PENGELOLAAN KINERJA PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PERMENPAN RB NOMOR 6 TAHUN 2022

FORMAT DOKUMEN STATUS

COVER
BIODATA
A. PERENCANAAN KINERJA PEGAWAI
FORMAT A.1.5 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL OPTIONAL
FORMAT A.1.7 SASARAN KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF WAJIB
FORMAT A.1.8 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI OPTIONAL
B. PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA PEGAWAI
FORMAT B.1.1 RENCANA AKSI OPTIONAL
FORMAT B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA OPTIONAL
FORMAT B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF OPTIONAL
FORMAT B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF OPTIONAL
FORMAT B.1.6 PELAKSANAAN COACHING OPTIONAL
FORMAT B.1.7 PELAKSANAAN MENTORING OPTIONAL
FORMAT B.1.8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA OPTIONAL
FORMAT B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA OPTIONAL
FORMAT B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA OPTIONAL
C. EVALUASI KINERJA PEGAWAI
FORMAT C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF WAJIB
D. TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KINERJA
FORMAT D.1.2.2 DOKUMEN EVALUASI KUANTITATIF WAJIB
FORMAT D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI OPTIONAL
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2022 s/d 31 Juni 2022

Nama Pegawai : INDAH ROSANTI, A.P.TTD

NIP : 19871012 201101 2 005
Pangkat Golongan Ruang : Pegatur Tingkat I, II/d
Jabatan : Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana
Unit Kerja : UPT.RSUD Kuala Kurun

PILIHAN
TAHUN 2022
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN UNIT KERJA MANDIRI

### PERIODE PENILAIAN: #REF!

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP (*opsional) #REF!
3 PANGKAT/GOL RUANG #REF! 3 PANGKAT/GOL RUANG #REF!
4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!
5 UNIT KERJA #REF! 5 UNIT KERJA #REF!
HASIL KERJA
A. UTAMA
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
1
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
2
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
3
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
4
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
5
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif
B. TAMBAHAN
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas rendah disertai dengan JabatanPimpinan yang memberikan penugasan )
6
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif
PERILAKU KERJA*
Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1 - Ramah, cekatan, solutif,
-dan dapat diandalkan
Melakukan perbaikan
tiada henti
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Ekspektasi Khusus Pimpinan :
jawab, cermat, disiplin
2 dan berintegrasi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggung
jawab, efektif, dan efesien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspektasi Khusus Pimpinan :
tantangan yang selalu
3
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
4
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
Loyal
- Dasar
Memegang teguh
Negara ideologi Pancasila, Undang-undang
Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Indonesia Tahun 1945,
pada Negara Kesatuan
setia
5 Republik Indonesia serta
Pemerintah yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi,
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreatifitas
- Bertindak proaktif
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berkontribusi
7 - Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
nilai tambah
- Mengerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama

#REF!
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!

* Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF MENU
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN UNIT KERJA MANDIRI

#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP (*opsional) #REF!
3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF! 3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF!
4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!
5 UNIT KERJA #REF! 5 UNIT KERJA #REF!
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI 1.1 Target 1.1 PILIHAN
(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
Aksi) disertai dengan Jabatan IKI 1.2 Target 1.2 PILIHAN
Pimpinan yang memberikan penugasan)

2 Rencana Hasil Kerja Utama 2 IKI 2.1 Target 2.1 PILIHAN

(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
IKI 2.2 Target 2.2 PILIHAN
Aksi) disertai dengan Jabatan
Pimpinan yang memberikan penugasan)

3 Rencana Hasil Kerja Utama 3 IKI 3.1 Target 3.1 PILIHAN

(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
Aksi) disertai dengan Jabatan IKI 3.2 Target 3.2 PILIHAN
Pimpinan yang memberikan penugasan)

4 Rencana Hasil Kerja Utama 4 IKI 4.1 Target 4.1 PILIHAN

(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
IKI 4.2 Target 4.2 PILIHAN
Aksi) disertai dengan Jabatan
Pimpinan yang memberikan penugasan)

5 Rencana Hasil Kerja Utama 5 IKI 5.1 Target 5.1 PILIHAN

(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
IKI 5.2 Target 5.2 PILIHAN
Aksi) disertai dengan Jabatan
Pimpinan yang memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
6 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI 2 Target 2 PILIHAN
(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas rendah (Direktif, dan/atau
Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
Pimpinan yang
memberikan penugasan)
PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan:
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan
efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

#REF!
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!
* Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja
Pegawai.
 MANUAL INDIKATOR KINERJA
M
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!

RENCANA HASIL
KERJA
UKURAN
KEBERHASILAM/
INDIKATOR KINERJA

TUJUAN

Definisi

DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN (Opsional

bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)

KUALITAS DAN TINGKAT KENDALI

( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah

SUMBER DATA

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA
MENU
JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN
STRATEGI TARGET YANG
PENCAPAIAN IKU DIINTERVENSI
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG
TERLIBAT
WAKTU PENERIMA
PENYELESAIAN MANFAAT

TUJUAN ANGGARAN

STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

A. RUTIN
1.
B. TRANSFORMATIF
2.
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1.
B. TRANSFORMATIF
2.
 PEJABAT PILIHAN
SKPD PILIHAN
INSTANSI UPT RSUD KUALA KURUN

PENILAIAN KINERJA PNS

PERIODE
01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022

DATA PEGAWAI
NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD
NIP 19871012 201101 2 005
PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d
JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana
UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

DATA PEJABAT PENILAI

NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
NIP 19850728 201001 1 014
PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c
JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik
UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

DATA ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA DEMO ARSULIN PURBA, S.SST.,M.M
NIP 19791223 200501 1 010
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk, I/IIId
JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun
 MATRIK PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
MENU

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
NAMA
ATAU PIMPINAN KINERJA KINERJA KINERJA
JABATAN
UNIT KERJA INDIVIDU 1 INDIVIDU 2 INDIVIDU 3
MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3`
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
MEN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP #REF!
3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF! 3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF!

4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!

5 UNIT KERJA #REF! 5 UNIT KERJA #REF!

HASIL KERJA
A. UTAMA
1
2
3
4
5
B. TAMBAHAN
6
PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

#REF!
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!

* Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI TRANSFUSI DARAH

UPT RSUD KUALA KURUN PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP 19850728 201001 1 014
3 PANGKAT/ GOL. RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/ GOL. RUANG Penata, III/c
4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik
5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun
HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
Jumlah mengkalibrasi peralatan transfusi
Kuantitas 270 Alat
darah tingkat kesulitan I
mengkalibrasi peralatan transfusi Persentase mengkalibrasi peraltan transfusi
Kualitas 100%
darah tingkat kesulitan I darah tingkat kesulitan I
Ketepatan waktu mengkalibrasi peralatan
Waktu 12 Bulan
transfusi darah tingkat kesulitan I
Jumlah mencatat dan mendokumentasikan
Kuantitas 270 Donor
calon donor
Mencatat dan Persentase mencatat dan mendokumentasikan
1 Kualitas 100%
mendokumentasikan calon donor calon donor
Ketepatan waktu mencatat dan
Waktu 12 Bulan
mendokumentasikan calon donor
Jumlah Memeriksa Hb dan Golongan Darah
Kuantitas 270 Donor
calon donor
Memeriksa Hb dan Golongan
Darah calon donor Persentase Memeriksa Hb dan Golongan Darah
Kualitas 100%
calon donor
Ketepatan waktuMemeriksa Hb dan Golongan
Waktu 12 Bulan
Darah calon donor
Jumlah Memeriksa Tekanan Darah calon
Kuantitas 270 Donor
donor
Memeriksa Tekanan Darah calon Persentase Memeriksa Tekanan Darah calon
Kualitas 100%
donor donor
Ketepatan waktu Memeriksa Tekanan Darah
Waktu 12 Bulan
calon donor
Jumlah Menyiapkan peralatan dan bahan
Kuantitas 270 Alat
penyadapan darah
Menyiapkan peralatan dan bahan Persentase Menyiapkan peralatan dan bahan
Kualitas 100%
1 penyadapan darah penyadapan darah
Ketepatan waktu Menyiapkan peralatan dan
Waktu 12 Bulan
bahan penyadapan darah
1

Kuantitas Jumlah Melakukan penyadapan darah donor 270 Donor

Melakukan penyadapan darah Persentase Melakukan penyadapan darah

Kualitas 100%
donor donor

Ketepatan waktu melakukan penyadapan

Waktu 12 Bulan
darah donor
Jumlah Mencatat dan mendokumentasikan
Kuantitas 270 Kantong darah
data darah donor
Meningkatnya pelayanan transfusi darah yang Mencatat dan
meliputi pengerahan dan pelestarian donor, Persentase Mencatat dan mendokumentasikan
mendokumentasikan data darah Kualitas 100%
penyediaan darah dan tindakan medis serta tindakan data darah donor
donor
pemberian darah kepada resipien dilingkungan UPT Ketepatan waktu Mencatat dan
Waktu 12 Bulan
RSUD Kuala Kurun mendokumentasikan data darah donor
Jumlah Memeriksa uji saring terhadap IMLTD
Kuantitas 270 sampel darah
sesuai standar dengan kasus ringan
Memeriksa uji saring terhadap Persentase Memeriksa uji saring terhadap
Kualitas 100%
IMLTD sesuai standar dengan IMLTD sesuai standar dengan kasus ringan
kasus ringan Ketepatan waktu Memeriksa uji saring
1
Waktu terhadap IMLTD sesuai standar dengan kasus 12 Bulan
ringan
Jumlah Mencatat dan mendokumentasikan
Kuantitas 270 Kantong darah
hasil pemeriksaan IMLTD

Mencatat dan Persentase Mencatat dan mendokumentasikan

Kualitas 100%
mendokumentasikan hasil hasil pemeriksaan IMLTD
pemeriksaan IMLTD

Ketepatan waktu Mencatat dan

Waktu 12 Bulan
mendokumentasikan hasil pemeriksaan IMLTD

Kuantitas Jumlah Melakukan uji silang serasi 270 Sampel darah

Melakukan uji silang serasi Kualitas Persentase Melakukan uji silang serasi 100%

Waktu Ketepatan waktu Melakukan uji silang serasi 12 Bulan

JumlahMencatat dan mendokumentasikan
Kuantitas 270 Kantong darah
hasil pemeriksaan uji silang serasi
Persentase Mencatat dan mendokumentasikan
Membuat komponen darah Kualitas 100%
hasil pemeriksaan uji silang serasi
sesuai standar tingkat kesulitan I
Ketepatan waktu Mencatat dan
1
Waktu mendokumentasikan hasil pemeriksaan uji 12 Bulan
silang serasi
Jumlah Mencatat dan mendokumentasikan
Kuantitas 270 Kantong darah
hasil pemeriksaan IMLTD

Mencatat dan Persentase Mencatat dan mendokumentasikan

Kualitas 100%
mendokumentasikan hasil pemeriksaan IMLTD
penyimpanan darah
 Mencatat dan
mendokumentasikan
penyimpanan darah

Ketepatan waktu Mencatat dan

Waktu 12 Bulan
mendokumentasikan hasil pemeriksaan IMLTD

B. TAMBAHAN
Mengikuti pelatihan teknis/
seminar dibidang Pelayanan Kuantitas Jumlah seminar yang diikuti 1
Darah dan memperoleh sertifikat
1 Pengembangan Profesi Teknisi Transfusi Darah Kualitas Persentase seminar yang diikuti 100%

Waktu Ketepatan waktu seminar yang diikuti 12 Bulan

PERILAKU KERJA**
Berorientasi pelayanan

1 Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Mampu melakukan tugas sesuai dengan kebutuhan pelanggan
- Melakukan perbaikan tiada henti

Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bekerja dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
berintegritas tinggi
2 - Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki kepada
3 - Membantu orang lain belajar orang lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Membantu rekan kerja yang membutuhkan
4 - Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
5 Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mampu menyesuaikan diri menghadapi perubahan dan inovatif
6 - Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
7 -Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Kuala Kurun, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep
19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
MENU
PERIODE PENILAIAN:

UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)

2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan .…)

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah
….)
KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

Kuala Kurun, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep

19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014
 RENCANA AKSI
M
U
PERIODE PENILAIAN:
UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
NIP 19871012 201101 2 005 NIP 19850728 201001 1 014
PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c
JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik

UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

HASIL KERJA

Mencatat dan mendokumentasikan Rencana Aksi

penyimpanan darah
1 1

2
Rencana Aksi

2 1

2
Rencana Aksi

3 1

2
Err:508 Rencana Aksi

4 1

2
Err:508 Rencana Aksi

5 1

2
Rencana Aksi

6 1

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang dinilai,

INDAH ROSANTI, A.P.TTD

19871012 201101 2 005
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL MENU

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP 19850728 201001 1 014
3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c
4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik
5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun
HASIL KERJA

RENCANA HASIL
REALISASI
KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL INDIKATOR UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO ASPEK TARGET BERDASARKAN
YANG KERJA KINERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
Mencatat dan Jumlah Mencatat
mendokumentasi dan
1 kan Kuantitas mendokumentasikan 270 Kantong darah
penyimpanan hasil pemeriksaan
darah IMLTD
Persentase Mencatat
dan
2 Kualitas mendokumentasikan 1
hasil pemeriksaan
IMLTD
Ketepatan waktu
Mencatat dan
3 Waktu mendokumentasikan 12 Bulan
hasil pemeriksaan
IMLTD

4 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508

5 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508

B. TAMBAHAN
Err:508 12 Bulan

6 Waktu

PERILAKU KERJA* UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Mampu melakukan tugas sesuai dengan kebutuhan pelanggan
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bekerja dengan
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab
efektif dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bersedia unt
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Membantu r
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mengutamakan
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mampu menye
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif berparti
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep

19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014

* pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus pendek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)
 PENDOKUMENTASIAN KINERJA
MEN
PERIODE PENILAIAN:
UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
NIP 19871012 201101 2 005 NIP 19850728 201001 1 014
PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c
JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik
UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

HASIL KERJA

Mencatat dan mendokumentasikan Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

penyimpanan darah
1 1 1

2 2
Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

2 1 1

2 2
Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

3 1 1

2 2
Err:508 Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

4 1 1

2 2
Err:508 Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

5 1 1

2 2
Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

6 1 1

2 2

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang dinilai
INDAH ROSANTI, A.P.TTD
19871012 201101 2 005
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF MENU

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP 19850728 201001 1 014

3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c

4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik
5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
A. UTAMA
Mencatat dan mendokumentasikan penyimpanan darah
1

Err:508
4

Err:508
5

HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus
1 Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Ekspektasi Khusus
jawab, cermat, disiplin dan berintegrasi Pimpinan :
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggung jawab, efektif, dan efesien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspektasi Khusus
3 tantangan yang selalu berubah Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus
4 Pimpinan :
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-undang Ekspektasi Khusus
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Pimpinan :
pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
5
Pemerintah yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi,
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreatifitas Pimpinan :
- Bertindak proaktif
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus
berkontribusi Pimpinan :
7 - Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
nilai tambah
- Mengerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep

19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014
* pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus pendek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
MENU
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

#REF! #REF!
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP (*opsional) #REF!
3 PANGKAT/GOL RUANG #REF! 3 PANGKAT/GOL RUANG #REF!
4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!
5 UNIT KERJA #REF! 5 INSTANSI #REF!
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF BERDASARKAN
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 PILIHAN
2 PILIHAN
3 PILIHAN
4 PILIHAN
5 PILIHAN
B. TAMBAHAN
6 PILIHAN
PERILAKU KERJA* UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Khusus Pimpinan:
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas Ekspektasi
tinggi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan
efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi
- Membantu orang lain belajar Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi
- Suka menolong orang lain Khusus Pimpinan:
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Khusus Pimpinan:
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Khusus Pimpinan:
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

#REF!
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!

*pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus

pendek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)
 PELAKSANAN COACHING MENU
PERIODE PENILAIAN:
UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP (*opsional) 19850728 201001 1 014
3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c

4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik

5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI
(DI isi oleh pegawai )

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASE LINE TARGET (JIKA ADA) TARGET STARTEGI PENCAPAIAN TARGET

…...................... …................ …................. …......................

FAKTA: DIMANA SAYA SEKARANG

(DI isi oleh pegawai )

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASE LINE TARGET (JIKA ADA) TARGET STARTEGI PENCAPAIAN TARGET

…...................... …................ …................. …......................

PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN

(DI isi oleh pegawai )

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KEDEPAN

(rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusus yang
disepakati dengan pegawai)

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH/HAMBATAN STARTEGI PENCAPAIAN TARGET

…...................... …................ …......................

*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang Dinilai Pimpinan/Pihak Lain yang diberikan penugasan khusus

INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep

19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014
 PELAKSANAN MENTORING MEN
PERIODE PENILAIAN:
UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP (*opsional)

3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG

4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana 4 JABATAN

5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA

TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING?
(DI isi oleh pegawai )
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN UKURAN
JANGKA WAKTU PERUBAHAN YANG
SPESIFIK KEBERHASILAN
MENTORING DIHARAPKAN
YANG AKAN DIKEMBANGKAN MENTORING

…...................... …................ …................. …......................

…...................... …................ …................. …......................

JURNAL MENTORING
WAKTU DAN TARGET WAKTU
MATERI MENTORING RENCANA AKSI
TEMPAT RENCANA AKSI

…...................... …................ …................. …......................

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang Dinilai Pimpinan/Pihak Lain yang diberikan penugasan khusus

INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep

19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
MENU
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP (*opsional) 19850728 201001 1 014
3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c

4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik

5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

SUBJEK KRITERIA UMPAN BALIK

1. Saya merasa diperhatikan dan

dipahami
TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang
telah saya lakukan dihargai
3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya
4. Saya merasa bahwa pandangan yang diberikan berdasarkan data/fakta yang
akurat dipahami
TENTANG PIMPINAN/
PIHAK LAIN YANG 5. Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan kepada saya bersifat
DIBERIKAN PENUGASAN positif telah saya lakukan dihargai
KHUSUS
6. Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui
mengemukakan pendapat/pemikiran saya

7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut dipahami
TENTANG PEGAWAI
DAN PIMPINAN/ PIHAK 8. Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan bimbingan
LAIN YANG DIBERIKAN kinerja ini telah saya lakukan dihargai
PENUGASAN KHUSUS 9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini
mengemukakan pendapat/pemikiran saya

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang Dinilai

INDAH ROSANTI, A.P.TTD

19871012 201101 2 005
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
MENU
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP (*opsional) 19850728 201001 1 014
3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c

4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik

5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

NILAI ALASAN TERHADAP PENILAIAN

NO KOMPETENSI PEGAWAI *
(SKALA 1-5) KOMPETENSI

MANAJERIAL
1. Integritas PILIHAN
2. Kerjasama PILIHAN
3. Komunikasi PILIHAN
1 4. Orientasi pada Hasil PILIHAN
5. Pelayanan Publik PILIHAN
6. Pengembangan Diri dan Orang
PILIHAN
Lain
7. Mengelola Perubahan PILIHAN
8. Pengambilan Keputusan PILIHAN
SOSIO KULTURAL
2
1. Perekat dan Pemersatu bangsa PILIHAN
TEKNIS
3
1. …...... PILIHAN
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai
1 Sangat kurang
bersangkutan (Tidak ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)

Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
2 Kurang Memadai
bersangkutan (1-2 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)

Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
3 Memadai
bersangkutan (3 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)

Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
4 Diatas Memadai
bersangkutan (3 Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya

Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai
5 Istimewa
yang bersangkutan (3 Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pimpinan atau Pihak Lain yang Diberikan
Penugasan Khusus

INDAH ROSANTI, A.P.TTD

19871012 201101 2 005
 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA
MENU

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP (*opsional) 19850728 201001 1 014
3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c

4 JABATAN Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik

5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA

NILAI DASAR ASN?
(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA

YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?
………………………………………………………………………………………..

JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG

DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!
………………………………………………………………………………………..
YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?
………………………………………………………………………………………..

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI

LAINNYA?

YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

………………………………………………………………………………………..

RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU

KERJA PEGAWAI?
(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

LAINNYA?

YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

………………………………………………………………………………………..

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI

ADALAH:
………………………………………………………………………………………..
LAINNYA?

YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

………………………………………………………………………………………..

Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pejabat Penilai Kinerja

INDAH ROSANTI, A.P.TTD

19871012 201101 2 005
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF MEN

PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

### PERIODE PENILAIAN: #REF!
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP (*opsional) #REF!
3 PANGKAT/GOL RUANG #REF! 3 PANGKAT/GOL RUANG #REF!
4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!
5 UNIT KERJA #REF! 5 UNIT KERJA #REF!
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/
KURANG BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI KURANG

FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Butuh Baik Sangat

Kurang Perbaikan Baik

REALISASI
HASIL KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
A.UTAMA DUKUNG
(Hasil yang diharapkan)
1
Ukuran Keberhasilam/indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif ****:
(Hasil yang diharapkan)
2
Ukuran Keberhasilam/indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif ****:
(Hasil yang diharapkan)
3
Ukuran Keberhasilam/indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif ****:
(Hasil yang diharapkan)
4
Ukuran Keberhasilam/indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif ****:
(Hasil yang diharapkan)
5
Ukuran Keberhasilam/indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif ****:
REALISASI
HASIL KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
B.TAMBAHAN DUKUNG
(Hasil yang diharapkan)
6
Ukuran Keberhasilam/indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif ****:
RATING HASIL KERJA
PILIHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Ekspektasi Khusus Pimpinan :
jawab, cermat, disiplin dan berintegrasi
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggung jawab, efektif, dan efesien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspektasi Khusus Pimpinan :
3 tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
4
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-undang Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
5
Pemerintah yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi,
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreatifitas
- Bertindak proaktif
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berkontribusi
7 - Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
nilai tambah
- Mengerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*

PILIHAN
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
#N/A

#REF!
Pejabat Penilai Kinerja
 #REF!
#REF!
* pilih salah satu
** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian
kinerja organisasi serta kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi
*** perspektif
**** periode disesuaikan dengan periode
hanya digunakan evaluasi
untuk pejabat kinerja Pegawai
pimpinan yang
tinggi dan berlaku
pimpinan pada
unit Instansi
kerja Pemerintah
mandiri
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
MEN
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP (*opsional) #REF!
3 PANGKAT/GOL RUANG #REF! 3 PANGKAT/GOL RUANG #REF!
4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!
5 UNIT KERJA #REF! 5 INSTANSI #REF!
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
PILIHAN
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

Frekuensi
Pegawai

Predikat Kinerja

HASIL KERJA
RENCANA HASIL TARG REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERSPEKTIF
KERJA ET BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 PILIHAN
2 PILIHAN
3 PILIHAN
4 PILIHAN
5 PILIHAN
B. TAMBAHAN
6 PILIHAN
RATING HASIL KERJA*
PILIHAN
` UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

PILIHAN
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
PILIHAN

#REF!
Pejabat Penilai Kinerja
#REF!
#REF!
* pilih salah satu
** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan
pola distribusi
*** periode predikatdengan
disesuaikan Kinerjaperiode
Pegawai berdasarkan
evaluasi capaianyang berlaku pada Instansi Pem
kinerja Pegawai
kinerja organisasi serta kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UPT RSUD KUALA KURUN PERIODE PENILAIAN:
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP

3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG

Teknisi Transfusi Darah

4 JABATAN 4 JABATAN
Terampil/Pelaksana

5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

BAIK

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
INDIKATOR KINERJA REALIS
No. PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU B
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA

Jumlah mengkalibrasi
1 Kuantitas peralatan transfusi darah 270 Alat
tingkat kesulitan I

Persentase mengkalibrasi
mengkalibrasi peralatan transfusi Kualitas peraltan transfusi darah 100% Telah
darah tingkat kesulitan I tingkat kesulitan I peralata

Ketepatan waktu
mengkalibrasi peralatan
Waktu 12 Bulan
transfusi darah tingkat
kesulitan I

Jumlah mencatat dan

Kuantitas mendokumentasikan 270 Donor
calon donor

Telah dila
Mencatat dan
pendoku
mendokumentasikan calon donor
 Persentase mencatat dan Telah dila
Mencatat dan Kualitas mendokumentasikan 100% pendoku
mendokumentasikan calon donor calon donor

Ketepatan waktu mencatat

Waktu dan mendokumentasikan 12 Bulan
calon donor

Jumlah Memeriksa Hb
Kuantitas dan Golongan Darah calon 270 Donor
donor

Persentase Memeriksa Hb Telah

Memeriksa Hb dan Golongan
Kualitas dan Golongan Darah calon 100% Golonga
Darah calon donor
donor ora

Ketepatan
waktuMemeriksa Hb dan
Waktu 12 Bulan
Golongan Darah calon
donor

Jumlah Memeriksa
Kuantitas Tekanan Darah calon 270 Donor
donor

Persentase Memeriksa Telah terp

Memeriksa Tekanan Darah calon
Kualitas Tekanan Darah calon 100% sebanyak
donor
donor

Ketepatan waktu
Waktu Memeriksa Tekanan 12 Bulan
Darah calon donor

Jumlah Menyiapkan
Kuantitas peralatan dan bahan 270 Alat
penyadapan darah

Persentase Menyiapkan Telah dila

Menyiapkan peralatan dan bahan
Kualitas peralatan dan bahan 100% dan baha
penyadapan darah
penyadapan darah seb

Ketepatan waktu
Waktu Menyiapkan peralatan dan 12 Bulan
bahan penyadapan darah

Jumlah Melakukan
Kuantitas 270 Donor
penyadapan darah donor

Persentase Melakukan Telah di

Melakukan penyadapan darah Kualitas 100%
penyadapan darah donor darah
donor

Ketepatan waktu
Waktu melakukan penyadapan 12 Bulan
darah donor
Meningkatnya pelayanan
transfusi darah yang meliputi
pengerahan dan pelestarian Jumlah Mencatat dan
donor, penyediaan darah dan Kuantitas mendokumentasikan data 270 Kantong darah
tindakan medis serta darah donor
tindakan pemberian darah
kepada resipien dilingkungan
Persentase Mencatat dan Te
UPT RSUD Kuala Kurun Mencatat dan
Kualitas mendokumentasikan data 100% didokum
mendokumentasikan data darah
darah donor donor s
donor
 tindakan medis serta
tindakan pemberian darah
kepada resipien dilingkungan
Te
UPT RSUD Kuala Kurun Mencatat dan
didokum
mendokumentasikan data darah
donor s
donor

Ketepatan waktu Mencatat

Waktu dan mendokumentasikan 12 Bulan
data darah donor

Jumlah Memeriksa uji

saring terhadap IMLTD
Kuantitas 270 sampel darah
sesuai standar dengan
kasus ringan

Persentase Memeriksa uji

Memeriksa uji saring terhadap saring terhadap IMLTD Telah di
IMLTD sesuai standar dengan Kualitas 100% uji saring
sesuai standar dengan
kasus ringan kasus ringan sampel d

Ketepatan waktu
Memeriksa uji saring
Waktu terhadap IMLTD sesuai 12 Bulan
standar dengan kasus
ringan

Jumlah Mencatat dan

Kuantitas mendokumentasikan hasil 270 Kantong darah
pemeriksaan IMLTD

Telah dila
Mencatat dan Persentase Mencatat dan
pendo
mendokumentasikan hasil Kualitas mendokumentasikan hasil 100%
pemerik
pemeriksaan IMLTD pemeriksaan IMLTD
270 ka

Ketepatan waktu Mencatat

Waktu dan mendokumentasikan 12 Bulan
hasil pemeriksaan IMLTD

Jumlah Melakukan uji

Kuantitas 270 Sampel darah
silang serasi

Telah di
Melakukan uji silang serasi Persentase Melakukan uji uji silang
Kualitas 100%
silang serasi

Ketepatan waktu
Waktu Melakukan uji silang 12 Bulan
serasi

JumlahMencatat dan
mendokumentasikan hasil
Kuantitas 270 Kantong darah
pemeriksaan uji silang
serasi

Persentase Mencatat dan

mendokumentasikan hasil Telah dil
Membuat komponen darah sesuai Kualitas 100%
pemeriksaan uji silang pembua
standar tingkat kesulitan I
serasi s

Ketepatan waktu Mencatat

dan mendokumentasikan
Waktu 12 Bulan
hasil pemeriksaan uji
silang serasi

Jumlah Mencatat dan

Kuantitas mendokumentasikan hasil 270 Kantong darah
pemeriksaan IMLTD

Persentase Mencatat dan Te

Mencatat dan
Kualitas mendokumentasikan hasil 100% didokume
mendokumentasikan
pemeriksaan IMLTD darah s
penyimpanan darah
 Te
Mencatat dan
didokume
mendokumentasikan
darah s
penyimpanan darah

Ketepatan waktu Mencatat

Waktu dan mendokumentasikan 12 Bulan
hasil pemeriksaan IMLTD

B. TAMBAHAN
- - -

1 - - -

- - -
RATING HASIL KERJA*

DIATAS EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Mampu melakukan tugas sesuai denga
- Melakukan perbaikan tiada henti pelanggan
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bekerja
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab efektif dan efisien bertanggungjawab, cermat, disiplin da
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bersedia
- Membantu orang lain belajar pengetahuan dan ketrampilan yang dim
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik lain

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Memban
- Suka menolong orang lain membutuhkan

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mengut
1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah organisasi diatas kepentingan pribadi a
- Menjaga nama baik 113esame ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mampu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas menghadapi perubahan dan inovatif
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif be
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah berkontribusi sesuai keahliannya
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
* pilih salah satu
** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat
Kinerja Pegawai
*** periode berdasarkan
disesuaikan dengan capaian
periodekinerja
evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
UASI KINERJA PEGAWAI
MEN
AN HASIL KERJA KUANTITATIF U
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

*: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
TITUT WIBISONO, S.Kep
19850728 201001 1 014

Penata, III/c

Kasie Pelayanan Penunjang Medik

UPT.RSUD Kuala Kurun

RIBUSI
ENGAN CAPAIAN KINERJA
I BAIK

Baik Sangat Baik

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7) (8)

Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan

Telah dilakukan kalibrasi
dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
peralatan sebanyak 270 alat.
masyarakat puas dengan pelayanan

Telah dilakukan pencatatan dan Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
pendokumentasi sebanyak 270 dan selalu kembangkan kapasitas dan kerja
calon donor. sama untuk meminimalisir kesalahan
Telah dilakukan pencatatan dan Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
pendokumentasi sebanyak 270 dan selalu kembangkan kapasitas dan kerja
calon donor. sama untuk meminimalisir kesalahan

Telah terperiksa HB dan Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan

Golongan darah sebanyak 270 dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
orang calon donor. masyarakat puas dengan pelayanan

Telah terperiksa Tekanan daran Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
sebanyak 270 orang calon donor dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
. masyarakat puas dengan pelayanan

Telah dilakukan penyiapan alat Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
dan bahan penyadapan darah dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
sebanyak 270 alat. masyarakat puas dengan pelayanan

Telah dilakukan penyadapan Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan

darah sebanyak 270 orang dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
pendonor. masyarakat puas dengan pelayanan

Telah dicatat dan

Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
didokumentasikan data darah
dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
donor sebanyak 270 kantong
masyarakat puas dengan pelayanan
darah .
 Telah dicatat dan
Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
didokumentasikan data darah
dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
donor sebanyak 270 kantong
masyarakat puas dengan pelayanan
darah .

Telah dilakukan pemeriksaan Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan

uji saring IMLTD sebanyak 270 dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
sampel darah sesuai standar. masyarakat puas dengan pelayanan

Telah dilakukan pencatatan dan

Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
pendokumentasian hasil
dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
pemeriksaan IMLTD sebanyak
masyarakat puas dengan pelayanan
270 kantong darah donor .

Telah dilakukan pemeriksaan Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan

uji silang serasi sebanyak 270 dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
sample darah. masyarakat puas dengan pelayanan

Telah dilakukan 270 kegiatan Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
pembuatan komponen darah dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
sesuai standar. masyarakat puas dengan pelayanan

Telah dicatat dan

Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
didokumentasikan penyimpanan
dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
darah sebanyak 270 kantong
masyarakat puas dengan pelayanan
darah .
 Telah dicatat dan
Pimpinan : sudah baik dan terus pertahankan
didokumentasikan penyimpanan
dan tingkatkan sesuai kapasitas sehingga
darah sebanyak 270 kantong
masyarakat puas dengan pelayanan
darah .

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pasien: cekatan dalam melaksanakan tugas

Mampu melakukan tugas sesuai dengan kebutuhan pimpinan : sudah baik karena memberikan
pelanggan pelayan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bekerja dengan jujur, pimpinan : sangat bertanggung jawab,teliti,dan
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi detil dalam mengerjakan sesuatu. Jarang dan
hampir tidak pernah melakukan kesalahan
dalam penanganan pasien

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bersedia untuk mengajarkan pimpinan : bersedia selalu belajar
pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki kepada orang mengembangkan kapasitas diri .
lain

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Membantu rekan kerja yang pimpinan : mampu bekerjasama dengan
membutuhkan tim/rekan kerja lainnya

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mengutamakan kepentingan Pimpinan : selalu mengikuti arahan pimpinan
organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok dengan baik dan respon cepat

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mampu menyesuaikan diri Pimpinan: secara aktif memberikan masukan
menghadapi perubahan dan inovatif untuk meningkatkan pelayanan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif berpartisipasi dan Pimpinan: mampu berkolaborasidengan TIM dan
berkontribusi sesuai keahliannya terbuka

Kuala Kurun, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

TITUT WIBISONO, S.Kep

19850728 201001 1 014
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
MENU
PILIHAN

PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UPT RSUD KUALA KURUN PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA INDAH ROSANTI, A.P.TTD 1 NAMA TITUT WIBISONO, S.Kep
2 NIP 19871012 201101 2 005 2 NIP 19850728 201001 1 014
3 PANGKAT/GOL RUANG Pegatur Tingkat I, II/d 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata, III/c

Teknisi Transfusi Darah

4 JABATAN 4 JABATAN Kasie Pelayanan Penunjang Medik
Terampil/Pelaksana

5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun 5 UNIT KERJA UPT.RSUD Kuala Kurun

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

BAIK
POLA DISTRIBUSI

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
FREKUENSI PEGAWAI CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

Sangat Kurang Butuh Baik Sangat

Kurang Perbaikan Baik

HASIL KERJA
INDIKAT REALISASI
RENCANA HASIL KERJA OR BERDASARK
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
No. PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET AN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI INDIVID BUKTI
(1) (2) (3) (4) U
(5) (6) DUKUNG
(7) (8)
Jumlah
A. UTAMA Mencatat
dan
mendok 80 Agar terus dipertahankan ...
Mencatat dan
umentas
1 mendokumentasikan Kuantitas Persenta 270 Kantong darah
ikan
se
penyimpanan darah
hasil
Mencatat
pemeriks
dan 10
aan
mendok
Mencatat dan
2 Kualitas Ketepata
IMLTD
umentas 1
mendokumentasikan calon donor n ikan
waktu
Mencatat
hasil
dan
pemeriks 4
mendok
aan
3 Waktu umentas
IMLTD 12 Bulan
ikan
hasil
pemeriks 5 Agar tahun bisa lebih sedikit lagi
aan
4 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
IMLTD Err:508

5 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508

B. TAMBAHAN
Ketepata
n waktu
6 Waktu seminar 12 Bulan
yang
diikuti
RATING HASIL KERJA*

DIATAS EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Mampu melakukan tugas sesuai dengan
- Melakukan perbaikan tiada henti kebutuhan pelanggan
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bekerja
berintegritas tinggi dengan jujur, bertanggungjawab, cermat,
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab disiplin dan berintegritas tinggi
efektif dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bersedia
- Membantu orang lain belajar untuk mengajarkan pengetahuan dan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik ketrampilan yang dimiliki kepada orang
lain

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Membantu
- Suka menolong orang lain rekan kerja yang membutuhkan

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
 5
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Mengutamakan kepentingan organisasi
- Menjaga nama baik 113esame ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara diatas kepentingan pribadi atau
- Menjaga rahasia jabatan dan negara kelompok

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mampu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas menyesuaikan diri menghadapi
- Bertindak proaktif perubahan dan inovatif

7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Aktif
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah berpartisipasi dan berkontribusi sesuai
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama keahliannya

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Banjarbaru, Paling Lama Tanggal 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

TITUT WIBISONO, S.Kep

19850728 201001 1 014
* pilih salah satu
** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola
distribusi
*** periodepredikat Kinerja
disesuaikan Pegawai
dengan berdasarkan
periode capaian
evaluasi kinerja kinerja yang berlaku pada Instansi Pemer
Pegawai
 (LAMBANG GARUDA)

DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

#REF! #REF!
PEGAWAI YANG DIILAI
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
1
PANGKAT/GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
2
PANGKAT/GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
3
PANGKAT/GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA
:
4 ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA
:
PEGAWAI
CATATAN / REKOMENDASI
5

#REF! #REF!
Pegawai yang Dinilai Pejabat penilai kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!

* periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
** pilih salah satu
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE*: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR**

#REF! #REF!
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
PANGKAT/GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
PANGKAT/GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
PANGKAT/GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5 CATATAN/ REKOMENDASI

#REF! #REF!
Pegawai yang Dinilai Atasan Pejabat Penilai Kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!

* periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
** pilih salah satu
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE*: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR**
PERIODE PENILAIAN:
UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : INDAH ROSANTI, A.P.TTD
NIP : 19871012 201101 2 005
PANGKAT/GOL RUANG : Pegatur Tingkat I, II/d
JABATAN : Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana
UNIT KERJA : UPT.RSUD Kuala Kurun
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : TITUT WIBISONO, S.Kep
NIP : 19850728 201001 1 014
PANGKAT/GOL RUANG : Penata, III/c
JABATAN : Kasie Pelayanan Penunjang Medik
UNIT KERJA : UPT.RSUD Kuala Kurun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DEMO ARSULIN PURBA, S.SST.,M.M
NIP : 19791223 200501 1 010
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk, I/IIId
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
UNIT KERJA : UPT.RSUD Kuala Kurun
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5 CATATAN/ REKOMENDASI

Kuala Kurun , 3 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep

19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE*: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR**

UPT RSUD KUALA KURUN 01 JANUARI 2022 s/d 31 DESEMBER 2022

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : INDAH ROSANTI, A.P.TTD
NIP : 19871012 201101 2 005
PANGKAT/GOL RUANG : Pegatur Tingkat I, II/d
JABATAN : Teknisi Transfusi Darah Terampil/Pelaksana
UNIT KERJA : UPT.RSUD Kuala Kurun
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : TITUT WIBISONO, S.Kep
NIP : 19850728 201001 1 014
PANGKAT/GOL RUANG : Penata, III/c
JABATAN : Kasie Pelayanan Penunjang Medik
UNIT KERJA : UPT.RSUD Kuala Kurun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DEMO ARSULIN PURBA, S.SST.,M.M
NIP : 19791223 200501 1 010
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk, I/IIId
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
UNIT KERJA : UPT.RSUD Kuala Kurun
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5 CATATAN/ REKOMENDASI

6 KEBERATAN

7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI KINERJA ATAS KEBERATAN

8 KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Banjarbaru, Paling Lama Tanggal 31 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Atasan Pejabat Penilai Kinerja

INDAH ROSANTI, A.P.TTD TITUT WIBISONO, S.Kep

19871012 201101 2 005 19850728 201001 1 014

* periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada
Instansi Pemerintah
** pilih salah satu
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
DENGAN CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
PREDIKAT KINERJA FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang 2
Kurang 3
Butuh Perbaikan 6
Baik 11
Sangat Baik 2
Jumlah 24

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
12

10
FREKUENSI PEGAWAI

0
Sangat Kurang Kurang Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik
PREDIKAT KINERJA

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
PEGAWAI
 PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

 Baik
12

10

6 Baik
Axis Title f(x) = 0.8 x + 2.4 Linear (Baik)
R² = 0.108843537414966
4

0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
Axis Title

ngat Baik