PROGRAM TB NASIONAL TB.

09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama instansi pengirim : Telp.
Nama instansi yang dituju : Telp.
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal mulai berobat : - -

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:

Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
Tanggal : - - Hasil
, Tgl.

( )

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)
Telp.
, Tgl.

( )