REGENERATIVE ENDODONTIC TREATMENT : PULP

REVASCULARIZATION - A SYSTEMATIC REVIEW

Angelia Conny Nidiaty1, Noor Hikmah2*
1
Resident, Department of Conservative Dentistry, Faculty of Dentistry,
Hasanuddin University, Makassar, Indonesia
2
Lecturer, Department of Conservative Dentistry, Faculty of Dentistry,
Hasanuddin University, Makassar, Indonesia

ABSTRAK

Pendahuluan: Perkembangan endodontik beberapa tahun terakhir khususnya pada bidang regeneratif
endodontik (RET) telah mengalami kemajuan yang signifikan. Regeneratif endodontik merupakan pendekatan
perawatan yang tepat untuk kasus gigi imatur dengan pulpa nekrosis. Sebagian besar kasus RET yang
dilaporkan dalam beberapa literatur telah menunjukkan hasil klinis yang menjanjikan. Perawatan ini dapat
dilakukan melalui tiga cara yaitu : transplantasi sel, chemotaxis-induced cell homing dan revaskularisasi pulpa.
Komponen dalam RET seperti : disinfeksi, stem cell, scaffold, dan growth factor sangat mempengaruhi
keberhasilan perawatan.
Tujuan: Tinjauan sistematis ini dirancang untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat menunjang keberhasilan
perawatan endodontik regeneratif menggunakan teknik revaskularisasi pulpa dengan mengevaluasi keberhasilan
RET.
Metode: Pencarian elektronik dilakukan untuk mengumpulkan data dari database PubMed yang diterbitkan 5
tahun terakhir didapatkan sebanyak 649 artikel mengenai RET, kemudian di-screening dengan kriteria inklusi
RET yang dilakukan pada manusia didapatkan sebanyak 342 artikel, 71 artikel didapatkan yang berhubungan
dengan revaskularisasi pulpa, dan terdapat 12 artikel yang termasuk dalam kriteria inklusi yaitu prosedur RET
mengalami keberhasilan setelah perawatan dilakukan.
Hasil: Dari 12 artikel yang masuk dalam kriteria inklusi dilaporkan terdapat 306 kasus yang mengalami
keberhasilan setelah RET dilakukan, 206 kasus menggunakan blood clot, 20 kasus PRP, 75 kasus PRF, dan 5
kasus Synoss putty. Hasil perawatan menunjukkan terjadi penutupan apikal gigi dan penyembuhan periapikal.
Kesimpulan: Revaskularisasi pulpa adalah salah satu teknik RET yang menjanjikan keberhasilan pada kasus
apeks terbuka dengan mengembalikan vitalitas gigi, meningkatkan penutupan apikal gigi, dan penyembuhan
jaringan periapikal.
Kata kunci: regenerative endodontic, pulp revascularization

Correspondence email : drg.noorhikmahspkg@gmail.com

1. Pendahuluan

Penyakit pulpa dan periapikal merupakan penyakit rongga mulut yang paling umum
yang biasanya diakibatkan oleh kerusakan permanen pada pulpa gigi sebagai akibat dari
rangsangan yang intens dan berat, seperti karies gigi, trauma akibat kecelakaan, atau
penyebab iatrogenik. Pulpa gigi adalah jaringan yang terdiri dari banyak jaringan
vaskularisasi dan persarafan yang terletak di dalam dinding dentin yang kaku serta dapat
melakukan beberapa fungsi, seperti: merespons sinyal eksternal, menyediakan nutrisi, dan
memperbaiki sensitivitas saraf dengan memperbaiki pulpa melalui proses mineralisasi.
Oleh karena itu, hilangnya jaringan ini mengakibatkan hilangnya vitalitas gigi dan
memerlukan perawatan endodontik.1
Perawatan saluran akar (RCT) adalah perawatan klasik dan efektif yang saat ini
digunakan dalam praktik kedokteran gigi, yang menawarkan tingkat keberhasilan yang
tinggi untuk penanganan penyakit pulpa dan periapikal. Namun, kondisi gigi setelah
 dilakukan RCT rentan terhadap perubahan pertahanan pulpa dan fungsi sensorik, bahkan
mudah terjadi fraktur, sebagai akibat dari kehilangan pulpa.1
Meskipun apeksifikasi digunakan untuk menghasilkan barier apikal pada gigi
permanen imatur yang mengalami nekrosis pulpa dengan bahan kalsium hidroksida pasta
atau agregat mineral trioksida (MTA), hal ini dapat menyebabkan kerentanan terhadap
fraktur akar karena dinding saluran yang tipis dan rasio akar dan mahkota yang tidak
sesuai karena tidak terjadi perkembangan akar yang sempurna. 1,2,3
Pendekatan alternatif untuk merawat gigi permanen imatur yang mengalami nekrosis
pulpa adalah dengan perawatan regenerasi pulpa yang memungkinkan terjadinya
pembentukan akar yang sempurna, dikenal dengan istilah Regenerative Endodontic
Treatment (RET). Tujuan dari perawatan RET adalah sebagai alternatif biologis untuk
menghasilkan pembentukan akar yang sempurna daripada pembentukan barier apikal
melalui proses apeksifikasi. Dalam prosedur RET yaitu menempatkan jaringan vital ke
dalam jaringan pulpa yang telah nekrosis dapat dilakukan dengan penerapan tiga
komponen utama sebagai berikut : stem cells, signaling molecules, dan scaffold yang dapat
mendukung pertumbuhan dan diferensiasi sel. Efek sinergis dari elemen-elemen ini
menghasilkan sel reparatif di dalam pulpa dan meningkatkan kapasitas migrasi stem cells
menuju ke lokasi cedera.2,3
Pada awal tahun 60-an, Nygaard-Ostby menemukan dasar untuk revaskularisasi pulpa
yang menerapkan peran bekuan darah dalam penyembuhan apikal setelah RCT. Saat ini
RET tidak lagi dalam tahap awal perkembangannya. Studi kasus revaskularisasi pulpa
pertama kali berhasil dilakukan pada tahun 2001 dan 2004 yang menunjukkan terjadinya
penyembuhan lesi periapikal, bahkan terjadi peningkatan panjang dan ketebalan akar.
Beberapa penelitian juga menunjukkan terjadinya pemulihan vitalitas pulpa. Secara
kolektif, sejumlah besar data saat ini mendukung RET untuk perawatan gigi imatur dengan
nekrosis pulpa dengan hasil yang memuaskan.2,4,5
Revaskularisasi pulpa adalah teknik apeksifikasi yang paling baik dari teknik lainnya
saat ini dalam hal hasil klinis atau radiografi yang diperoleh. Masih diperlukan lebih
banyak penelitian, yang melibatkan ukuran sampel yang lebih besar dan periode tindak
lanjut beberapa tahun ke depan untuk memastikan apakah terapi regeneratif adalah pilihan
terbaik berdasarkan hasil klinis dan biologisnya. 6 Tinjauan sistematis ini dilakukan untuk
mengumpulkan dan mengevaluasi secara sistematis semua kasus RET yang berhasil
dilakukan dengan menyertakan teknik revaskularisasi yang dilakukan dan keberhasilan
yang terjadi secara klinis dan radiografi.

2. Metode

A. Sumber Data
Data dikumpulkan dengan menggunakan pencarian elektronik dari database PubMed.
Pencarian dilakukan selama bulan Januari 2023.

B. Strategi Pencarian
Strategi pencarian literatur dilakukan pada bulan Januari 2023. Pencarian
menggunakan database elektronik yaitu PubMed. Pencarian elektronik menggunakan
kata kunci : regenerative endodontic, pulp revascularization.
Kriteria inklusi yang diterapkan untuk menentukan artikel mana yang akan diambil
untuk penelitian ini adalah :
- semua studi in vivo pada manusia
- studi yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dan fulltext
- studi yang diterbitkan antara 2018 dan 2023
- studi yang melaporkan setidaknya 1 kasus RET yang berhasil
Kriteria eksklusi untuk penelitian ini adalah :
- berisi karya tulis ilmiah
- studi in vitro
- tesis dan opini pribadi
- tidak melaporkan kasus RET yang berhasil
Dari analisis data pada PubMed didapatkan sebanyak 649 artikel berdasarkan kata
kunci. Kemudian di-screening dengan kriteria inklusi RET yang dilakukan pada
manusia didapatkan sebanyak 342 artikel. Setelah menerapkan kriteria inklusi dan
eksklusi, 71 artikel dinilai kelayakannya yang berhubungan dengan revaskularisasi
pulpa. Akhirnya, 12 artikel dipilih untuk dimasukkan dalam ulasan ini, dimana
prosedur RET mengalami keberhasilan setelah perawatan dilakukan.

Artikel yang didapat pada database Artikel eksklusi

Iden- elektronik (PubMed) menggunakan Artikel yang tidak sesuai
tifikasi keywords: regenerative endodontic topik (n=637)
(n=649)

Jumlah artikel yang didapat

berdasarkan kriteria inklusi
Screening
(penelitian dilakukan pada manusia)
(n=342)

Artikel jurnal yang dinilai

kelayakannya yang berhubungan
Eligibilitas
dengan revaskularisasi pulpa
(n=71)

Total artikel jurnal sesuai kriteria

Inklusi inklusi
(N=12)

Gambar 1. Diagram Strategi Pencarian Jurnal yang digunakan dalam systematic

review
3. Hasil

Di bawah ini adalah tabel tinjauan literatur tentang RET : Revaskularisasi Pulpa - Systematic
Review

N0. Penulis Judul Revaskulari Keberhasilan

sasi Pulpa
1. C. Caleza Radiographic BC Dari penelitian ini didapatkan 9
Jimenez, differences observed kasus gigi yang mengalami
et al following penebalan dinding saluran akar,
apexification vs penutupan apikal gigi, dan
revascularization in penyembuhan lesi periapikal.
necrotic immature
molars and incisors:
a follow-up study of
18 teeth

2 Jisnhu Regeneration of PRF Gigi 11 pada anak usia 8 tahun

Krishna immature incisor mengalami peningkatan Panjang
Kumar, et using platelet rich akar, penutupan apikal gigi, dan
al fibrin: report of a penyembuhan lesi periapikal.
novel clinical
application

3. Heeresh Three-dimensional BC Dari penelitian ini didapatkan 35

Shetty, et qualitative and kasus gigi yang mengalami
al quantitative analyses penutupan apikal gigi dan
of the effect of penyembuhan lesi periapikal.
periradicular lesions
on the outcome of
regenerative
endodontic
procedures: A
prospective clinical
study

4. M.E.C. Regenerative BC Dari penelitian ini didapatkan 47

Elfrink, et endodontic therapy: kasus gigi yang mengalami
al a follow-up of 47 penebalan dinding saluran akar
anterior traumatised dan penutupan apical gigi.
teeth

5. Ali Clinical, -BC 1. Ada 2 kasus yang mengalami

Nosrat, et Radiographic, and -Synoss penutupan apikal dan
al Histologic Outcome putty penyembuhan periapikal
of Regenerative dengan teknik BC
Endodontic 2. Ada 3 kasus yang mengalami
Treatment in Human penutupan apikal dan
 Teeth Using a Novel penyembuhan periapikal
Collagen- dengan teknik Synoss putty
hydroxyapatite 3. Ada 1 kasus yang mengalami
Scaffold sensitivitas pulpa dengan
teknik Synoss putty

6. Jeen Nee An BC Gigi 45 mengalami penutupan

Lui, et al Immunofluorescence apikal dan penyembuhan
Study to Analyze periapikal setelah kontrol 12
Wound Healing bulan.
Outcome of
Regenerative
Endodontics in a
Immature Premolar
with Chronic Apical
Abscess

7. Julia A second attempt at BC Gigi 11 mengalami

Knabben pulp peningkatan panjang akar,
Brogni, et revascularization on penebalan dinding saluran
al an immature akar, dan penyembuhan
traumatised anterior periapical setelah kontrol 24
tooth: a case report bulan.
with two-year
follow-up

8. Ayousha Reorienting goals in PRP dan 1. Total 15 kasus gigi yang

Iqbal, et al endodontic therapy: PRF
Pulp revitalisation,
on the brink of a
paradigm shift
mengalami peningkatan
panjang akar dan penutupan
apikal dengan PRP
2. Ada 1 kasus yang mengalami
sensitivitas pulpa dengan
teknik PRP setelah 4 tahun
kontrol
3. Total 64 kasus gigi yang
mengalami peningkatan
panjang akar, penutupan
apical, dan penyembuhan
jaringan periapikal dengan
PRF

9. Bill Revascularization- BC Gigi 35 pada anak usia 11 tahun

Kahler, et associated Intracanal mengalami penutupan apical gigi,
al Calcification: A penyembuhan jaringan periapical,
Case Report with an dan terjadi sensitivitas pulpa.
8-year Review
10. Yanjun Influence of Apical -BC 1. Ada 11 kasus yang mengalami
Fang, et al Diameter on the -PRP peningkatan panjang dan
 Outcome of -Synoss ketebalan akar serta
Regenerative putty penyempitan apikal dengan
Endodontic BC.
Treatment in Teeth 2. Ada 2 kasus yang mengalami
with Pulp Necrosis: peningkatan panjang dan
A Review ketebalan akar serta
penyempitan apikal dengan
PRP.
3. Ada 1 kasus yang mengalami
peningkatan panjang dan
ketebalan akar serta
penyempitan apikal dengan
Synoss putty.

11. Tang Kai Quantitative BC dan 1. Ada 9 kasus yang mengalami

Ong, et al Assesment of Root PRP penutupan apical dan
Development after penyembuhan periapical
Regenerative dengan BC
Endodontic Therapy: 2. Ada 2 kasus yang mengalami
A Systematic penutupan apical dan
Review and Meta- penyembuhan periapical
Analysis dengan PRP

12. Carolina Outcome of BC 1. Gigi 11 pada anak usia 8

W. Revascularization tahun mengalami hilangnya
Mittmann, therapy in radiolusen periapikal dan
et al traumatized terjadi penutupan apical
immature incisors setelah 10 bulan kontrol.
2. Gigi 11 pada anak usia 10
tahun mengalami hilangnya
radiolusen periapikal dan
terjadi penutupan apical
setelah 14 bulan kontrol.

BC–blood clot; PRP-platelet rich plasma; PRF-platelet rich fibrin

Dari 12 artikel yang masuk dalam kriteria inklusi pada table di atas dilaporkan
terdapat 306 kasus yang mengalami keberhasilan perawatan setelah RET dilakukan yaitu
sebagai berikut : 207 kasus menggunakan blood clot (BC), 20 kasus menggunakan Platelet
rich plasma (PRP), 75 kasus menggunakan Platelet rich fibrin (PRF), dan 5 kasus Synoss
putty. Dari keseluruhan kasus didapatkan 2 kasus yang mengalami sensitivitas pulpa setelah
RET dilakukan yaitu sebagai berikut: 1 kasus dengan menggunakan Synoss putty dan 1 kasus
dengan menggunakan PRP setelah 4 tahun di-follow up. Rata-rata dari hasil perawatan
menunjukkan terjadi penutupan apikal gigi dan penyembuhan periapikal.

3. Diskusi
 Tinjauan sistematis ini dilakukan untuk mengumpulkan dan menyimpulkan semua
penelitian yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir yang relevan dengan mengumpulkan
semua studi terbaru yang menampilkan kasus keberhasilan RET dengan berbagai teknik
revaskularisasi yaitu blood clot, platelet rich plasma, platelet rich fibrin, dan Synoss putty.
Studi ini menunjukkan serangkaian bukti komprehensif yang diambil dari 12 artikel yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
RET didasarkan pada prinsip teknik jaringan yang bertujuan untuk mempertahankan
sel induk (stem cells) dengan bantuan scaffold yang tepat dan molekul pertumbuhan (growth
molecules). Scaffold yang ideal dibutuhkan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif
bagi stem cells untuk bermigrasi, berkembang biak dan berdiferensiasi. Sebagian besar
prosedur menggunakan perdarahan apikal (blood clot) dari jaringan periapikal ke ruang pulpa
untuk membentuk gumpalan darah (BC). Namun, perkiraan kuantitatif dan kualitatif dari
kontrol volume darah di dalam ruang pulpa sangat sulit dilakukan pada beberapa kasus.
Beberapa kasus pada pasien memiliki tantangan klinis untuk menginduksi BC karena di
daerah sekitar saraf dapat menimbulkan risiko cedera saraf, terutama pada gigi premolar
mandibula. Untuk mengatasi kekurangan dari scaffold BC, aplikasi trombosit (platelet) telah
populer dilakukan dalam prosedur RET dan telah terbukti menjanjikan keberhasilan dengan
berbagai laporan kasus saat ini. PRP dan PRF bersifat autologous dan terdiri dari faktor
pertumbuhan (growth factor), termasuk (TGF- beta, VEGF) dan platelet-derived growth
factor (PDGF). Mekanisme untuk mengekstrak dan memanfaatkan turunan hematologis telah
terbukti dapat diaplikasikan secara klinis. PRF tidak memerlukan banyak persiapan kimia
dibandingkan PRP. PRF adalah trombosit yang mengandung gel fibrin dan growth factor;
bertindak sebagai scaffold biodegradable yang perlahan-lahan melepaskan growth factor,
merangsang penyembuhan luka dan meregenerasi jaringan lunak. Studi in vitro telah
menunjukkan potensi besar dalam perlekatan sel dan proliferasi sel serta membantu
angiogenesis. Perbedaan antara BC dan PRF adalah PRF lebih homogen dan lebih mudah
diaplikasikan di dalam saluran akar, sehingga meningkatkan penerapan secara klinis.8
Adapun jenis scaffold yang disarankan untuk meningkatkan keberhasilan perawatan
RET yaitu SynOss Putty. SynOss Putty adalah partikel mineral berbasis zat fosfat dengan
struktut apatit karbonat yang telah disetujui oleh Food and Drug Administration. Bahan ini
baru-baru ini diperkenalkan sebagai scaffold dalam penggunaan secara klinis untuk kasus
RET. Scaffold berbasis kolagen yang mirip dengan SynOss ini telah digunakan untuk
merevitalisasi dan menginduksi perkembangan akar gigi tanpa pulpa pada monyet dan
manusia. Dalam studi kasus, Nevins dan Cymerman menunjukkan keberhasilan perawatan
menggunakan SynOss Putty sebagai scaffold dalam RET pada gigi permanen imatur dengan
nekrosis pulpa. Nosrat et al juga menunjukkan terjadinya pembentukan jaringan dan proses
mineralisasi dengan menggunakan SynOss Putty yang dicampur dengan darah dalam RET
pada gigi manusia yang tidak terinfeksi dengan kasus apeks terbuka.17

4. Kesimpulan

Dari systematic review ini dapat disimpulkan bahwa regenerative endodontic

treatment dengan teknik pulp revascularization menunjukkan keberhasilan perawatan secara
klinis dan radiografi. Keberhasilan tersebut ditandai dengan terjadinya pertambahan panjang
akar, penebalan dinding saluran akar, penutupan apikal dan penyembuhan jaringan periapikal
serta kembalinya sensitivitas gigi. Pemilihan kasus, teknik revaskularisasi, dan prosedur
perawatan sangat penting dilakukan untuk mencapai hasil yang memuaskan. Dengan
demikian, regenerative endodontic treatment dengan teknik pulp revascularization dapat
dipertimbangkan sebagai alternatif perawatan gigi permanen imatur yang mengalami nekrosis
pulpa.

Referensi :
1. Xie Zhuo, et al. Fuctional Dental Pulp Regeneration: Basic Research and Clinical
Translation. International Journal of Mulecular Sciences. 2021; 21: 1-2
2. Estefan BS, Batouty KME, Nagy MM, Diogenes A. Influence of Age and Apical
Diameter on the Success of Endodontic Regeneration Procedures. Journal of
Endodontics. 2016; 1-2
3. Brizuela C, Huang GYJ, Diogenes A, Botero T, Khoury M. The Fiour Pillars for
Successful Regenerative Therapy in Endodontics: Stem Cells, Biomaterials, Growth
Factors, and Their Synergistic Interactions. Stem Cells International. 2022: 1
4. Mittmann CW, et al. Outcome of Revascularization Therapy in Traumatized
Immature Incisors. BMC Oral Health. 2020; 20: 1-2
5. Chrepa V, et al. Clinical Outcomes of Immature Teeth Treated with Regenerative
Endodontic Procedures-A San Antonio Study. Journal of Endodontics. 2020: 1
6. Fang Y, et al. Influence of Apical Diameter on the Outcome of Regenerative
Endodontic Treatment in Teeth with Pulp Necrosis: A Review
7. Jimenez CC, Perez DR, Perea MB, Mendoza BS, Mendoza AM. Radiographic
Differences Observed Following Apexification vs Revascularization in Necrotic
Immature Molars and Incisors: a follow-up study of 18 teeth. European Archives of
Paediatric Dentistry. 2022; 23: 381-389.
8. Kumar JK, Surendranath P, Eswaramoorthy R. Regeneration of Immature Incisor
Using Platelet Rich Fibrin: Report of A Novel Clinical Application. BMC Oral
Health. 2023; 23: 1-6
9. Shetty H, Shetty S, Kakade A, Mali S, Shetty A, Neelakantan P. Three-dimensional
Qualitative and Quantitative Analyses of the Effect of Periradicular Lesions on the
Outcome of Regenerative Endodontic Procedures: A Prospective Clinical Study.
Clinical Oral Investigations. 2020
10. Elfrink MEC, et al. Regenerative Endodontic Therapy: A Follow-up of 47 Anterior
Traumatised Teeth. European Archives of Paediatric Dentistry. 2020
11. Nosrat A, et al. Clinical, Radiographic, and Histologic Outcome of Regenerative
Endodontic Treatment in Human Teeth Using a Novel Collagen-hydroxyapatite
Scaffold. Journal of Endodontics. 2019; 45(2): 136-142
12. Lui JN, Lim WY, Ricucci D. An Immunofluorescence Study to Analyze Wound
Healing Outcome of Regenerative Endodontics in a Immature Premolar with Chronic
Apical Abscess. Journal of Endodontics. 2020: 1-11
13. Brogni JK, et al. A Second Attempt at Pulp Revascularization on an Immature
Traumatised Anterior Tooth: A Case Report with Two-year Follow-up. Australian
Endodontic Journal. 2020: 1-6
14. Iqbal A, Riaz A, Waheed A, Khan SU, Nawadat K, Islam S. Reorienting Goals in
Endodontic Therapy: Pulp Revitalisation, on the Brink of A Paradigm Shift. J Pak
Med Assoc. 2021: 2589-2593
15. Kahler B, Kahler SL, Lin LM. Revascularization-Associated Intracanal Calcification:
A Case Report with An 8-year Review. Journal of Endodontics. 2018; 44(12): 1792-4
16. Ong TK, Lim GS, Singh M, Fial AV. Quantitative Assesment of Root Development
after Regenerative Endodontic Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Journal of Endodontics. 2020: 1-8
17. Alexander A, et al. Regenerative Endodontic Treatment in Immature Noninfected
Ferret Teeth Using Blood Clot or SynOss Putty as Scaffolds. Journal of Endodontics.
2019: 1-6