FORMULIR PENGAMBILAN SAMPEL URINE FORMULIR PENGAMBILAN SAMPEL URINE
PEMERIKSAAN NARKOBA PEMERIKSAAN NARKOBA UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA
1. Nama Lengkap : 1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir : 2. Tempat, Tanggal Lahir : 3. No. Telepon / HP : 3. No. Telepon / HP : 4. Alamat Lengkap : 4. Alamat Lengkap :
5. Jenis Kelamin : 5. Jenis Kelamin :
6. Nama Orang Tua 6. Nama Orang Tua a. Ayah : a. Ayah : b. Ibu : b. Ibu : 7. Fakultas / Prodi : 7. Fakultas / Prodi : 8. Hasil Tes Urine : 8. Hasil Tes Urine : - THC + - - THC + - - MOP + - - MOP + - - BZO + - - BZO + - - AMP + - - AMP + - - MET + - - MET + - - COC + - - COC + - 9. Keterangan : Apabila sakit, obat apa yang sedang dikonsumsi? 9. Keterangan : Apabila sakit, obat apa yang sedang dikonsumsi?