KEMENTERIAN AGAMA

1. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN

PONOROGO
a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 PONOROGO 63418

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA LINGKUNGAN RA/BA/TA/MI/MTs/MA BERSIH DAN SEHAT
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Tahun Pelajaran 2015/2016

NILAI
N0 KOMPONEN YANG DI NILAI KET
0 1 2 3

Ruang Kepala Madrasah

a. Bersih tidak ada kotoran
1 b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri
c. Penataan ruangan rapi
JUMLAH SKOR
Ruang Guru
a. Bersih tidak ada kotoran
2 b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan /kiri
c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
JUMLAH SKOR
Ruang TU
a. Bersih tidak ada kotoran
3 b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri
c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
JUMLAH SKOR
Ruang Kelas
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri
4
c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
e. Tingkat kepadatan kelas
JUMLAH SKOR
Ruang UKS
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri
5 c. Penataan ruangan rapi
d. Ada peralatan UKS
e. Ada Kegiatan UKS
f. Ada poster poster UKS
JUMLAH SKOR
Musholla/Masjid
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan kiri
6
c. Ada peralatan ibadah bersih dan suci
d. Penataanya rapi dan terjaga kesucianya
e. Ada program kegiatan & pelibatan anak dan guru
JUMLAH SKOR
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIA
2. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO
a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 PONOROGO 63418

NILAI KET
N0 KOMPONEN YANG DI NILAI
0 1 2 3
Kamar Mandi dan Jamban
a. Kebutuhan air mencukupi
b. Lantai tidak tergenang air
c. Ada cahaya masuk
7
d. Jumlahnya ideal
e. Tidak berbau dan bersih
f. Ada alat pembersih
g. Ada slogan tentang kebersihan
JUMLAH SKOR
Pengolahan/Pembuangan sampah dan air limbah
a. Tersedia tempat sampah disetiap ruangan
b. Ada tempat pengolahan/ pembuangan sampah
8
c. Ada saluran air hujan dan air limbah
d. Ada bak penampungan air bersih
e. Tidak ada jentik nyamuk
JUMLAH SKOR
Halaman dan Lingkungan Madrasah
a. Tidak ada genangan air dan berdebu
b. Ada lapangan olah raga dan bermain
c. Ada pagar keliling dan permanen
9
d. Pagar tidak membahayakan
e. Pintu pagar berfungsi dengan baik
f. Tingkat kebisingan
g. Tidak ada zat kimia
JUMLAH SKOR
Kebun dan tanaman di Madrasah
a. Ada tanaman perindang dan penghijauan
b. Jenis tanaman yang produktif
c. Tidak ada tanaman yang berbahaya
10
d. Ada TOGA dan digunakan sebagai alat peraga
pembelajaran
e. Ada tanaman hias
f. Keterlibatan anak/guru dalam pemeliharaan
JUMLAH SKOR
Tenaga Pendidik dan Kependidikan serta Murid
a. Murid ada piket tentang kebersihan lingkungan
kelas dan lingkungan Madrasah
b. Guru dan murid serta karyawan ada kegiatan
11 kerja bakti untuk kebersihan linkungan
Madrasah
c. Guru,karyawan dan murid berpenampilan
menarik, bersih dan suci
d. Menerapkan kawasan bebas rokok dan narkoba
JUMLAH SKOR
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIA
3. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO
a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 PONOROGO 63418

NILAI
NO KOMPONEN YANG DI NILAI KET
0 1 2 3
Kantin Madrasah
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan kiri
c. Makanan yang dijual higinis
12 d. Tempat makanan bersih dan sehat
e. Penjaga kantin
f. Tempat cuci tangan
g. Alat Pengering
h. Sanitasi dan sirkulasi udara baik
JUMLAH SKOR
Masyarakat Lingkungan Madrasah
a. Lingkungan bersih, asri dan rindang
b. Pakaian dalam keadaan bersih
13
c. Keluarga mampu dan mengerti untuk
melaksanakan hidup sehat
d. Makan dan minum keadaan sehat
JUMLAH SKOR
Madrasah memenuhi kriteria sehat
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan di Madrasah
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan di
14
Madrasah
c. Menceptakan lingkungan kehidupan Madrasah
sehat
JUMLAH SKOR

JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH

Ponorogo, ........./...................../2015

Assesor 1 Assesor 2

................................... .......................................

CATATAN : Skor maksimal : 213