HOME CARE

No. Kode :
Terbitan :
No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Mulai berlaku :
UPT Puskesmas
Tanah Tinggi Halaman :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Menentukan hal – hal yang dapat
di delegasikan.
2 Apakah Menentukan orang – orang yang
layak untuk menerima delegasi.
3 Apakah Menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan.
4 Apakah Melimpahkan tugas yang akan
diberikan.
5 Apakah Mengimplementasikan tugas yang
didelegasikan.
6 Apakah Melakukan control dan
mengkoordinasikan tugas yang
didelegasikan dengan mengukur
pencapaian tujuan berdasarkan
standar serta memberikan umpan
balik prestasi yang dicapai.

Tangerang, ....................................................

Pelaksana / Auditor

(.....................................................................)