MAKALAH SEMINAR ENDODONTIK

Evaluasi Klinis Longitudinal Sistem Pasak: Tinjauan Pustaka

Penulis : Carlos Jose Soares
Andrea Dolores Correia Miranda Valdivia
Gisele Rodriguesda Silva
Fernanda Ribeiro Santana
Murilo de Souza Menezes
Pembimbing : Anna Muryani, drg., Sp.K.G.
Dian Soraya Tanjung, drg.
Seminaris : Ayu Pujiwati 160112130067






FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014
ABSTRAK
Studi klinis retrospektif dan prospektif yang membahas pasak dan inti cor serta pasak
fiber akan diulas pada survey ini berdasarkan tingkat ketahanan restorasi dan banyaknya
kegagalan yang terjadi. Literatur elektronik terdapat dalam MEDLINE dengan menggunakan
kata kunci: Fiber post and clinical study, Fiber post and clinical evaluation, Cast
post-and-core and clinical study, dan Root post and retrospective survival study. Periode
yang ditentukan yaitu Desember 1990 hingga akhir Desember 2010. Ulasan literatur
menunjukkan bahwa beberapa faktor biologis, mekanis, dan estetik mempengaruhi tingkat
ketahanan prosedur restoratif pada gigi yang dirawat endodontik, dan pemilihan pasak harus
dapat meningkatkan dan mengoptimalisasi faktor tersebut. Data berdasarkan penelitian klinis
jangka panjang dibutuhkan oleh praktisi umum untuk membuat keputusan klinis. Pemilihan
gigi dan sistem pasak yang adekuat harus dibuat, dengan jumlah penghilangan substansi gigi
seminimal mungkin. Harus terdapat ferrule sebagai indikator keamanan dari pasak fiber.
Pasak fiber glass telah menunjukkan ketahanan yang baik dalam penelitian klinis, dengan
hasil yang sama dengan pasak dan inti cor. Pasak logam memiliki ketahanan klinis yang baik,
namun kegagalan yang ditimbulkan biasanya bersifat irreversibel, tidak seperti yang terjadi
pada pasak fiber glass.

Kata kunci: pasak dan inti cor, investigasi klinis, pasak fiber, evaluasi longitudinal.

PENDAHULUAN
Gigi yang telah dirawat endodontik seringkali membutuhkan restorasi pasak dan inti
untuk tujuan retensi karena struktur defek yang luas akibat karies dan akses preparasi kavitas
menurut Heydecke dan Peter. Upaya mempertahankan struktur gigi merupakan salah satu
faktor yang paling penting dalam menghindari komplikasi dengan retensi intraradikuler.
Pasak dan inti cor telah menjadi jenis pasak yang paling sering digunakan pada
dekade terakhir, namun beberapa kerugian seringkali dihubungkan dengan pasak dan inti cor
konvensional. Kerugian tersebut antara lain hilangnya retensi pasak, fraktur akar, dan resiko
korosi. Jumlah dentin akar yang dikurangi selama preparasi gigi untuk pasak dan inti cor
lebih banyak, sehingga meningkatkan resiko fraktur akar. Gigi yang direstorasi dengan pasak
dan inti cor serta pasak logam lainnya memiliki konsentrasi tekanan pada pasak dan tegangan
dentin yang lebih tinggi. Pengenalan sistem pasak karbon atau fiber glass atau karbon
memberikan alternatif kepada pasak cor atau logam pabrikan sebagai restorasi untuk gigi
yang telah dirawat endodontik. Sistem pasak ini memiliki sifat mekanis yang menyerupai
dentin, menghasilkan pola tekanan yang menyerupai gigi intak. Sebagai tambahan, preparasi
saluran akar untuk sistem pasak tipe ini juga bersifat lebih konservatif.
Beberapa penelitian retrospektif dan prospektif yang dilakukan untuk mengevaluasi
tingkat ketahanan beberapa sistem pasak, menunjukkan tidak terjadinya fraktur gigi pada
penggunaan pasak fiber sebagai restorasi gigi yang telah dirawat endodontik. Data
berdasarkan penelitian klinis jangka panjang dibutuhkan oleh praktisi umum untuk membuat
keputusan klinis. Beberapa penelitian klinis dan percobaan acak masih dapat digunakan untuk
analisis. Fokkinga dkk menjelaskan bahwa informasi yang dipilih berasal dari penelitian
klinis prospektif komparatif, terutama percobaan klinis yang random dan terkontrol.
Beberapa faktor mempengaruhi tingkat ketahan prosedur restoratif pada gigi yang
telah dirawat endodontik. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengulas penelitian klinis
retrospektif dan prospektif, dibatasi pada penerimaan manusia dewasa terhadap restorasi
pasak logam cor atau fiber pada gigi permanen dengan memperhatikan ketahanan restorasi
dan kemungkinan terjadinya kegagalan.

BAHAN DAN METODE
Strategi Pencarian
Literatur elektronik terdapat dalam MEDLINE and The Cochrane Library dengan
menggunakan kata kunci: Fiber post and clinical study, Fiber post and clinical
evaluation, Cast post-and-core and clinical study, dan Root post and retrospective
survival study (Tabel 1). Periode yang ditentukan yaitu Desember 1990 hingga akhir
Desember 2010. Hanya artikel berbahasa Inggris yang dipilih.

Pencarian literatur bertujuan untuk menemukan jawaban atas beberapa pertanyaan berikut:
1. Apakah pasak fiber memiliki ketahanan klinis yang menyerupai pasak logam?
2. Dalam kondisi struktur gigi yang tersisa seperti apakah masing-masing sistem pasak
diindikasikan?
3. Kegagalan seperti apa yang paling sering terjadi pada gigi yang direstorasi menggunakan
pasak fiber atau logam?





Tabel 1. Kombinasi kata kunci yang digunakan untuk strategi pencarian
Kata Kunci Jumlah Artikel Artikel yang Dipilih
Fiber post and clinical study 252 13
Fiber post and clinical evaluation 99 2
Cast post-and-core and clinical study 60 5
Root post and retospective survival study 25 2

Seleksi Penelitian
Dua orang pengulas secara independen mengevaluasi judul dan abstrak penelitian
retrospektif dan prospektif yang didapat dari pencarian elektronik menggunakan kata kunci
pada tahap pemeriksaan awal. Artikel berulang yang diperoleh menggunakan kata kunci
berbeda dianggap satu. Teks lengkap artikel kemudian diperoleh dan diulas berdasarkan
kriteria sebagai berikut:
Kriteria inklusi: follow-up klinis setidaknya 1 tahun: jumlah sampel minimum 30
pasien; prosedur restoratif dan bahan digambarkan dengan detail; tingkat ketahanan dan
karakter pasien disebutkan secara umum dalam penelitian prospektif; lokasi gigi yang
direstorasi; publikasi terbaru dari penelitian yang sama.
Kriteria eksklusi: laporan kasus; penelitian laboratorium; penggunaan pasak keramik;
artikel ulasan.
Ketidaksepakatan antara pengulas diselesaikan melalui diskusi. Konsultasi kepada
pengulas ketiga dilakukan jika kesepakatan tidak tercapai. Seluruh penelitian memenuhi
kriteria inklusi, tidak satu pun memenuhi kriteria eksklusi, serta melalui uji validitas dan
ekstraksi data. Hanya 22 dari 436 artikel yang digunakan dalam penelitian ini.

Ekstraksi Data dan Presentasi
Ekstraksi data dilakukan dengan bantuan lembar ekstraksi data yang diuji coba dalam
beberapa artikel. Data yang disimpan yaitu: (i) nama referensi; (ii) tahun publikasi; (iii)
waktu evaluasi dalam hari; (iv) jenis pasak; (v) jumlah sampel; (vi) lokasi gigi; (vii) komentar
mengenai tingkat kesuksesan dan kegagalan (Tabel 2 dan 3).





Tabel 2. Penelitian retrospektif pasak
Penulis Durasi N
*
Sistem Pasak
Ferrari dkk, 2000 4 tahun 200 Pasak fiber dan pasak dan inti cor
Balkenhol dkk, 2007 10 tahun 802 Pasak dan inti cor
Fokkinga dkk, 2007 17 tahun 307 Pasak dan inti cor, pasak logam
pabrikan dan inti komposit resin,
pasak tanpa komposit dan inti
keseluruhan komposit
Jung dkk, 2007 5-10 tahun 72 Pasak dan inti cor dan pasak
komposit
Ferrari dkk, 2007 7-11 tahun 985 Pasak fiber
Gomes-Polo dkk, 2010 10 tahun 112 Pasak dan inti cor dan pasak titanium
pabrikan
*
N = jumlah sampel

Tabel 3. Penelitian prospektif pasak
Penulis Durasi N
*
Sistem Pasak
Hatzikyriakos dkk,
1992
3 tahun 154 Pasak baut atau pasak emas dengan
inti resin dan pasak dan inti cor
Glazer dkk, 2000 4 tahun 52 Pasak fiber karbon
Monticelli dkk, 2003 2-3 tahun 225 Pasak fiber glass dan karbon
Ellner dkk, 2003 10 tahun 50 Pasak dan inti cor dan pasak pabrikan
Malferrari dkk, 2003 30 bulan 205 Pasak fiber quartz
Grandini dkk, 2005 30 bulan 100 Pasak fiber
Naumann dkk, 2005 2 tahun 105 Pasak fiber
Mannocci dkk, 2005 5 tahun 219 Pasak fiber
Creugers dkk, 2005 5 tahun 319 Pasak logam
Naumann dkk, 2007 3 tahun 91 Pasak titanium dan fiber
Cagidiaco dkk, 2007 2 tahun 162 Pasak fiber
Schmitter dkk, 2007 2 tahun 100 Pasak titanium dan fiber
Salvi dkk, 2007 4 tahun 325 Pasak dan inti cor dan pasak titanium
Piovesan dkk, 2007 97 bulan 69 Dikuatkan dengan fiber polyethylene
Naumann dkk, 2008 5-79 bulan 149 Pasak fiber
Bitter dkk, 2009 32 bulan 120 Pasak fiber quartz
*
N = jumlah sampel
HASIL
Dua puluh dua artikel klinis dipilih. Sebagian besar artikel merupakan penelitian
retrospektif (n=16) dan 6 buah artikel merupakan penelitian cohort retrospektif. Jumlah
sampel berkisar antara 31 pasien hingga 911 pasien.
Dua artikel dikeluarkan dari ulasan ini karena merupakan penelitian yang sama
namun dalam waktu evaluasi yang berbeda, dan oleh karena itu, kami menggunakan survey
terbaru. Satu artikel dikeluarkan karena tidak menjelaskan dengan jelas jumlah pasien, hanya
menyebutkan jumlah pasak. Tingkat pengurangan sampel hanya dilaporkan oleh beberapa
artikel, yaitu 2-3%, 9%, 11-32%, dan 15.55%, pasien ini diantaranya meninggal atau tidak
dapat ditemukan karena alamat rumah atau nama mereka yang telah berubah atau tidak
memenuhi panggilan.
Hasil utama penelitian yang dievaluasi yaitu kegagalan endodontik dan periodontal,
fraktur akar, kehilangan gigi, lepasnya pasak atau restorasi, dan karies, sesuai dengan yang
terdapat pada artikel ulasan dari Goodacre dkk. Ferrari dkk membandingkan pasak fiber
karbon dengan pasak dan inti cor, dan hasil observasi menunjukkan tingkat kesuksesan klinis
masing-masing 95% dan 84%. Kegagalan paling penting yang ditemukan pertama kali yaitu
lesi periapikal (2%) dan fraktur akar terhadap pasak cor (9%). Dengan cara yang sama,
Glazer dkk menunjukkan 7.7% kegagalan berupa lesi periapikal terjadi pada sekitar 50%
pasak fiber karbon. Grandini dkk dan Jung dkk mengobservasi jenis kegagalan yang sama
pada gigi yang direstorasi dengan pasak fiber selama 30 bulan, 7-11 tahun, dan 5-10 tahun.
Mannocci dkk melaporkan kegagalan yang melibatkan karies atau fraktur akar, namun fraktur
tersebut ditemukan pada gigi yang direstorasi dengan amalgam tanpa pasak.
Piovesan dkk mengevaluasi penggunaan klinis pasak fiber selama 97 bulan dan
menemukan fraktur pasak fiber sebagai kegagalan utama. Hasil yang serupa juga ditemukan
oleh Naumann dkk. Nauman dkk pada penelitian lain tidak menemukan kegagalan apapun
setelah 24 hingga 36 bulan penggunaan pasak titanium dan fiber glass. Malferrari dkk dan
Cagidiaco dkk masing-masing menemukan 1.7% dan 4.3% kasus lepasnya pasak fiber dalam
waktu 30 bulan. Monticelli dkk, setelah 2-3 tahun menemukan 6.2% kasus lepasnya pasak.
Tingkat kegagalan yang sama juga ditemukan oleh Ellner dkk dengan membandingkan pasak
cor dengan pasak logam pabrikan selama 10 tahun, namun mereka tidak menyebutkan jenis
kegagalannya. Beberapa penulis menjelaskan bahwa hilangnya retensi pasak merupakan jenis
kegagalan utama, seperti yang dilaporkan oleh Balkenhol dkk, yang menggambarkan
seringnya terjadi kegagalan selama dua tahun pertama setelah insersi pasak logam.
Sehubungan dengan perbandingan antara pasak fiber dan logam, Schmitter dkk
menemukan bahwa tingkat ketahanan baut pasak logam secara signifikan lebih rendah dari
pasak fiber glass, dengan ekstraksi gigi akibat fraktur akar gigi yang tidak direstorasi
merupakan 63.63% dari seluruh kegagalan. Salvi dkk juga menemukan banyaknya
komplikasi yang melibatkan fraktur akar (6.2%) berhubungan dengan pasak titanium
pabrikan. Bagaimanapun, Hatzikyriakos dkk tidak menemukan perbedaan yang signifikan
antara pasak logam setelah tiga tahun.
Pengaruh struktur koronal yang tersisa pada gigi yang bertahan dijelaskan oleh
beberapa penulis. Glazer dkk, Ellner dkk, Naumann dkk, dan Bitter dkk telah
mengindikasikan setidaknya 2 mm ferrule dibutuhkan untuk penempatan pasak. Bukti lain
yang telah dikonfirmasi ditunjukkan oleh penulis yang berbeda, yaitu adanya pengurangan
kegagalan restorasi post endodontik ketika meningkatkan jumlah dentin yang tersisa,
sehingga menambah retensi dan memberikan adanya bentuk resistensi, untuk menambah
daya tahan restorasi.
Aspek klinis lain mengenai gigi dengan perawatan endodontik yang juga relevan
namun masih kontroversial yaitu jenis gigi. Gomez-Polo dkk menemukan tingkat kegagalan
tertinggi (26.78%) terjadi pada premolar maksila. Naumann dkk menemukan bahwa
penempatan restorasi pada insisivus atau caninus memiliki tingkat kegagalan sekitar 3 kali
lebih besar dibandingkan pada premolar atau molar. Balkenhol dkk menyimpulkan bahwa
peluang ketahanan tidak bergantung pada lokasi gigi pada lengkung rahang (anterior,
premolar, molar) maupun rahang (atas, bawah), meskipun Ferrari dkk melaporkan bahwa
lengkung gigi dan posisi gigi pada lengkung gigi merupakan faktor resiko signifikan untuk
kegagalan, di mana gigi atas posterior lebih sering mengalami kegagalan dibandingkan gigi
bawah dan gigi anterior.
Jenis sistem pasak dan inti tidak menujukkan adanya pengaruh terhadap peluang
ketahanan, meskipun selama ini diperkirakan tingkat ketahanan kumulatif akan menurun
secara bertahap, menjadi 94.6% setelah 5 tahun, 85.6% setelah 10 tahun, 70.5% setelah 15
tahun, dan akhirnya 60.4% setelah 18 tahun.

DISKUSI
Survey ini memeriksa literatur yang telah ada mengenai evaluasi klinis longitudinal
sistem pasak. Hasil observasi menunjukkan hanya sedikit penelitian klinis telah dilakukan,
diperkirakan hal ini diakibatkan besarnya kesulitan dalam melakukan penelitian in vivo yang
telah terstandradisasi. Ulasan literatur ini menyatakan bahwa gigi dengan perawatan
endodontik tidak semakin kuat dengan adanya pasak logam atau fiber. Peran pasak hanya
untuk mendukung bahan abutment dan restorasi final.
Definisi dari kesuksesan klinis didasarkan pada tidak adanya temuan negatif pada
pemeriksaan klinis. Penelitian prospektif menunjukkan banyaknya varibel berpengaruh yang
telah dikontrol pada tahap pemilihan kasus, dan grup eksperimental dapat dibuat secara
homogen pada seluruh variabel yang berhubungan dengan penelitian. Model studi dapat
digunakan dengan membatasi efek faktor pengganggu, sehingga menghasilkan informasi
yang lebih terpercaya, reliabel, dan berharga. Banyak penelitian klinis retrospektif mengenai
sistem pasak dan inti yang telah dilakukan, dan hasilnya lebih kuat dibandingkan hasil serupa
yang ditemukan tanpa dapat mengontrol faktor tersebut. Beberapa faktor yang telah
disebutkan di atas, menunjukkan hubungan antara prognosis restorasi post endodontik dan
faktor yang mempengaruhinya, seperti tipe oklusi, posisi gigi pada lengkung rahang,
penempatan mahkota, atau tipe abutment.
Banyak penelitian yang memiliki hasil serupa mengenai perbandingan tipe sistem
pasak, namun pasak logam berhubungan dengan komplikasi yang lebih tidak
menguntungkan, seperti fraktur akar. Pasak sebaiknya memiliki modulus elastisitas yang
serupa dengan dentin agar penyebaran tekanan yang merata sepanjang pasak. Pasak paralel
berulir menghasilkan resistensi pelepasan terhadap saluran akar yang paling besar, sementara
pasak paralel dengan semen diketahui lebih retentif dibandingkan pasak tapered dengan
semen. Tekanan yang dikonsentrasikan terhadap akar lebih kecil karena berkurangnya
wedging effect; akibatnya, jenis pasak ini menyebabkan lebih sedikit fraktur akar
dibandingkan pasak tapered. Pasak tapered membutuhkan pengurangan dentin yang lebih
sedikit, karena kebanyakan akar berbentuk tapered dan pasak ini terutama diindikasikan
untuk digunakan pada gigi dengan akar sempit dan morfologi yang kompleks. Pasak
bergerigi berbentuk paralel memiliki tingkat kegagalan yang hampir tiga kali lebih tinggi
dibandingkan sistem pasak tapered.
Hubungan antara geometri gigi dan posisi gigi pada lengkung rahang dan pemilihan
tipe retainer yang digunakan pada gigi yang telah dirawat endodontik cukup diperbincangkan
namun masih kontroversial. Penempatan restorasi pada insisiv atau caninus memiliki tingkat
kegagalan sekitar tiga kali lebih tinggi dibandingkan penempatan restorasi pada gigi premolar
atau molar. Temuan ini dapat dijelaskan dengan lebih tingginya gaya tekan horizontal pada
gigi anterior dibandingkan dengan vektor gaya tekan pada gigi posterior yang lebih tegak
lurus. Penggunaan pasak resin yang diperkuat dengan karbon pada gigi premolar, terutama
pada premolar rahang bawah, dapat dihubungkan dengan tingginya tingkat kegagalan dan
rendahnya daya tahan dibandingkan pada gigi anterior. King dkk melaporkan bahwa menurut
percobaan mereka, kekuatan pasak fiber karbon menurun sebanyak sepertiga kali ketika
direndam dalam air selama 24 jam. Pasak yang diperkuat dengan carbon fiber menyerap air
secara perlahan dari jaringan sekitar selama fungsi klinis melalui difusi, sehingga
mengakibatkan reduksi pada kekuatan yang dapat turut menyebabkan terjadinya kegagalan
klinis. Jenis restorasi akhir dan adanya gigi yang berdekatan menjadi penentu signifikan
tingkat kegagalan pada gigi yang direstorasi dengan pasak yang diperkuat dengan fiber glass.
Sebagian besar penelitian klinis menunjukkan bahwa kegagalan yang terjadi pada
pasak dan inti cor adalah fraktur berat. Salah satu penyebab terjadinya fraktur akar terdapat
pada pasak dan inti cor, yaitu adanya tekanan yang terkonsentrasi pada area yang tidak
terkontrol di mana fraktur dapat terjadi. Penyebab kegagalan lain yaitu karena pasak dan inti
cor memiliki retensi (disebabkan gesekan sepanjang dinding akar yang dapat mengantarkan
tekanan langsung ke struktur akar, berhubungan dengan area di mana dinding dentin lebih
tipis dan akibatnya lebih resisten), kemudian fraktur dapat terjadi.
Kegagalan yang terjadi pada pasak yang diperkuat dengan fiber adalah kegagalan
periapikal, lepasnya pasak sebagian besar disebabkan oleh kesalahan dalam sementasi atau
saat penghilangan restorasi sementara. Hal ini dapat diatasi dengan mudah dengan sementasi
baru, sehingga dapat memperpanjang fungsi untuk jangka waktu yang panjang. Adanya pasak
belum tentu menjadi faktor yang menyebabkan kegagalan endodontik, namun kondisi
periapikal terhadap perawatan, batas apikal, dan kualitas pengisian dapat menjadi faktor
utama yang mempengaruhi kesuksesan perawatan. Perawatan saluran akar dengan kualitas
yang tinggi dan prosedur restorasi yang tepat pada setiap situasi klinis spesifik berpengaruh
tehadap tingginya tingkat ketahanan dan rendahnya tingkat komplikasi pada saluran akar
yang telah diisi.
Kegagalan mekanis pada gigi yang direstorasi dengan pasak yang diperkuat dengan
fiber dapat berhubungan dengan jumlah stuktur koronal residual. Penelitian prospektif
menunjukkan bahwa jenis pasak dan inti tidak berhubungan dengan ketahanan, namun
jumlah dentin yang tersisa setelah preparasi mempengaruhi usia restorasi pasak dan inti
secara signifikan. Desain preparasi yang melibatkan bagian servikal gigi dapat menahan gaya
lateral dengan lebih baik dibandingkan preparasi shoulder. Ferrule menambahkan retensi,
namun utamanya menyediakan bentuk resistensi dan menambah usia gigi dengan perawatan
endodontik yang direstorasi dengan pasak dan inti. Paling sedikit 1.5-2 mm ferrule dari
dentin telah digambarkan secara konsisten sebagai faktor penting untuk kesuksesan sistem
pasak dan inti. Fokkinga dkk menyarankan untuk menggunakan pasak dan inti cor pada kasus
tidak adanya coronal ferrule.
Tabel 2 dan 3 menunjukkan ringkasan penelitian klinis yang dievaluasi dalam survey
ini, terlihat bahwa perbedaan sistem pasak dan inti dapat memberikan penampilan klinis yang
baik. Faktor paling penting yaitu untuk melakukan pemilihan sistem pasak dan inti yang
tepat, penggunaan bahan sementasi yang akurat, dan mengevaluasi pengisian akar yang
tersisa dengan baik. Pengamatan mengenai ada atau tidak adanya ferrule dan penentuan jenis
restorasi tetap apa yang dibutuhkan dapat meningkatkan usia dan mencegah kegagalan di
kemudian hari.
Ulasan bukti klinis yang tersedia pada penggunaan sistem pasak untuk restorasi gigi
dengan perawatan endodontik mengarah pada simpulan: pemilihan gigi dan pasak yang
adekuat harus dilakukan; jumlah struktur gigi yang dikurangi minimal; sebaiknya terdapat
ferrule untuk indikasi keamanan pasak fiber; pasak fiber glass menunjukkan ketahanan yang
baik dalam penelitian klinis, dengan hasil serupa dengan pasak logam; pasak logam memiliki
ketahanan klinis yang baik, namun kegagalan yang berhubungan sebagian besar bersifat
irreversible, tidak seperti yang terjadi pada pasak fiber glass.