Movement Disorder as Complication of CVD (Parkinson Vaskular)

Dr. dr. DPG Purwa Samatra, Sp.S (K), Rindha Dwi Sihanto
Bagian/SMF Neurologi
FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

Abstrak
Penyakit Parkinson merupakan gangguan neurodegeneratif daerah
ganglia basalis (terutama di substantia nigra pars kompakta) yang bersifat
progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan termasuk bicara
dan memiliki onset yang bersifat insidious (tidak diketahui dengan pasti kapan
mulai sakit). Namun parkinson juga dapat terjadi dari berbagai gangguan
serebrovaskular. Vascular parkinsonism (VP) yang paling sering muncul sebagai
lower body parkinsonism, disebabkan oleh white matter lesions (WMLs) dan infark
lakunar di otak. Pasien dengan VP muncul gejala lower half atau lower body
parkinsonism, gangguan gaya jalan (gait) dengan keadaan yang ditandai dengan
berjalan dengan kaki terseret, langkah pendek-pendek, gangguan kesulitan
memulai melangkah dan gangguan keseimbangan, hypomimia, gangguan
artikulasi dan menelan, gangguan kognitif, inkontinensia urin. Pemeriksaan
pencitraan menunjukkan bahwa banyak fitur patologis dan klinis yang umum
untuk VP dan penyakit Binswanger. Pada pembahasan ini akan menetukan
karakteristik klinis, pathogenesis, gambaran dari neuroimaging dan pencitraan
nuklir fitur patologis VP. Kurangnya pilihan pengobatan saat ini, dan munculnya
terapi baru seperti drainase cairan serebrospinal dan pertimbangan diberikan
kepada apakah tumpang tindih antara VP dan penyakit Binswanger yang berarti
bahwa dua gangguan ini harus dianggap sebagai bagian dari entitas penyakit
yang sama. juga dibahas.
Key points: perubahan pembuluh darah di otak dapat bermanifestasi sebagai
parkinsonisme. Manifestasi klinis dominan dalam kebanyakan kasus VP adalah
gangguan gaya berjalan yang disebut sebagai lower half atau lower body
parkinsonism, gangguan kognitif, inkontinensia urin dan alfi. Patologi yang paling
menonjol diamati oleh neuroimaging pada pasien dengan VP melibatkan white
matter lesions (WMLs). Pasien dengan VP merespon hanya sedikit atau tidak sama
sekali untuk obat dopaminergik. Patologi yang sama dan gambaran klinis di VP
dan penyakit Binswanger menunjukkan bahwa manifestasi yang berbeda
sepanjang perjalanan penyakit.

Pendahuluan
Parkinsonisme dikaitkan dengan beberapa etiologi selain proses
neurodegenerative primer, termasuk berbagai mekanisme vaskular.1 Pada
penelitian tahun 1929 kemungkinan bahwa parkinson dapat terjadi akibat
perubahan pembuluh darah di otak disebut sebagai arterio parkinsonisme
sklerotik, kondisi ini digambarkan sebagai varian dari idiopatik penyakit Parkinson
(PD).2

32 | B A N U 7
 Hipotesis bahwa perubahan pembuluh darah di otak dapat mengakibatkan
parkinsonisme tidak diterima secara luas oleh neurologis sampai penelitian pada
tahun 1987 menunjukkan bahwa penyakit Binswanger juga dikenal sebagai
subkortikal arteriosklerotik ensefalopati, di mana terjadi penebalan dan
penyempitan arteri di otak menyebabkan white matter lesions (WMLs), demensia,
gangguan gaya berjalan yang disebut lower-half parkinsonism, terjadi pada pasien
usia lanjut.3 Sedangkan pada penelitian lain digunakan untuk menggambarkan
gambaran klinis gangguan cara berjalan yang berhubungan dengan patogenesis
vaskular yang dominan terkena WMLs pada daerah subkortikal yang teridentifikasi
berdasarkan gambaran MRI. 4,5 dan tidak efektif dengan pemberian levodopa.4,6
Gangguan gerak involunter pasca dtroke berkaitan dengan infark
maupun perdarahn otak. Keberadaan gangguan gerak tersebut dapat merupakan
bagian simtomatologi stroke akut, dapat juga timbul belakangan, atau menjadi
progresif. Gangguan gerak pasca stroke relatif sering ditemukan berupa khorea,
tremor, distonia parkinsonisme, dan mioklonus.7

Etiologi
Sebagai bagian dari gangguan gerak ivolunter pasca stroke, VP timbul
berkaitan dengan infark unilateral atau bilateral ganglia basalis pada striatum atau
nucleus lentiformis, tetapi juga karena infark unilateral atau bilateral ganglia basals
pada daerah mesensefalik atau frontal.7

Karakteristik
Terlepas dari etiologi dan mekanisme patogenesis dari VP, pasien
dengan kondisi menunjukkan sejumlah karakteristik yang khas. Dalam kebanyakan
kasus, VP bermanifestasi sebagai lower half atau lower body parkinsonism, dan
beberapa perubahan yang terlihat pada otak berupa white matter lesions (WMLs),
meskipun ini tidak selalu unik untuk VP. Berdasarkan definisi Critchley pada tahun
1929.2 Gambaran umum untuk semua subtipe VP meliputi: rigiditas, wajah
bertopeng, short-stepped gait. Gambaran tambahan yang terkait dengan subtipe
yang lebih dari VP yaitu: manifestasi pseudobulbar, demensia, inkontinensia,
tanda-tanda piramidal, dan tanda-tanda serebelar.

Epidemiologi
Lesi vaskular yang jarang terjadi di antara pasien dengan idiopatik PD
dan, mengingat kelompok usia yang dominan PD terjadi mungkin dianggap
sebagai akibat dari usia bukan penyakit.8,9 Penelitian pasien dengan PD idiopatik
postmortem menunjukkan bahwa lesi vaskular terjadi pada 1,4-3,0% dalam
kelompok keseluruhan PD,10 dan bahwa VP menyumbang 3-5% dari semua pasien
dengan parkinson.11 Namun, data ini terbatas definisi VP yang digunakan, dan bias
dalam populasi. Misalnya, definisi membatasi VP yang hanya mencakup lower
body parkinsonism dan demensia yang menyertai. Berbeda dengan penelitian di
UK dimana 24 dari 100 pasien yang secara klinis dikonfirmasi PD memiliki

33 | B A N U 7
 perubahan vaskular tambahan yang bisa berkontribusi pada manifestasi klinis. 12
Usia onset VP mirip dengan atau sedikit lebih muda dari PD idiopatik, 5,13 dan
gangguan lebih sering mempengaruhi laki-laki daripada perempuan karena
kejadian stroke sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.

Klasifikasi
Dikenal adanya dua bentuk VP, yakni7
A. Vaskular parkinsonism dengan onset akut yang berkaitan dengan infark
ganglia basalis
B. Vaskular parkinsonism dengan perkembangan tersamar yang
kemungkinan berkaitan dengan iskemia substansia alba subkortikal

Patofisiologi
Klinis parkinsonism berkaitan dengan lesi vaskular/ WMLs yang
merusak lintasan serabut atau jaras yang menghubungkan inti-inti ganglia basalis,
juga serabut penghubung dengan thalamus, korteks motoric yang tidak saja
memutus integrasu sensorimotor, tetapi juga jalur retikular desenden ke sejumlah
besar pusat-pusat di batang otak.7
Daerah – daerah otak yang terpengaruh secara spontan oleh penyakit
Parkinson dapat juga dipengaruhi oleh lakunar infark yang berlangsung sepanjang
waktu pada orang – orang yang menyandang faktor resiko stroke. Bila hal tersebut
terjadi, penderita dinyatakan mengalami parkinsonism vascular dapatan
(acquired), dan acap kali disebut sebagai parkinsonism multi infark. VP, acapkali
disebut juga arteriosklerotik parkinsonism, adalah salah satu bentuk atipikal
parkinsonism.7
Semua pasien dengan VP, serta penyakit Binswanger tapi tidak ada parkinsonisme,
didapatkan gambaran adanya lakunar pada ganglia basalis dan WMLs, terutama
dari lobus frontal. Patologi serupa didapatkan juga pada pasien dengan PD
idiopatik, tetapi jauh lebih parah daripada pada pasien dengan VP atau penyakit
Binswanger. Perubahan WMLs yang disertai dengan hilangnya berat
oligodendrosit.1
Gambaran Klinis1
- Usia onset> 70 tahun
- tanda-tanda gangguan piramidal
- pseudobulbar palsy
- Gangguan kognitif
- Tidak adanya tremor
- Beberapa faktor risiko vaskular, seperti hipertensi, merokok dan diabetes
- Riwayat stroke
- Onset akut
- Perkembangan yang cepat
- Respon yang buruk terhadap terapi dopaminergi

34 | B A N U 7
 Diagnosis
Diagnosis VP dapat menggunakan skala yang dikembangkan oleh
Features Points
Pathological or angiographic evidence of diffuse vascular 2
disese

Onset of parkinsonism within one month after stroke 1

History of two or more stroke 1

History of two or more of vascular risk factor for stroke 1

Neuroimaging evidence of vascular disease in ≥ 2 vascular 1

territory

Total

Vascular parkinsonism = parkinsonism + vascular score ≥ 2

Winikates dan Jankovic7

Tabel 1. Vascular Rating Scale untuk diagnosis VP7
Ditemukan kelainan vaskular otak dengan pemeriksaan brain imaging
(MRI atau CT scan) mendukung diagnosis VP, tetapi tidak memperlihatkan
hubungan sebab dan efek. Lesi yang sama di otak pada seseorang dapat dikaitkan
dengan timbulnya parkinsonism namun hal yang sama tidak berlaku dengan
orang lain. Brain imaging dapat membantu mengeklusi penyebab lain
parkinsonism sekunder seperti hidrosefalus normotensi, proses desak ruang dan
lain-lain.7
Lesi terdeteksi MRI dari otak pasien dengan lower body parkinsonism biasanya
menunjukkan lesi yang luas dari WMLs periventrikular. Gambaran lakunar infark
terutama di ganglia basal, dan dilatasi ventrikel serebral lateral dan ketiga (Gambar
1).14,15

35 | B A N U 7
 Gambar 1. MRI otak pada pasien dengan parkinson. Gambar T2- weighted
menunjukkan bagian dari otak laki-laki 63 tahun dengan lower body
parkinsonism.. WMLs periventrikular (dalam panah putih dan hitam) terlihat. 16

Positron Emission Tomography (PET) dan Single –Photon Emission

Computed Tomography (SPECT) dapat digunakan untuk melengkapi gambaran
morfologis hasil MRI/CT scan untuk diagnosis berbagai sindroma parkinsonism1
dan dapat digunakan untuk memvisualisasikan reseptor D2 postsinaptik (gambar
2).

Gambar 2 | SPECT pencitraan otak pada pasien dengan parkinson. Radioligand

The 123 I-FP-CIT digunakan untuk mengukur aktivitas transporter dopamin
(kuning). a | Otak SPECT scan dari seorang wanita 83 tahun dengan parkinsonisme
tubuh bagian bawah, yang memiliki serapan yang baik 123 I-FP-CIT di striatum

36 | B A N U 7
 dan respon yang buruk terhadap terapi levodopa. b | SPECT scan otak dari seorang
wanita 79 tahun dengan hemiparkinsonism yang tepat, yang diperagakan nyata
berkurang penyerapan 123 I-FP-CIT di striatum kiri dan respon yang baik terhadap
terapi levodopa17
Gambaran EEG di VP terutama terdiri dari perlambatan spesifik, mirip
dengan yang terlihat di PD idiopatik, meskipun minimal dan tidak ada perubahan
patognomonik.18
Manifestasi klinis White matter disease :1
- Lower body parkinsonism
- Binswanger disease
- Depresi
- Inkonensia Urin
Faktor risiko vaskular untuk lower body parkinsonism telah diidentifikasi,
termasuk:1
- Hipertensi
- aterosklerosis
- Penyakit arteri koroner
- Merokok
- hyperhomosisteinemia
- Diabetes mellitus
- Sleep apnea
- Dislipidemia
Diagnosis banding
Perlu diingat adanya sejumlah sindrom klinis yang dapat ditemukan
pada penderita-penderita parkinsonism dalam kaitannya dengan
penyakit/gangguan pembuluh darah otak. Hal tersebut terangkum pada tabel 2
berikut:7
Tabel 2. Sindrom klinis terkait VP7
Syndrome Comment

Lower body Classic type of VP, presenting with a prominent gait

parkinsonism disorder, rarety of resting tremors and generally a poor
response to levodopa. MRI often shows subcortical
arteriosclerotic encephalopathy
Parkinsonsm Usually present with additional features such as pyramidal
associated with state sgn, pseudobulbar signs, dementia, incontinence nd
a multi infarct

37 | B A N U 7
 gait disorder. MRI shows multiple lacunae infarcts in cortex
and subcortical regions
Parkinsonism Descrened in patients with basal ganglia infarcts, lacunes
indistinguishable or (pure parkinsonism) dilatation of vascular spaces.
from PD
Unilateral Rare occurrence, reported in infarcts of subcortical grey
parkinsonism matter
PSP like Reported in patients with multi infarct states
syndrome
An overlap A combination of PD and VP in the same patient as a
syndrome chance as a occurance (double pathology)
Terapi
Pilihan yang tepat terapi untuk VP tergantung pada patogenesis. Jika
lesi mempengaruhi jalur Striatal Nigra, terapi dopaminergik bermanfaat, tetapi
kasus tersebut minoritas.19 Untuk sebagian besar pasien, di antaranya kerusakan
tidak mempengaruhi jalur ini, pendekatan terapi saat ini mengecewakan.
Levodopa, agonis dopamin dan obat antiparkinson lainnya tidak efektif untuk VP
yang disebabkan oleh WMLs.6,20 stimulasi nukleus subthalamik juga sama tidak
efektif, 21 dan terapi fisik juga terbatas. Terapi yang meminimalkan faktor risiko
vaskular diharapkan untuk memperlambat laju penurunan, tetapi tidak ada
penelitian menguji hipotesis ini. Aterosklerotik umum di antara lanjut usia, dan
juga dapat mempengaruhi pasien dengan idiopatik PD. Pasien-pasien ini dengan
penyakit campuran cenderung untuk berespon terhadap terapi dopamin, tetapi
pada tingkat lebih rendah dibandingkan pasien dengan PD idiopatik dan tidak ada
manfaat pada penyakit otak aterosklerosis. Sebuah pilihan terapi menarik yang
telah dilaporkan untuk VP adalah CSF drainase.22 Pendekatan ini sering digunakan
untuk mengobati hidrosefalus tekanan normal (NPH), kondisi dengan gejala yang
mirip dengan VP dan penyakit Binswanger. Namun untuk kasus VP murni masih
dalam tahap penelitian.23
Kesimpulan
VP dapat terjadi sebagai akibat dari stroke iskemik atau hemoragik,
tetapi paling sering dari WMLs otak dan infark lakunar pada ganglia basal.
Tumpang tindih gejala dan patologi antara lower body parkinsonism dan penyakit
Binswanger menunjukkan bahwa kondisi ini milik entitas penyakit tunggal. Melihat
penyakit ini memiliki faktor risiko yang sama dan kondisi akhir yang sama. Sebagai
contoh, pasien lower body parkinsonism harus diperingatkan untuk tidak hanya
itu mobilitas mereka akan lebih menurun, tetapi juga bahwa penurunan kognitif,
dan inkonensis. Demikian pula, pasien yang didiagnosis dengan penyakit

38 | B A N U 7
 Binswanger harus disarankan untuk merencanakan penurunan mobilitas dan
membuat penyesuaian yang diperlukan, misalnya, profesional hidup.
Kemungkinan depresi, baik karena perubahan gaya hidup atau WMLs, perlu
dipertimbangkan dalam kedua kondisi. Gambaran patologis VP adalah tidak
responsif terhadap pengobatan dengan obat dopaminergik. Diagnosis yang
akurat dari VP berupa brain imaging berupa CT Scan dan MRI ataupun pencitraan
nuklir. Obat dopaminergik mengurangi gejala PD idiopatik tetapi tidak
mempengaruhi perkembangan penyakit, sedangkan VP tidak menanggapi obat
dopaminergik, namun modifikasi dari perjalanan penyakit bisa dimungkinkan
melalui pengurangan faktor risiko vaskular.
Daftar Pustaka
1. Korczyn, A. D. Vascular parkinsonism—characteristics, pathogenesis
and treatment. Nature Reviews. Advance Online Publication
www.nature.com/nrneurol 1-8 (2015).
2. Critchley, M. Arteriosclerotic parkinsonism. Brain 52, 23–83 (1929).
3. Thompson, P. D. & Marsden, C. D. Gait disorder of subcortical
arteriosclerotic encephalopathy: Binswanger’s disease. Mov. Disord. 2,
1–8 (1987).
4. FitzGerald, P. M. & Jankovic, J. Lower body parkinsonism: evidence for
vascular etiology. Mov. Disord. 4, 249–260 (1989).
5. Winikates, J. & Jankovic, J. Clinical correlates of vascular parkinsonism.
Arch. Neurol. 56, 98–102 (1999).
6. Parkes, J. D. et al. Parkinson’s disease, cerebral arteriosclerosis, and
senile dementia. Clinical features and response to levodopa. Q. J. Med.
43, 49–61 (1974).
7. Husni Amin, Suryamiharja Andradi, Ahmad Basjirudin, Samatra DPG
Purwa, Akbar Muhammad, Tumewah Rizal, dkk. Buku Panduan
Tatalaksana Penyakit Parkinson dan Gangguan Gerak Lainnya.
Kelompok studi Movement disorder (PERDOSSI) 54-57 (2013).
8. Leys, D. et al. Could Wallerian degeneration contribute to “leuko-
araiosis” in subjects free of any vascular disorder? J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 54, 46–50 (1991).
9. Bornstein, N. M., Halevy, G., Treves, T. & Korczyn, A. D. Cerebral
atherosclerosis in Parkinsonian patients. Parkinsonism Relat. Disord. 4,
87–90 (1998).
10. Jellinger, K. A. & Attems, J. Prevalence and impact of vascular and
Alzheimer pathologies in Lewy body disease. Acta Neuropathol. 115,
427–436 (2008).
11. Jellinger, K. A. Prevalence of cerebrovascular lesions in Parkinson’s
disease. A postmortem study. Acta Neuropathol. 105, 415–419 (2003).
12. Hughes, A. J., Daniel, S. E., Blankson, S. & Lees, A. J. A clinicopathologic
study of 100 cases of Parkinson’s disease. Arch. Neurol. 50, 140–148
(1993).

39 | B A N U 7
 13. Glass, P. G. et al. The clinical features of pathologically confirmed vascular
parkinsonism. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 83, 1027–1029 (2012).
14. Sibon, I., Fenelon, G., Quinn, N. P. & Tison, F. Vascular parkinsonism. J.
Neurol. 251, 513–524 (2004).
15. Rektor, I. et al. Vascular pathology in patients with idiopathic Parkinson’s
disease. Parkinsonism Relat. Disord. 15, 24–29 (2009).
16. Balash, Y. & Korczyn, A. D. Vascular parkinsonism. Handb. Clin. Neurol. 84,
417–425 (2007).
17. Lorberboym, M., Djaldetti, R., Melamed, E., Sadeh, M. & Lampl, Y. 123I FP
CIT SPECT imaging of dopamine transporters in patients with
cerebrovascular disease and clinical diagnosis of vascular parkinsonism. J.
Nucl. Med. 45, 1688–1693 (2004).
18. Antonini, A. et al. The relationship between cerebral vascular disease and
parkinsonism: The VADO study. Parkinsonism Relat. Disord. 18, 775–780
(2012).
19. Ling, M. J., Aggarwal, A. & Morris, J. G. Dopa-responsive parkinsonism
secondary to right temporal lobe haemorrhage. Mov. Disord. 17, 402– 404
(2002).
20. Zijlmans, J. C., Daniel, S. E., Hughes, A. J., Révész, T. & Lees, A. J.
Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including
clinical criteria for diagnosis. Mov. Disord. 19, 630–640 (2004).
21. Krack, P. et al. Ineffective subthalamic nucleus stimulation in levodopa-
resistant postischemic parkinsonism. Neurology 54, 2182–2184 (2000).
22. Espay, A. J., Narayan, R. K., Duker, A. P., Barrett, E. T. Jr & de Courten- Myers,
G. Lower-body parkinsonism: reconsidering the threshold for external
lumbar drainage. Nat. Clin. Pract. Neurol. 4, 50–55 (2008).
23. Reider-Groswasser, I., Bornstein, N. M. & Korczyn, A. D. Parkinsonism in
patients with lacunar infarcts of the basal ganglia. Eur. Neurol. 35, 46– 49
(1995).

40 | B A N U 7
41 | B A N U 7