 170.00 10 170.00 0.00
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
PROFESI
1 secara nasional Buku 12.5 0.00 0 0.00 0.00

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 0.00 0 0.00 0.00

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
5 Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
6 Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
 9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0.00 0 0.00 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 12.5 0.00 0 0.00 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 6 0.00 0 0.00 0.00
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 3 0.00 0 0.00 0.00
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0.00 0 0.00 0.00
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 0.00 0 0.00 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 0.00 0 0.00 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 0.00 0 0.00 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5 0.00 0 0.00 0.00
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 3 0.00 0 0.00 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 2 0.00 0 0.00 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 1.5 0.00 0 0.00 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0.75 0.00 0 0.00 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0.00 0 0.00 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0.00 0 0.00 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0.00 0 0.00 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 4 0.00 0 0.00 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 5 0.00 0 0.00 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 10 0.00 0 0.00 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 15 0.00 0 0.00 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0.5 0.00 0 0.00 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0.15 0.00 0 0.00 0.00
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 0.00 0 0.00 0.00
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan 0.5 0.00 0 0.00 0.00

449 6000 2.383 449 2.383 0

 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
BULAN : JULI 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA

: 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
: PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML SATUAN

KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners 0 100 0.000 Ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 0 15 0.000 Sertifikat
yang lamanya lebih dari 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
3 0 9 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 641 - 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
4 0 6 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 481 - 640 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
5 0 3 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 161 - 480 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
6 0 2 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 81 - 160 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
7 0 1 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 30 - 80 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
8 0 0.5 0.000 Sertifikat
yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 1.5 0.000 Sertifikat

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3 26 0,0066 0.172 Laporan

Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 3 2 3 3 3 3 21 0,004 84.000 terapeutik
dalam
pemberian
asuhan
keperawatan

Catatan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1 1 1 5 0,0056 #VALUE! Keperawatan
/ Logbook

Catatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2 2 2 2 2 12 0,004 48.000 Keperawatan
/ Logbook
 Hasil
melakukan
intervensi
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1 1 1 1 4 0,0056 #VALUE! keperawatan
spesifik yang
kompleks di
area jiwa
Catatan
6 Melakukan perawatan luka 1 2 1 2 1 2 1 1 11 0,008 88.000 Keperawatan
/ Logbook

Catatan
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2 1 15 0,0044 #VALUE! keperawatan /
Logbook

Catatan
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1 1 4 0,0074 #VALUE! Keperawatan
/ Logbook

Catatan
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,0063 #VALUE! Keperawatan
/ Logbook

Catatan
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 3 4 2 3 3 3 22 0,002 44.000 Keperawatan
/ Logbook

Catatan
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 5 0,006 30.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 8 4 4 6 3 4 4 4 4 2 4 3 3 2 2 3 4 2 2 2 3 73 0,0048 #VALUE! Keperawatan
/ Logbook

Catatan
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 2 3 60 0,008 480.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 3 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 46 0,0056 #VALUE! keperawatan /
Logbook

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 23 0,0046 #VALUE! Laporan

Catatan
16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 35 0,005 175.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0,004 72.000 keperawatan /
Logbook
 Cacatan
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 49 0,002 98.000 Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,017 170.000 laporan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
1 yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
2 0 6 0.000 Naskah
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
3 0 8 0.000 Buku
buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
4 0 4 0.000 Naskah
makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
5 0 8 0.000 Buku
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
6 0 4 0.000 Naskah
bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
7 0 7 0.000 Buku
dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
8 0 3.5 0.000 Makalah
dalam bentuk makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 2 0.000 Naskah

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 2.5 0.000 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 12.5 0.000 Setiap penelitian

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 6 0.000 Setiap penelitian

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
13 0 7 0.000 Buku
diedarkan secara nasional
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
14 0 3.5 0.000 Majalah
instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 3 0.000 Buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah 0 1.5 0.000 Naskah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 2 0.000 Naskah

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Pedoman

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juklak

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juknis

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 5 0.000 Produk teknologi

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0.5 0.000 Jpl

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 3 0.000 Kali

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 2 0.000 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 1 0.000 Kali

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 1.5 0.000 Kali

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 1 0.000 Kali

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 1 0.000 Kali

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0.75 0.000 Kali

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 1 0.000 Tahun

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0.75 0.000 Tahun

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0.000 Piagam

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 2 0.000 Piagam

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 1 0.000 Piagam

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 4 0.000 Ijazah

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 5 0.000 Ijazah

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 10 0.000 Ijazah

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 15 0.000 Ijazah

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 1 0.000 Tahun

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0.75 0.000 Tahun

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0.5 0.000 Tahun

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.15 0.000 Per orang/ jam

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0.25 0.000 Per kegiatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait 0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 449 2.383

Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Cirebon, 31 Juli 2019
KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : AGUSTUS 2019

Nama : SUBHANA, S.Kep.,Ners ( diambil dari lap harian )

NIP : 19751012007011007
Target Realisasi volume Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan kegiatan Langsung
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 + PROFESI Keperawatan Ijazah 100 0.00 0 0.00 0.00
0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960
2 Sertifikat 15 0 0.00 0.00
jam
0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 -
3 Sertifikat 9 0 0.00 0.00
960 jam
0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 -
4 Sertifikat 6 0 0.00 0.00
640 jam
0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 -
5 Sertifikat 3 0 0.00 0.00
480 jam
0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160
6 Sertifikat 2 0 0.00 0.00
jam
0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80
7 Sertifikat 1 0 0.00 0.00
jam
0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30
8 Sertifikat 0.5 0 0.00 0.00
jam
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 0.00 0 0.00 0.00
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 26 0,0066 0.17 26 #VALUE! 0.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 18 0,004 0.07 18 72.00 -71.93
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 5 0,0056 #VALUE! 5 #VALUE! #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 12 0,004 48.00 12 48.00 0.00
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 4 0,0056 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan perawatan luka Pertindakan 11 0,008 88.00 11 88.00 0.00
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 14 0,0044 #VALUE! 14 #VALUE! #VALUE!
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 4 0,0074 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 10 0,0063 #VALUE! 10 #VALUE! #VALUE!
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 22 0,002 44.00 22 44.00 0.00
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 5 0,006 30.00 5 30.00 0.00
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 70 0,0048 #VALUE! 70 #VALUE! #VALUE!
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan 57 0,008 456.00 57 456.00 0.00
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 46 0,0056 #VALUE! 46 #VALUE! #VALUE!

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 23 0,0046 #VALUE! 23 #VALUE! #VALUE!

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 35 0,005 175.00 35 175.00 0.00
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 18 0,004 72.00 18 72.00 0.00
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 47 0,002 94.00 47 94.00 0.00
19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan 9 0,017 153.00 9 153.00 0.00
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
PROFESI
1 diedarkan secara nasional Buku 12.5 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
2 Naskah 6 0.00 0 0.00 0.00
LIPI
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
5 Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang
6 Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
diakui oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
 8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0.00 0 0.00 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 12.5 0.00 0 0.00 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 6 0.00 0 0.00 0.00
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 3 0.00 0 0.00 0.00
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0.00 0 0.00 0.00
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 0.00 0 0.00 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 0.00 0 0.00 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 0.00 0 0.00 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5 0.00 0 0.00 0.00
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 3 0.00 0 0.00 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 2 0.00 0 0.00 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 1.5 0.00 0 0.00 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0.75 0.00 0 0.00 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0.00 0 0.00 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0.00 0 0.00 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0.00 0 0.00 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 4 0.00 0 0.00 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 5 0.00 0 0.00 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 10 0.00 0 0.00 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 15 0.00 0 0.00 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0.5 0.00 0 0.00 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0.15 0.00 0 0.00 0.00
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 0.00 0 0.00 0.00
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan 0.5 0.00 0 0.00 0.00

436 6000 2.308 436 2.308 0

 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
BULAN : AGUSTUS 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA

: 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
: PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML SATUAN

KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners 0 100 0.000 Ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
2 0 15 0.000 Sertifikat
sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
3 0 9 0.000 Sertifikat
sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
4 0 6 0.000 Sertifikat
sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
5 0 3 0.000 Sertifikat
sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
6 0 2 0.000 Sertifikat
sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
7 0 1 0.000 Sertifikat
sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
8 0 0.5 0.000 Sertifikat
sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 1.5 0.000 Sertifikat

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3 26 0,0066 0.172 Laporan

Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 3 2 3 3 3 18 0,004 72.000 terapeutik
dalam
pemberian
asuhan
keperawatan

Catatan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1 1 1 5 0,0056 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2 2 2 2 2 12 0,004 48.000 Keperawatan /
Logbook
 Hasil
melakukan
intervensi
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1 1 1 1 4 0,0056 #VALUE! keperawatan
spesifik yang
kompleks di
area jiwa

Catatan
6 Melakukan perawatan luka 1 2 1 2 1 2 1 1 11 0,008 88.000 Keperawatan /
Logbook

Catatan
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2 14 0,0044 #VALUE! keperawatan /
Logbook

Catatan
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1 1 4 0,0074 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,0063 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 3 4 2 3 3 3 22 0,002 44.000 Keperawatan /
Logbook

Catatan
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 5 0,006 30.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 8 4 4 6 3 4 4 4 4 2 4 3 3 2 2 3 4 2 2 2 70 0,0048 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 2 57 0,008 456.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 3 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 46 0,0056 #VALUE! keperawatan /
Logbook

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 23 0,0046 #VALUE! Laporan

Catatan
16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 35 0,005 175.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0,004 72.000 keperawatan /
Logbook

Cacatan
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 47 0,002 94.000 Keperawatan/
Logbook
 19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0,017 153.000 laporan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
1 bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
2 0 6 0.000 Naskah
bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
3 0 8 0.000 Buku
dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
4 0 4 0.000 Naskah
dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
5 0 8 0.000 Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
6 0 4 0.000 Naskah
dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
7 0 7 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
8 0 3.5 0.000 Makalah
dipublikasikan dalam bentuk makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 2 0.000 Naskah

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 2.5 0.000 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 12.5 0.000 Setiap penelitian

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 6 0.000 Setiap penelitian

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
13 0 7 0.000 Buku
atau diedarkan secara nasional
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui
14 0 3.5 0.000 Majalah
oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 3 0.000 Buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah 0 1.5 0.000 Naskah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 2 0.000 Naskah

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Pedoman

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juklak

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juknis

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 5 0.000 Produk teknologi

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0.5 0.000 Jpl

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 3 0.000 Kali

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 2 0.000 Kali

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 1 0.000 Kali

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 1.5 0.000 Kali

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 1 0.000 Kali

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 1 0.000 Kali

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0.75 0.000 Kali

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 1 0.000 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0.75 0.000 Tahun

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0.000 Piagam

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 2 0.000 Piagam

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 1 0.000 Piagam

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 4 0.000 Ijazah

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 5 0.000 Ijazah

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 10 0.000 Ijazah

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 15 0.000 Ijazah

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 1 0.000 Tahun

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0.75 0.000 Tahun

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0.5 0.000 Tahun

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.15 0.000 Per orang/ jam

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0.25 0.000 Per kegiatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait 0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 436 2.308

Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Cirebon, 31 Agustus 2019
KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : SEPTEMBER 2019

Nama : SUBHANA, S.Kep.,Ners ( diambil dari lap harian )

NIP : 19751012007011007
Target Realisasi volume Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan kegiatan Langsung
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 + PROFESI Keperawatan Ijazah 100 0.00 0 0.00 0.00
0.00
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0.00 0.00

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 0.00
3 Sertifikat 9 0 0.00 0.00
jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 0.00
4 Sertifikat 6 0 0.00 0.00
jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 0.00
5 Sertifikat 3 0 0.00 0.00
jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 0.00
6 Sertifikat 2 0 0.00 0.00
jam
0.00
7 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 0 0.00 0.00

0.00
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0.00 0.00

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 0.00 0 0.00 0.00
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 45 0,0066 0.30 45 #VALUE! 0.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 18 0,004 0.07 18 72.00 -71.93
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 5 0,0056 #VALUE! 5 #VALUE! #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 14 0,004 56.00 14 56.00 0.00
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 4 0,0056 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan perawatan luka Pertindakan 15 0,008 120.00 15 120.00 0.00
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 26 0,0044 #VALUE! 26 #VALUE! #VALUE!
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 4 0,0074 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 10 0,0063 #VALUE! 10 #VALUE! #VALUE!
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 22 0,002 44.00 22 44.00 0.00
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 5 0,006 30.00 5 30.00 0.00
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 95 0,0048 #VALUE! 95 #VALUE! #VALUE!
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan 57 0,008 456.00 57 456.00 0.00
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 46 0,0056 #VALUE! 46 #VALUE! #VALUE!

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 23 0,0046 #VALUE! 23 #VALUE! #VALUE!

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 35 0,005 175.00 35 175.00 0.00
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 18 0,004 72.00 18 72.00 0.00
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 47 0,002 94.00 47 94.00 0.00
19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan 9 0,017 153.00 9 153.00 0.00
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
PROFESI
1 secara nasional Buku 12.5 0.00 0 0.00 0.00

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 0.00 0 0.00 0.00

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
5 Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang
6 Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
diakui oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0.00 0 0.00 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 12.5 0.00 0 0.00 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 6 0.00 0 0.00 0.00
 13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 3 0.00 0 0.00 0.00
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0.00 0 0.00 0.00
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 0.00 0 0.00 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 0.00 0 0.00 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 0.00 0 0.00 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5 0.00 0 0.00 0.00
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 3 0.00 0 0.00 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 2 0.00 0 0.00 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 1.5 0.00 0 0.00 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0.75 0.00 0 0.00 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0.00 0 0.00 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0.00 0 0.00 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0.00 0 0.00 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 4 0.00 0 0.00 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 5 0.00 0 0.00 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 10 0.00 0 0.00 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 15 0.00 0 0.00 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0.5 0.00 0 0.00 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0.15 0.00 0 0.00 0.00
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 0.00 0 0.00 0.00
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan 0.5 0.00 0 0.00 0.00

498 6000 2.6458 498 2.646 0

 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
BULAN : SEPTEMBER 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA

: 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
: PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners 0 100 0.000 Ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 0 15 0.000 Sertifikat
yang lamanya lebih dari 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
3 0 9 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 641 - 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
4 0 6 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 481 - 640 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
5 0 3 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 161 - 480 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
6 0 2 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 81 - 160 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
7 0 1 0.000 Sertifikat
yang lamanya antara 30 - 80 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
8 0 0.5 0.000 Sertifikat
yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 1.5 0.000 Sertifikat

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 45 0,0066 0.297 Laporan

Catatan keperawatan/
laporan komunikasi
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 3 2 3 3 3 18 0,004 72.000 terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatan

Catatan Keperawatan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1 1 1 5 0,0056 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2 2 2 2 2 2 14 0,004 56.000
/ Logbook

Hasil melakukan
intervensi
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1 1 1 1 4 0,0056 #VALUE! keperawatan spesifik
yang kompleks di
area jiwa

Catatan Keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 15 0,008 120.000
/ Logbook
 Catatan
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0,0044 #VALUE! keperawatan /
Logbook

Catatan Keperawatan
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1 1 4 0,0074 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,0063 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 3 4 2 3 3 3 22 0,002 44.000
/ Logbook

Catatan
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 5 0,006 30.000 keperawatan /
Logbook

Catatan Keperawatan
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 8 4 4 6 6 4 4 4 4 6 4 6 6 6 4 3 4 4 4 4 95 0,0048 #VALUE!
/ Logbook

Catatan
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 2 57 0,008 456.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 3 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 46 0,0056 #VALUE! keperawatan /
Logbook

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 23 0,0046 #VALUE! Laporan

Catatan
16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 35 0,005 175.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0,004 72.000 keperawatan /
Logbook
 Cacatan
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 47 0,002 94.000 Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0,017 153.000 laporan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
1 buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
2 0 6 0.000 Naskah
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
3 0 8 0.000 Buku
bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
4 0 4 0.000 Naskah
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
5 0 8 0.000 Buku
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
6 0 4 0.000 Naskah
bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
7 0 7 0.000 Buku
dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
8 0 3.5 0.000 Makalah
dalam bentuk makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 2 0.000 Naskah

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 2.5 0.000 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 12.5 0.000 Setiap penelitian

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 6 0.000 Setiap penelitian

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
13 0 7 0.000 Buku
diedarkan secara nasional
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
14 0 3.5 0.000 Majalah
instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 3 0.000 Buku

16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah 0 1.5 0.000 Naskah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 2 0.000 Naskah

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Pedoman

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juklak

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juknis

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 5 0.000 Produk teknologi

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0.5 0.000 Jpl

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 3 0.000 Kali

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 2 0.000 Kali

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 1 0.000 Kali

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 1.5 0.000 Kali

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 1 0.000 Kali

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 1 0.000 Kali

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0.75 0.000 Kali

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 1 0.000 Tahun

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0.75 0.000 Tahun

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0.000 Piagam

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 2 0.000 Piagam

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 1 0.000 Piagam

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 4 0.000 Ijazah

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 5 0.000 Ijazah

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 10 0.000 Ijazah

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 15 0.000 Ijazah

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 1 0.000 Tahun

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0.75 0.000 Tahun

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0.5 0.000 Tahun

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.15 0.000 Per orang/ jam

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0.25 0.000 Per kegiatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait 0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 498 2.646

Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Cirebon, 31 September 2019
KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : OKTOBER 2019

Nama : SUBHANA, S.Kep.,Ners ( diambil dari lap harian )

NIP : 19751012007011007
Target Realisasi volume Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan kegiatan Langsung
I PENDIDIKAN
0.00
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 + PROFESI Keperawatan Ijazah 100 0 0.00 0.00

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 0.00
2 Sertifikat 15 0 0.00 0.00
960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 0.00
3 Sertifikat 9 0 0.00 0.00
641 - 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 0.00
4 Sertifikat 6 0 0.00 0.00
481 - 640 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 0.00
5 Sertifikat 3 0 0.00 0.00
161 - 480 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 0.00
6 Sertifikat 2 0 0.00 0.00
- 160 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 0.00
7 Sertifikat 1 0 0.00 0.00
- 80 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang 0.00
8 Sertifikat 0.5 0 0.00 0.00
dari 30 jam
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 0.00 0 0.00 0.00
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 26 0,0066 0.17 26 #VALUE! 0.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 18 0,004 0.07 18 72.00 -71.93
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 5 0,0056 #VALUE! 5 #VALUE! #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 12 0,004 48.00 12 48.00 0.00
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 4 0,0056 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan perawatan luka Pertindakan 11 0,008 88.00 11 88.00 0.00
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 14 0,0044 #VALUE! 14 #VALUE! #VALUE!
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 4 0,0074 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 10 0,0063 #VALUE! 10 #VALUE! #VALUE!
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 22 0,002 44.00 22 44.00 0.00
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 5 0,006 30.00 5 30.00 0.00
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 70 0,0048 #VALUE! 70 #VALUE! #VALUE!
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan 57 0,008 456.00 57 456.00 0.00
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 46 0,0056 #VALUE! 46 #VALUE! #VALUE!

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 23 0,0046 #VALUE! 23 #VALUE! #VALUE!

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 35 0,005 175.00 35 175.00 0.00
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 18 0,004 72.00 18 72.00 0.00
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 47 0,002 94.00 47 94.00 0.00
19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan 9 0,017 153.00 9 153.00 0.00
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
PROFESI
1 diedarkan secara nasional Buku 12.5 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
2 Naskah 6 0.00 0 0.00 0.00
oleh LIPI
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
5 Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah
6 Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
yang diakui oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0.00 0 0.00 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 12.5 0.00 0 0.00 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 6 0.00 0 0.00 0.00
 13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 3 0.00 0 0.00 0.00
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0.00 0 0.00 0.00
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 0.00 0 0.00 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 0.00 0 0.00 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 0.00 0 0.00 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5 0.00 0 0.00 0.00
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 3 0.00 0 0.00 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 2 0.00 0 0.00 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 1.5 0.00 0 0.00 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0.75 0.00 0 0.00 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0.00 0 0.00 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0.00 0 0.00 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0.00 0 0.00 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 4 0.00 0 0.00 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 5 0.00 0 0.00 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 10 0.00 0 0.00 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 15 0.00 0 0.00 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0.5 0.00 0 0.00 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0.15 0.00 0 0.00 0.00
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 0.00 0 0.00 0.00
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan 0.5 0.00 0 0.00 0.00

436 6000 2.3076 436 2.308 0

 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
BULAN : OKTOBER 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA

: 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
: PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners 0 100 0.000 Ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
2 0 15 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
3 0 9 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
4 0 6 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
5 0 3 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
6 0 2 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
7 0 1 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
8 0 0.5 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 1.5 0.000 Sertifikat

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3 26 0,0066 0.172 Laporan

Catatan keperawatan/
laporan komunikasi
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 3 2 3 3 3 18 0,004 72.000 terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatan

Catatan Keperawatan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1 1 1 5 0,0056 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2 2 2 2 2 12 0,004 48.000
/ Logbook
 Hasil melakukan
intervensi
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1 1 1 1 4 0,0056 #VALUE! keperawatan spesifik
yang kompleks di
area jiwa

Catatan Keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 1 2 1 2 1 2 1 1 11 0,008 88.000
/ Logbook

Catatan
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2 14 0,0044 #VALUE! keperawatan /
Logbook

Catatan Keperawatan
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1 1 4 0,0074 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,0063 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 3 4 2 3 3 3 22 0,002 44.000
/ Logbook

Catatan
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 5 0,006 30.000 keperawatan /
Logbook

Catatan Keperawatan
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 3 8 4 4 6 4 4 4 4 2 4 3 3 2 3 2 4 2 2 2 70 0,0048 #VALUE!
/ Logbook

Catatan
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 2 3 2 57 0,008 456.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 46 0,0056 #VALUE! keperawatan /
Logbook

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 23 0,0046 #VALUE! Laporan
 Catatan
16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 35 0,005 175.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0,004 72.000 keperawatan /
Logbook

Cacatan
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 47 0,002 94.000 Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0,017 153.000 laporan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
1 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
2 0 6 0.000 Naskah
dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
3 0 8 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
4 0 4 0.000 Naskah
dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
5 0 8 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
6 0 4 0.000 Naskah
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
7 0 7 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
8 0 3.5 0.000 Makalah
dipublikasikan dalam bentuk makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 2 0.000 Naskah

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 2.5 0.000 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 12.5 0.000 Setiap penelitian

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 6 0.000 Setiap penelitian

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
13 0 7 0.000 Buku
diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah
14 0 3.5 0.000 Majalah
yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 3 0.000 Buku

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
16 0 1.5 0.000 Naskah
majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 2 0.000 Naskah

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Pedoman

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juklak

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juknis

 21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 5 0.000 Produk teknologi

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0.5 0.000 Jpl

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 3 0.000 Kali

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 2 0.000 Kali

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 1 0.000 Kali

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 1.5 0.000 Kali

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 1 0.000 Kali

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 1 0.000 Kali

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0.75 0.000 Kali

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 1 0.000 Tahun

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0.75 0.000 Tahun

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0.000 Piagam

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 2 0.000 Piagam

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 1 0.000 Piagam

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 4 0.000 Ijazah

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 5 0.000 Ijazah

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 10 0.000 Ijazah

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 15 0.000 Ijazah

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 1 0.000 Tahun

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0.75 0.000 Tahun

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0.5 0.000 Tahun

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.15 0.000 Per orang/ jam

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0.25 0.000 Per kegiatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait 0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 436 2.308

Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Cirebon, 30 Oktober 2019
KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : NOPEMBER 2019

Nama : SUBHANA, S.Kep.,Ners ( diambil dari lap harian )

NIP : 19751012007011007
Target Realisasi volume Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan kegiatan Langsung
I PENDIDIKAN
0.00
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 + PROFESI Keperawatan Ijazah 100 0 0.00 0.00

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.00
2 Sertifikat 15 0 0.00 0.00
yang lamanya lebih dari 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.00
3 Sertifikat 9 0 0.00 0.00
yang lamanya antara 641 - 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.00
4 Sertifikat 6 0 0.00 0.00
yang lamanya antara 481 - 640 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.00
5 Sertifikat 3 0 0.00 0.00
yang lamanya antara 161 - 480 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.00
6 Sertifikat 2 0 0.00 0.00
yang lamanya antara 81 - 160 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.00
7 Sertifikat 1 0 0.00 0.00
yang lamanya antara 30 - 80 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.00
8 Sertifikat 0.5 0 0.00 0.00
yang lamanya kurang dari 30 jam
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 0.00 0 0.00 0.00
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 26 0,0066 0.17 26 #VALUE! 0.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 18 0,004 0.07 18 72.00 -71.93
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 5 0,0056 #VALUE! 5 #VALUE! #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 12 0,004 48.00 12 48.00 0.00
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 4 0,0056 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan perawatan luka Pertindakan 11 0,008 88.00 11 88.00 0.00
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 14 0,0044 #VALUE! 14 #VALUE! #VALUE!
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 4 0,0074 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 10 0,0063 #VALUE! 10 #VALUE! #VALUE!
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 22 0,002 44.00 22 44.00 0.00
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 5 0,006 30.00 5 30.00 0.00
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 68 0,0048 #VALUE! 68 #VALUE! #VALUE!
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan 57 0,008 456.00 57 456.00 0.00
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 46 0,0056 #VALUE! 46 #VALUE! #VALUE!

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 23 0,0046 #VALUE! 23 #VALUE! #VALUE!

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 35 0,005 175.00 35 175.00 0.00
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 18 0,004 72.00 18 72.00 0.00
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 47 0,002 94.00 47 94.00 0.00
19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan 9 0,017 153.00 9 153.00 0.00
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
PROFESI
1 buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
2 Naskah 6 0.00 0 0.00 0.00
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
3 Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
bentuk buku
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
4 Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
5 Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
6 Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
7 Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
8 Makalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
dalam bentuk makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0.00 0 0.00 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 12.5 0.00 0 0.00 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 6 0.00 0 0.00 0.00
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
13 Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
diedarkan secara nasional
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
14 Majalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
instansi yang berwenang
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 3 0.00 0 0.00 0.00
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0.00 0 0.00 0.00
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 0.00 0 0.00 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 0.00 0 0.00 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 0.00 0 0.00 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5 0.00 0 0.00 0.00
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 3 0.00 0 0.00 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 2 0.00 0 0.00 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 1.5 0.00 0 0.00 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0.75 0.00 0 0.00 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0.00 0 0.00 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0.00 0 0.00 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0.00 0 0.00 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 4 0.00 0 0.00 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 5 0.00 0 0.00 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 10 0.00 0 0.00 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 15 0.00 0 0.00 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0.5 0.00 0 0.00 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0.15 0.00 0 0.00 0.00
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 0.00 0 0.00 0.00
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan 0.5 0.00 0 0.00 0.00

434 6000 2.298 434 2.298 0

 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
BULAN : NOPEMBER 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA

: 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
: PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners 0 100 0.000 Ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
2 0 15 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
3 0 9 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
4 0 6 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
5 0 3 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
6 0 2 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
7 0 1 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
8 0 0.5 0.000 Sertifikat
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 1.5 0.000 Sertifikat

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3 26 0,0066 0.172 Laporan

Catatan keperawatan/
laporan komunikasi
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 3 2 2 2 3 3 3 18 0,004 72.000 terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatan

Catatan Keperawatan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1 1 1 5 0,0056 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2 2 2 2 2 12 0,004 48.000
/ Logbook
 Hasil melakukan
intervensi
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1 1 1 1 4 0,0056 #VALUE! keperawatan spesifik
yang kompleks di
area jiwa

Catatan Keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 1 2 2 2 1 1 1 1 11 0,008 88.000
/ Logbook

Catatan
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2 14 0,0044 #VALUE! keperawatan /
Logbook

Catatan Keperawatan
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1 1 4 0,0074 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,0063 #VALUE!
/ Logbook

Catatan Keperawatan
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 3 4 2 3 3 3 22 0,002 44.000
/ Logbook

Catatan
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 5 0,006 30.000 keperawatan /
Logbook

Catatan Keperawatan
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 8 4 6 3 4 4 4 4 2 3 3 2 4 3 4 4 2 2 2 68 0,0048 #VALUE!
/ Logbook

Catatan
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 2 3 3 2 3 2 2 57 0,008 456.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 46 0,0056 #VALUE! keperawatan /
Logbook
 15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 23 0,0046 #VALUE! Laporan

Catatan
16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 35 0,005 175.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0,004 72.000 keperawatan /
Logbook

Cacatan
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 47 0,002 94.000 Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0,017 153.000 laporan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
1 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
2 0 6 0.000 Naskah
dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
3 0 8 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
4 0 4 0.000 Naskah
dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
5 0 8 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
6 0 4 0.000 Naskah
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
7 0 7 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
8 0 3.5 0.000 Makalah
dipublikasikan dalam bentuk makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 2 0.000 Naskah

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 2.5 0.000 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 12.5 0.000 Setiap penelitian

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 6 0.000 Setiap penelitian

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
13 0 7 0.000 Buku
diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah
14 0 3.5 0.000 Majalah
yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 3 0.000 Buku

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
16 0 1.5 0.000 Naskah
majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 2 0.000 Naskah
 18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Pedoman

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juklak

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juknis

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 5 0.000 Produk teknologi

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0.5 0.000 Jpl

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 3 0.000 Kali

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 2 0.000 Kali

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 1 0.000 Kali

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 1.5 0.000 Kali

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 1 0.000 Kali

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 1 0.000 Kali

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0.75 0.000 Kali

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 1 0.000 Tahun

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0.75 0.000 Tahun

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0.000 Piagam

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 2 0.000 Piagam

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 1 0.000 Piagam

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 4 0.000 Ijazah

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 5 0.000 Ijazah

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 10 0.000 Ijazah

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 15 0.000 Ijazah

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 1 0.000 Tahun

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0.75 0.000 Tahun

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0.5 0.000 Tahun

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.15 0.000 Per orang/ jam

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0.25 0.000 Per kegiatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait 0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 434 2.298

Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Cirebon, 30 Nopember 2019
KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA
 dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners
PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN : DESEMBER 2019

Nama : SUBHANA, S.Kep.,Ners ( diambil dari lap harian )

NIP : 19751012007011007
Target Realisasi volume Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan kegiatan Langsung
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 + PROFESI Keperawatan Ijazah 0 100 0.00 0 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.00
2 Sertifikat 15 0 0.00 0.00
sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.00
3 Sertifikat 9 0 0.00 0.00
sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.00
4 Sertifikat 6 0 0.00 0.00
sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.00
5 Sertifikat 3 0 0.00 0.00
sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.00
6 Sertifikat 2 0 0.00 0.00
sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.00
7 Sertifikat 1 0 0.00 0.00
sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0.00
8 Sertifikat 0.5 0 0.00 0.00
sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 0.00 0 0.00 0.00
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 26 0,0066 0.17 26 #VALUE! 0.00
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 21 0,004 0.08 21 84.00 -83.92
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 5 0,0056 #VALUE! 5 #VALUE! #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 12 0,004 48.00 12 48.00 0.00
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 4 0,0056 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan perawatan luka Pertindakan 11 0,008 88.00 11 88.00 0.00
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 15 0,0044 #VALUE! 15 #VALUE! #VALUE!
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 4 0,0074 #VALUE! 4 #VALUE! #VALUE!
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 10 0,0063 #VALUE! 10 #VALUE! #VALUE!
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 22 0,002 44.00 22 44.00 0.00
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 5 0,006 30.00 5 30.00 0.00
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 73 0,0048 #VALUE! 73 #VALUE! #VALUE!
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan 60 0,008 480.00 60 480.00 0.00
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 46 0,0056 #VALUE! 46 #VALUE! #VALUE!

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 23 0,0046 #VALUE! 23 #VALUE! #VALUE!

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 35 0,005 175.00 35 175.00 0.00
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 18 0,004 72.00 18 72.00 0.00
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 49 0,002 98.00 49 98.00 0.00
19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan 10 0,017 170.00 10 170.00 0.00
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
PROFESI
1 buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
2 Naskah 6 0.00 0 0.00 0.00
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam ben Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam ben Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
5 Buku 8 0.00 0 0.00 0.00
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
6 Naskah 4 0.00 0 0.00 0.00
bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan d Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan Makalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 0.00 0 0.00 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 12.5 0.00 0 0.00 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 6 0.00 0 0.00 0.00
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau di Buku 7 0.00 0 0.00 0.00
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh ins Majalah 3.5 0.00 0 0.00 0.00
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku 3 0.00 0 0.00 0.00
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah 1.5 0.00 0 0.00 0.00
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 0.00 0 0.00 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 0.00 0 0.00 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 0.00 0 0.00 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 0.00 0 0.00 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5 0.00 0 0.00 0.00
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 3 0.00 0 0.00 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 2 0.00 0 0.00 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 1.5 0.00 0 0.00 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 1 0.00 0 0.00 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0.75 0.00 0 0.00 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0.00 0 0.00 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0.00 0 0.00 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0.00 0 0.00 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 4 0.00 0 0.00 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 5 0.00 0 0.00 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 10 0.00 0 0.00 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 15 0.00 0 0.00 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 1 0.00 0 0.00 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 0.00 0 0.00 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0.5 0.00 0 0.00 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0.15 0.00 0 0.00 0.00
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 0.00 0 0.00 0.00
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan 0.5 0.00 0 0.00 0.00

449 6000 2.383 449 2.383 0

 LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA
BULAN : DESEMBER 2019

: SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA

: 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
: PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML SATUAN

KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners 0 100 0.000 Ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
2 0 15 0.000 Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
3 0 9 0.000 Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
4 0 6 0.000 Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
5 0 3 0.000 Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
6 0 2 0.000 Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
7 0 1 0.000 Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
8 0 0.5 0.000 Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 1.5 0.000 Sertifikat

2 Asuhan Keperawatan

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3 26 0,0066 0.172 Laporan

Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 3 2 3 3 3 3 21 0,004 84.000 terapeutik
dalam
pemberian
asuhan
keperawatan

Catatan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1 1 1 5 0,0056 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2 2 2 2 2 12 0,004 48.000 Keperawatan /
Logbook
 Hasil
melakukan
intervensi
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1 1 1 1 4 0,0056 #VALUE! keperawatan
spesifik yang
kompleks di
area jiwa

Catatan
6 Melakukan perawatan luka 1 2 1 2 1 2 1 1 11 0,008 88.000 Keperawatan /
Logbook

Catatan
7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2 1 15 0,0044 #VALUE! keperawatan /
Logbook

Catatan
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1 1 4 0,0074 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,0063 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 3 4 2 3 3 3 22 0,002 44.000 Keperawatan /
Logbook

Catatan
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1 1 1 5 0,006 30.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 8 4 4 6 3 4 4 4 4 2 4 3 3 2 2 3 4 2 2 2 3 73 0,0048 #VALUE! Keperawatan /
Logbook

Catatan
13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 2 3 60 0,008 480.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 3 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 46 0,0056 #VALUE! keperawatan /
Logbook

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 23 0,0046 #VALUE! Laporan

Catatan
16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 35 0,005 175.000 keperawatan /
Logbook

Catatan
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0,004 72.000 keperawatan /
Logbook

Cacatan
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 49 0,002 98.000 Keperawatan/
Logbook

19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,017 170.000 laporan

PENGEMBANGAN PROFESI
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
1 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 12.5 0.000 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
2 0 6 0.000 Naskah
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
3 0 8 0.000 Buku
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
4 0 4 0.000 Naskah
dipublikasikan dalam bentuk makalah
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
5 0 8 0.000 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
6 0 4 0.000 Naskah
yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
7 0 7 0.000 Buku
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
8 0 3.5 0.000 Makalah
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 2 0.000 Naskah

10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 0 2.5 0.000 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 12.5 0.000 Setiap penelitian

3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 6 0.000 Setiap penelitian

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
13 0 7 0.000 Buku
buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
14 0 3.5 0.000 Majalah
ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
15 0 3 0.000 Buku
bentuk buku
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
16 0 1.5 0.000 Naskah
bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 2 0.000 Naskah

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Pedoman

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juklak

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juknis

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 5 0.000 Produk teknologi

4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0.5 0.000 Jpl

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 3 0.000 Kali

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 2 0.000 Kali

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 1 0.000 Kali

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 1.5 0.000 Kali

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 1 0.000 Kali

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 1 0.000 Kali

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0.75 0.000 Kali

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 1 0.000 Tahun

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0.75 0.000 Tahun

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0.000 Piagam

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 2 0.000 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 1 0.000 Piagam

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 4 0.000 Ijazah

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 5 0.000 Ijazah

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 10 0.000 Ijazah

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 15 0.000 Ijazah

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 1 0.000 Tahun

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0.75 0.000 Tahun

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0.5 0.000 Tahun

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.15 0.000 Per orang/ jam

22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0.25 0.000 Per kegiatan

23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait 0 0.5 0.000 Per kegiatan

JUMLAH 449 2.383

Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Cirebon, 31 Desember 2019
KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MUDA
SEMESTER II 2019
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
2. NIP : 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

SEMESTER II 2019 JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA SATUAN

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER KEGIATAN KREDIT KREDIT HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 60 0.00 Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
2
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
3
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
4
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
5
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
6
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
7
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Sertifikat

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
8
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Sertifikat

9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Sertifikat

II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 26 26 45 26 26 26 175 0,0066 #VALUE! Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 21 18 18 18 18 21 114 0,004 456.00 Laporan

3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 5 5 5 5 5 5 30 0,0056 #VALUE! Pertindakan

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 12 12 14 12 12 12 74 0,004 296.00 Pertindakan

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 4 4 4 4 4 4 24 0,0056 #VALUE! Pertindakan

6 Melakukan perawatan luka 11 11 15 11 11 11 70 0,008 560.00 Pertindakan

7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 15 14 26 14 14 15 98 0,0044 #VALUE! Pertindakan

8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 4 4 4 4 4 4 24 0,0074 #VALUE! Pertindakan

9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 10 10 10 10 10 10 60 0,0063 #VALUE! Pertindakan

10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 22 22 22 22 22 22 132 0,002 264.00 Pertindakan

11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 5 5 5 5 5 5 30 0,006 180.00 Pertindakan

12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 73 70 95 70 68 73 449 0,0048 #VALUE! Pertindakan
 13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 60 57 57 57 57 60 348 0,008 2784.00 Pertindakan

14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 46 46 46 46 46 46 276 0,0056 #VALUE! Pertindakan

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 23 23 23 23 23 23 138 0,0046 #VALUE! Pertindakan

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 35 35 35 35 35 35 210 0,005 1050.00 Pertindakan

17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 18 18 18 18 18 18 108 0,004 432.00 Pertindakan

18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 49 47 47 47 47 49 286 0,002 572.00 Pertindakan

19 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 10 9 9 9 9 10 56 0,017 952.00 Pertindakan

III PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
1 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
2
yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
3
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
4
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
5
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
6
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
7
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Makalah

9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
10
pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.00 Naskah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Setiap penelitian
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
13
bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
14
majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Majalah

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
15
dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Buku

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
16
dalam bentuk majalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Naskah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juknis
 21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Produk teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0 10 0.00 Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Per orang/ jam
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja
22
keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kegiatan

449 436 498 436 434 449 2702 14.33

Mengetahui Cirebon, 31 Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

PENATA/III C PENATA/III C
198302162014121002 197510122007011007
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Cirebon, 31 Desember 2019
KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
KEPALA PUSKESMAS
198302162014121002
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MUDA
Masa Penilaian Juli s/d Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SUBHANA, S.Kep., Ners
2 NIP 197510122007011007
3 Nomor Seri KARPEG N. 400731
4 Tempat dan tanggal lahir CIREBON, 12 OKTOBER 1975
5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 0
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT PENATA/III C
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama PERAWAT MUDA
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
2
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
3
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
4
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 481 - 640 jam 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
5
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 161 - 480 jam 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
6
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
7
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 30 - 80 jam 0.00 0.00
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
8
(STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam 0.00 0.00
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0.00 0.00
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1.16 1.16
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.46 0.46
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0.17 0.17
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 0.30 0.30
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0.13 0.13
9 Melakukan perawatan luka 0.56 0.56
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0.43 0.43
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 0.18 0.18
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 0.38 0.38
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.26 0.26
 24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.18 0.18
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 2.16 2.16
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 2.78 2.78
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 1.55 1.55
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 0.63 0.63
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 1.05 1.05
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0.43 0.43
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.57 0.57
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0.95 0.95
III PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
1 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.00 0.00

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
2
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
3
dipublikasikan dalam bentuk buku 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
4
dipublikasikan dalam bentuk makalah 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
5
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
6
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
7
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0.00 0.00
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
8
tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0.00 0.00
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0.00 0.00
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 0.00 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0.00 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0.00 0.00
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
13
yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0.00 0.00
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah
14
yang diakui oleh instansi yang berwenang 0.00 0.00
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
15
buku 0.00 0.00
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
16
majalah 0.00 0.00
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0.00 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0.00 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0.00 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0.00 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 14.33 14.33
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.00 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0.00 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0.00 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0.00 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0.00 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0.00 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0.00 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0.00 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0.00 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0.00 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0.00 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0.00 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0.00 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0.00 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0.00 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0.00 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0.00 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0.00 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0.00 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0.00 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0.00 0.00
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.00 0.00
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian
23
terkait Err:509 Err:509
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 Err:509 Err:509
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 Err:509 Err:509
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. GUNAWAN

NIP : 198302162014121002
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III
: C
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja :DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
Menyatakan bahwa :

Nama : SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP : 197510122007011007
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan :PERAWAT MUDA
Unit Kerja :DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 175 0,0066 1.16
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 114 0,004 456.00

3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 30 0,0056 #VALUE!

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 74 0,004 296.00

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 24 0,0056 #VALUE!

6 Melakukan perawatan luka Pertindakan 70 0,008 560.00

7 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 98 0,0044 #VALUE!

8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 24 0,0074 #VALUE!

9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 60 0,0063 #VALUE!

10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 132 0,002 264.00

11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 30 0,006 180.00

12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 449 0,0048 #VALUE!

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
13 Pertindakan 348 0,008 2784.00
dalam upaya promotif

14 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 276 0,0056 #VALUE!

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 138 0,0046 #VALUE!

16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 210 0,005 1050.00

17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 108 0,004 432.00

18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 286 0,002 572.00

Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
19 Pertindakan 56 0,017 952.00
keperawatan

Jumlah 2702 14.33

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 31 Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
198302162014121002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. GUNAWAN

NIP 198302162014121002
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Menyatakan bahwa :

Nama SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP 197510122007011007
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan PERAWAT MUDA
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
1 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 0 12.5 0.00
nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
2 Naskah 0 6 0.00
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
3 Buku 0 8 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
4 Naskah 0 4 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
5 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0.00
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
6 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 0 4 0.00
LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
7 Buku 0 7 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
8 Makalah 0 3.5 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
9 Naskah 0 2 0.00
massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
10 Naskah 0 2.5 0.00
keperawatan pada pertemuan ilmiah

11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 0 12.5 0.00

12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 0 6 0.00

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
13 Buku 0 7 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
14 Majalah 0 3.5 0.00
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
15 Buku 0 3 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
16 Naskah 0 1.5 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 0 2 0.00

18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0 2 0.00

19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 0 2 0.00

20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 0 2 0.00

21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 0 5 0.00

Jumlah 0 0.00

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 31 Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
198302162014121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. GUNAWAN

NIP 198302162014121002
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Menyatakan bahwa :

Nama SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP 197510122007011007
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan PERAWAT MUDA
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0 0.5 0.00

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 0 3 0.00

3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 0 2 0.00

4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 0 1 0.00

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 0 1.5 0.00

6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 0 1 0.00

7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 0 1 0.00

8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0 0.75 0.00

9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 0 1 0.00

10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0 0.75 0.00

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0.00

12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0.00

13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0.00

14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 0 4 0.00

15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 0 5 0.00

16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 0 10 0.00

17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 0 15 0.00

18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 0 1 0.00

19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0 0.75 0.00

20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0 0.5 0.00

21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0 0.15 0.00
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim
22 Per kegiatan 0 0.25 0.00
kelompok kerja keperawatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari
23 Per kegiatan Err:509 0.5 Err:509
kementrian kesehatan / kementerian terkait

Jumlah Err:509 Err:509

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 31 Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS

dr. GUNAWAN
198302162014121002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama SUBHANA, S.Kep., Ners

2 NIP 197510122007011007

3 Nomor Seri KARPEG N. 400731

4 Tempat dan tanggal lahir CIREBON, 12 OKTOBER 1975

5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 0

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT PENATA/III C

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama PERAWAT MUDA

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
Err:509 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

Err:509 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.4179

Err:509 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

Err:509 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.386
Err:509 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.2886
Err:509 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0.5556
Err:509 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0.1897
Err:509 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0028
Err:509 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 0.0028
Err:509 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 0.5569
Err:509 Err:509 0.2427
Err:509 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 1.144
Err:509 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat 0.3279
Err:509 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 1.674
Err:509 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0.3102
Err:509 Err:509
1 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 1.078
D Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
1 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.153
2 Melakukan rujukan keperawatan 0.157
3 Err:509 1.241
4 Err:509 0.564
5 Err:509 0.159
6 Err:509 0.2658
E Err:509
1 Err:509 0.024
2 Err:509 0.0576
3 Err:509 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843
1 2 3 4 5 6 7 8
II Err:509
A Err:509 4
1 Err:509
2 Err:509
B Err:509
1 Err:509 0.75
C Err:509
1 Err:509

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Cirebon, 30 Juni 2019
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35 35

0.4179 0.0035 0 0 0 0 0.4144

0
0.386 0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441
0.2886 0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.5556 0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.1897 0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0028 0.0021 0.0007
0.0028 0.0021 0.0007
0.5569 0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.2427 0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
1.144 0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.3279 0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
1.674 0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.3102 0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0
1.078 0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0
0.153 0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038
0.1565 0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
1.241 0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.564 0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.159 0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.2658 0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0
0.024 0.024
0.0576 0.0576
0.0448 0.0448
0
0
 0
0
0
0
4 1 1 2
0
0
0.75 0.75
0
0
0
0
0
49.593 36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593
 FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

1 Nama dr. Gunawan 1 Nama

2 NIP 198302162014121002 2 NIP

3 Pangkat/Gol Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan

5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja

TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Catatan
KUANT/OUTPUT
keperawata
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0,0066 #VALUE! 420 n/Laporan
laporan
komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan terapeutik
2 0,004 2240.000 560
keperawatan dalam
Catatan
pemberian
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
3 0,0056 #VALUE! 168 Keperawata
asuhan
pada area medikal bedah Hasil
nkeperawata
/Catatan
Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di melakukan
4 0,004 960.000 240 Keperawata
n
area anak
nintervensi
/ Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di keperawata
5 0,0056 #VALUE! 620
area jiwa n spesifik
Catatan
yang
6 Melakukan perawatan luka 0,008 32.000 4 Keperawata
kompleks di
n area
/Catatan
Logbook
jiwa
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam
7 0,0044 #VALUE! keperawata
rangka melakukan upaya preventif
n /Catatan
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
8 0,0074 #VALUE! Keperawata
darurat / bencana/ kritikal
n /Catatan
Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
9 0,0063 #VALUE! Keperawata
serta bebas risiko penularan infeksi
n /Catatan
Logbook
10 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0,002 0.000 Keperawata
n /Catatan
Logbook
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0,006 0.000 keperawata
n /Catatan
Logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan
12 0,0048 #VALUE! Keperawata
dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk n /Catatan
Logbook
13 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya 0,008 0.000 keperawata
promotif n /Catatan
Logbook
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam
14 0,0056 #VALUE! keperawata
upaya promotif
n / Logbook
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
15 0,0046 #VALUE! Laporan
(pengunjung dan petugas)
Catatan
16 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0,005 0.000 keperawata
n / Logbook
 Catatan
17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0,004 0.000 keperawata
n Cacatan
/ Logbook
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0,002 0.000 Keperawata
n/ Logbook
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi
19 0,017 0.000 laporan
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

Jumlah 10.417

Cirebon, 0

Pejabat Penilai, Pegawai Nege

dr. Gunawan
Subhan

198302162014121002 1975101
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Subhana,S.Kep.,Ners

197510122007011007

Penata, III c

Perawat Muda

Puskesmas Kepuh
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -
 100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

100 12 Bulan -

Cirebon, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Subhana,S.Kep.,Ners

197510122007011007
 PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6

#NAME? Persiapan Pelayanan Kebidanan

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

Pengkajian Kepada Klien / Pasien

#NAME?
#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
 #NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#NAME?

JUMLAH
#NAME?

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar 0.000 0 0 100 12

0 pada
0 pada
kelompok 0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
13 0
0.000 0 0 100 6
Melaksanakan edukasi kesehatan pada 0.000 0 0 100 12
14
masyarakat dalam upaya promotif 0.000 0 0 100 12
Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.000 0 0 100 12
15
kelompok (pengunjung dan petugas) 0.000 0 0 100 6
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan 0.000 0 0 100 12
16 program pencegahan masalah kesehatan pada
masyarakat 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan 0.000 0 Logbook 100 12
17
pada keluarga 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan 0.000 0 Logbook 100 12
18
pada kelompok 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan pendokumentasian tindakan 0.000 0 Logbook 100 12
19
keperawatan 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0.000 0 Laporan 100 12
20 dalam
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan 0.000 0 Laporan 100 6
0.000
JUMLAH ANGKA KREDIT
0.000
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
Sebagai Pengelola Keuangan BOK
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RGET REALISASI
AK

Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

6 7 8 9 10 11 12

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME?

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME?

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME?

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME? -

 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME?

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME? -

#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 100 #NAME? #NAME? -

#NAME? #NAME?

Nilai Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
6 7 8 9 10 11 12

Bulan -
0.000 210 0 79 6 0 -
 0.000 210 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 280 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 120 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 84 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 120 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 240 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 210 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 310 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 164 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 124 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 124 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 124 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 Logbook 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 Logbook 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 Logbook 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 Logbook 78 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 Laporan 78 6 Bulan -
Bulan -

0.000

Nilai Capaian SKP

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
0
0
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen wakpersen bia kuantitas
13 14

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

 #NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#NAME? #NAME?
#NAME?

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen wakpersen bia kuantitas
13 14

1.000 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.124
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.800
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.963
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.805
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.038
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
1.250
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.090 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
1.000 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.047 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.960 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
1.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
2.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 50 #VALUE! #DIV/0!
3.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
4.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
5.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
6.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
7.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
7.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
#DIV/0!

bon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
0
0
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #DIV/0! #NAME? #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #DIV/0! #NAME? #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #DIV/0! #NAME? #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #DIV/0! #NAME? #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?
 #NAME? #NAME? #DIV/0! #NAME? #NAME?
#DIV/0! #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #DIV/0! #NAME? #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

 #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 50 #VALUE! 126 50 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ### x 60% ###
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40% 31.92
Kerja
###
NILAI PRESTASI KERJA ###
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

I. PEJABAT PENILAI
 Nama

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

#NAME?
#NAME?

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

#NAME?
#NAME?

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) - x 60% 0.00
1. Orientasi
80 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 401
8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)
9. Nilai Perilaku
80.20 x 40% 32.08
Kerja
32.08
NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021

PEJABAT PENILAI

0
0
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. EDI SUSANTO, MM

19780424 200604 1017
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI
a.      N a m a #NAME?

b.      N I P #NAME?

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?

d.      Jabatan/Pekerjaan #NAME?

e.      Unit Organisasi #NAME?

 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a I. PEJABAT PENILAI

b.      N I P Nama

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP

d.      Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang

e.      Unit Organisasi Jabatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a #NAME?

b.      N I P #NAME?

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?

d.      Jabatan/Pekerjaan #NAME?

e.      Unit Organisasi #NAME?

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

0 JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
a.      N a m a 0
b.      N I P 0
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d.      Jabatan/Pekerjaan 0
e.      Unit Organisasi 0
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a 0
b.      N I P 0
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d.      Jabatan/Pekerjaan 0
e.      Unit Organisasi 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b.      N I P 19780424 200604 1017
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
U PENILAIAN
ri s/d 31 Desember 2014
U PENILAIAN
ri s/d 30 Juni 2021

-04-2020
rebon