ASUHAN KEPERAWATAN

LANSIA DENGAN HIPERTENSI

OLEH:

Doni setiawan
NIM. 2021.04.175

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN
HIPERTENSI

Asuhan Keperawatan Hipertensi pada TN ,M ini diajukan sebagai tugas Praktik Lab Klinik
Keperawatan (PLKK) keluarga dan dinyatakan telah mendapatkan persetujuan
Pada tanggal Oktober 2022

Banyuwangi, Oktober 2022

Menyetujui,
Dosen Pembimbing

Essy Sonontiko S.,S ,, Kep.,Ners.

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
(Institute of Health Science)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA)

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :−
Tanggal Pengkajian :13 Oktober 2022

1. IDENTITASKLIEN :
Nama : Tn M
Umur : 68 th
Agama : Islam
Alamat asal : Dusun Ngadirejo Desa Bulurejo Kec Purwoharjo
Tanggal datang :
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : TN.I
Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Ngadirejo Desa Bulurejo Kec Purwoharjo
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Tn M mengeluh kadang kadang nyeri kepala, dan nyeri leher

Tn M mengeluh kadang kadang sakit kepala, nyeri terasa setelah melakukan banyak aktivitas, jika
sudah kambuh nyeri seperti tertindih beban Berat dan ketika jalan terasa gliyut gliyut. nyeri terasa
di kepala bagian belakang dan nyeri menghilang ketika istirahat, dengan skala nyeri 5
Ketika merasakan pusing, Tn M hanya beristirahat sebentar sampai pusing menghilang.

Tanda – tanda Vital

Tensi : 160/100 mmHg Nadi : 92x/menit
RR : 24 x/menit Suhu : 36,5 ᵒC

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : ✓
Perubahan BB : ✓
Perubahan nafsu makan : ✓
Masalah tidur : ✓
Kemampuan ADL : ✓
 KETERANGAN : Tidak terdapat masalah

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : ✓
Pruritus : ✓
Perubahan pigmen : ✓
Memar : ✓
Pola penyembuhan lesi : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : ✓
Pembengkakan kel. : ✓
Limfe
Anemia : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : ✓
Pusing : ✓
Gatal pada kulit kepala : ✓
KETERANGAN : Tn M mengatakan sakit kepala belakang di bagian bawah, kepala serasa seperti
tertindih benda berat dengan skala 5
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
✓
penglihatan
Pakai kacamata : ✓
Kekeringan mata : ✓
Nyeri : ✓
Gatal : ✓
Photobobia : ✓
Diplopia : ✓
Riwayat infeksi : ✓
KETERANGA
N
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : ✓
Discharge : ✓
Tinitus : ✓
 Vertigo : ✓
Alat bantu dengar : ✓
Riwayat infeksi : ✓
Kebiasaan membersihkan telinga : ✓
Dampak pada ADL : Tn M sudah tidak banyak melakukan aktivitas
KETERANGAN :
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : ✓
Discharge : ✓
Epistaksis : ✓
Obstruksi : ✓
Snoring : ✓
Alergi : ✓
Riwayat infeksi : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada hidung

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : ✓
Kesulitan menelan : ✓
Lesi : ✓
Perdarahan gusi : ✓
Caries : ✓
Perubahan rasa : ✓
Gigi palsu : ✓
Riwayat Infeksi : ✓
Pola sikat gigi : Tn M mengatakan menyikat gigi 2x dalam sehari
KETERANGAN : Tn M dapat menjaga kebersihan mulut dan tenggorokan

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : ✓
Nyeri tekan : ✓
Massa : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : ✓
Nafas pendek : ✓
Hemoptisis : ✓
Wheezing : ✓
 Asma : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : ✓
Palpitasi : ✓
Dipsnoe : ✓
Paroximal nocturnal : ✓
Orthopnea : ✓
Murmur : ✓
Edema : ✓
KETERANGAN : Tidak ada masalah

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : ✓
Nausea / vomiting : ✓
Hemateemesis : ✓
Perubahan nafsu makan : ✓
Massa : ✓
Jaundice : ✓
Perubahan pola BAB : ✓
Melena : ✓
Hemorrhoid : ✓
Pola BAB : Tn M mengatakan BAB setiap pagi hari dan sekali dalam sehari
KETERANGAN : Tidak ada masalah

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : ✓
Frekuensi : Tn M kencing dengan frekuensi 1000 cc/hari
Hesitancy : ✓
Urgency : ✓
Hematuria : ✓
Poliuria : ✓
Oliguria : ✓
Nocturia : ✓
Inkontinensia : ✓
Nyeri berkemih : ✓
Pola BAK : Tn M melakukan BAK 5x/hari
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah
14. Reproduksi (laki-laki)
Ya Tidak
Lesi : ✓
Disharge : ✓
Testiculer pain : ✓
Testiculer massa : ✓
Perubahan gairah sex : ✓
Impotensi : ✓

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Tidak ada masalah

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : ✓
Bengkak : ✓
Kaku sendi : ✓
Deformitas : ✓
Spasme : ✓
Kram : ✓
Kelemahan otot : ✓
Masalah gaya berjalan : ✓
Nyeri punggung : ✓
Pola latihan :
Dampak ADL :
KETERANGAN : Tidak ada permasalahan

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : ✓
Seizures : ✓
Syncope : ✓
Tic/tremor : ✓
Paralysis : ✓
 Paresis : ✓
Masalah memori : ✓
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : ✓
Depresi : ✓
Ketakutan : ✓
Insomnia : ✓
Kesulitan dalam mengambil : ✓
keputusan
Kesulitan konsentrasi : ✓
Mekanisme koping : Mekanisme koping Tn. M baik
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan Ikhlas kepada Allah jika sudah waktunya
Dampak pada ADL : Klien mengtakan tidak ada hambatan dalam kegiatan sehari-harinya
tetapi klien kadang kadang sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tertidur
kembali

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan setiap hari beribadah dirumah
 Hambatan : Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam beraktivitas sehari-
hari

KETERANGAN : -

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Kamar tampak bersih dan rapi

 Kamar mandi : terlihat bersih

 Dalam rumah.wisma : -

 Luas rumah : 15 x 10m

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didap
at

1 Makan 5 10 10 Frekuensi :
3x/hari

Jumah :
sedang

Jenis : nasi,
ikan laut,
sayur

2 Minum 5 10 10 Frekuensi :
≤ 8x/hari

Jumlah :
50-100cc/
minum

Jenis : air
mineral

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5 Di cuci

menyiram) anaknya

6 Mandi 0 5 5 Frekuensi :
≤ 2x/hari

7 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

8 Naik turun tangga 5 10 5 di damping

anaknya

9 Mengenakan pakaian 5 10 10

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi :

1x/hari

Jenis :
lembek

11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi :

5x/hari
 Warna :kun
ing jernih

12 Olahraga / Latihan 5 10 10 Olahraga

hanya
berjalan
saat di
rumah saja

13 Rekreasi / Pemanfaatan Waktu Luang 5 10 10 Hanya

menonton
tv,Tn S
jarang
keluar
rumah

110

Interpretasihasil :
130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan Sebagian
60 : ketergantungan total
Kesimpulan : Tn S mengalami ketregantungan sebagian

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam) Pemeriksaan

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2020 (benar)

Hari : Minggu (benar)

5
Musim : Kemarau (benar)

Bulan : Agustus (benar)

Tanggal : 16 (benar )

2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia (benar)

Desa : Bulurejo(benar)
5
Propinsi: Jawa Timur(benar)

Dusun : Ngadirejo(benar)

Kabupaten/kota : Banyuwangi(benar)

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),

kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :

1) Kursi (benar)
 2) Meja (benar)
3) Kertas (benar)
4 Perhatiandankalkulas 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
i sampai 5 tingkat.

Jawaban :

1). 100(benar)
5
2). 93(benar)

3). 86(benar)

4). 79(benar)

5). 72(benar)

5 Mengingat 3 Mintaklien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 3

(tiap poin nilai 1)

Jawaban :
3
1).Kursi (benar)

2). Meja (benar)

3). Kertas (benar)

6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan

benda tersebut).

1). Kursi (benar)

2). Meja (benar)

3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) (salah)

Klien menjawab : ”tidak ada, jika dan tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.

4). Ambil kertas dimeja (benar)

5). Lipat menjadi dua (benar)

6). Taruh dimeja. (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai

perintah nilai satu poin.

7). “Tutup mata anda” (benar)

8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan

(benar)

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

(benar)
 Total nilai 30 29

Interpretasihasil : tidak ada gangguan kognitif

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : “ tidak ada gangguan kognitif “

1. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 13 oktober 2020 pukul 16.00 wib 35 detik

Pengukuran ini dilakukan dengan cara meminta klien
untuk berjalan sejauh 3 meter

2 13 oktober pukul 16.00 wib 37 detik

Pengukuran ini dilakukan dengan cara meminta klien
untuk berjalan sejauh 3 meter

Rata-rata Waktu TUG 36 detik

Interpretasi hasil Diperkirakan membutuhkan

bantuan dalam mobilisasi
dan melakukan ADL.

Interpretasi hasil:

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL
 (Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

2. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1

sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0

14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0

Jumlah 2

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)

Interpretasi : Normal
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
0-4 = Normal
 5-7 = Ringan
8-11 = Sedang
12-15 = Berat

Kesimpulan : “ Normal “
3. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0

dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0

setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0

makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 0

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0

setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri

Total score 2

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

Kesimpulan : Nilai 2 “Good”

4. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

 Diagnostik Pemeriksaan

1 Melakukan pemeriksaan 11 oktober 2020 Hasil dari pemeriksaan tekanan darah

tekanan darah pukul 16.00 wib didapat: 160/90 mmHg
(hasil batas normal tekanan darah :
120/80 mmHg)

5. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP

2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya 2
seperti marah, sedih/mencintai Kasih sayang

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama 2
Penyelesaian

Kategori Skor: TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:

1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1

10
3). Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:
“Fungsi baik”
< 3 = Disfungsi berat

4 - 6 = Disfungsi sedang

> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn M
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 DS : Nyeri akut Penyumbatan pembuluh darah

Klien mengeluh merasakan sakit kepala di vasokonstriksi

kepala bagian belakang bawah nyeri saat
banyak aktivitas, nyeri terasa seperti Gangguan sirkulasi
tertindih benda, nyeri pada kepala bagian
belakang dengan skala 5. otak
DO :
- Tn M terlihat meringis Resistensi pembuluh darah otak
- Nadi meningkat
Nyeri kepala
Tanda-tanda Vital :
TD : 160/90 mmHg Nyeri Akut
Nadi : 92 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 ᵒC

2 DS : Klien mengatakan susah tidur dan Gangguan pola tidur Gangguan sirkulasi
sering terbangun pada malam hari,tidur
kurang dari 7jam
otak
Do :
- Mata Tn M terlihat seperti kurang
tidur Resistensi pembuluh darah otak
- wajahnya tampak kurang segar
- Pola tidursebelum sakit tidur siang
2-3 jam dan tidur malam 7-8 jam Gangguan pola tidur
dan saat sakit tidur siang 1 jam dan
tidur malam 5 jam
- TTV :
 TD : 160/90 mmHg
 N : 92x/menit
 RR : 22x/menit
 S : 36,5ºC
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn M

Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Muncul Teratasi Tangan

13 oktober Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi 13 oktober

2022 ditandai dengan 2022

- Tn M mengeluh nyeri kepala

13 oktober 13 oktober
2022 2022
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control
tidur ditandai dengan

- Tn M mengeluh sulit tidur dan sering terbangun

pada malam hari,tidur kurang dari 7 jam
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn M

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) TT

1 Setelah dilakukan 3 kali Dengan Kriteria Hasil
kunjungan rumah diharapkan TN.
M tidak mengalami gangguan
rasa nyeri dan nyeri berkurang
Manajemen Nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Gelisah menurun (5) a. Observasi
3. Tekanan darah membaik (5) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
4. Mengenali apa yang terkait intensitas nyeri
dengan gejala nyeri meningkat b. Terapeutik
(5) 2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
c. Edukasi
3. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
d. Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Setelah dilakukan tindakan Dengan kriteria hasil a. Observasi

keperawatan 3x24 jam tidak
mengeluh sulit tidur
1. Pola tidur membaik (5) 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Klien tidak mengeluh sulit 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
tidur (5) psikologis)
3. klien merasa puas tidur (5) b. Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
4. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
c. Edukasi
5. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
6. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
7. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn M

T
TANGG NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
AL DX
T

13 16.00 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

oktober nyeri
2022
R/ klien mengatakan:
P :nyeri kepala
Q : hilang timbul,
R : kepala bagian belakang
T : tiba tiba saat tensinya naik

1 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Yaitu Dengan cara distraksi dan relaksasi
R/ klien tampak bisa menerima dengan baik

1 3. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

R/ klien mengatakan kepalanya terasa nyeri jika tensinya naik

1 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan

latihan distraksi dan relaksasi
R/ klien tampak bisa mengikuti

1 5. Mengkolaborasi pemberian terapi

R/ klien mengatakan sudah minum obat yang di anjurkan yaitu amlodipine
10mg

2 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

R/ klien mengatakan biasa tidur siang 1jam dan tidur malam hari kurang dari 7
jam

2 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)

R/ klien mengatakan tidak tau penyebabnya,tiba tiba saja sering terbangun
tidurnya pada malam hari

2 3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan

tempat tidur)
R/ klien mengatakan suasana lingkungan sudah nyaman sebenarnya,tapi tetap
kadang2 masih sering terbangun dari tidurnya

2 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

R /klien mengatkan sudah fahaam dengan penjelasan

2 5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

R/ klien mengatkan akan mencoba untuk tepat waktu dan lebih teratur jam
tidurnya

2 6. Mengnjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

R/klien mengatkan akan menghindari minum dan makanan yang membuat
sulit tidur
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn M

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

14 oktober 2022 16.00 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R/ klien mengatakan:
P :nyeri kepala berkurang
Q : jarang timbul
R : kepala bagian belakang
T : tiba tiba saat tensinya naik

1 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri dengan cara latihan distraksi
dan relaksasi
R/klien bisa menerima dengan baik

1 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
R/ klien sudah bisa latihan mandiri

4. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

1 R/ klien mengatakan tensinya sudah turun,dan nyeri
berkurang

1 5. Mengkolaborasi pemberian terapi

R/ klien mengatakan sudah minum obat yang di
anjurkan yaitu amlodipine 10mg
2
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
R/klien mengatakan tidur mulai nyenyak

2 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur

R/ klien mengatakan sudah tidak sering terbangun pada
malam hari,bisa tidur selama kurang lebih 5jam
2
3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
R/ klien mengatakan suasana lingkungan sudah
nyaman sebenarnya,tapi tetap kadang2 masih sering
terbangun dari tidurnya
2
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
R /klien mengatkan sudah fahaam dengan penjelasan
2 5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
R/ klien mengatkan sudah mulai jam tidurnya

2 6. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang

mengganggu tidur
R/ klien mengatakan sudah tidak minumkopi
2
7. Megidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
R/ klien mengatakan bahwa besok siap menerima
informasi
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn M

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

18 oktober 2022 16.00 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
R/ klien mengatakan:
P :nyeri kepala
Q : hilang timbul,
R : kepala bagian belakang
T : tiba tiba saat tensinya naik
1
2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri dengan tehnik distraksi dan relaksasi
R/klien bisa menerima dengan baik

1 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
R/ klien dapat mengikuti dengan baik
2
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
R/klien mengatakan saat malam hari jarang
terbangun,tidur bisa nyenyak,bisa tidur selama kurang
lebih 6 jam
2
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
2 R/ klien mengatakan sudah tidak terganggu tidurnya

3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,

kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
R/ klien mengatakan suasana lingkungan sudah nyaman

2 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

R /klien mengatkan sudah fahaam dengan penjelasan
2
5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
R/ klien mengatkan akan mencoba untuk tepat waktu
dan lebih teratur jam tidurnya

6. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang

mengganggu tidur
R/ klien mengatakan sudah menghindari makanan yang
menganggu tidur

7. Megidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi
R/ klien mengatakan bahwa besok siap menerima
informasi

1,2 Melakukan evaluasi TTV

R/ TD : 160/100 mmHg
RR : 20x/menit
N : 88x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn M

NO TANGGAL 13/10/2022 TANGGAL 14/10/2022 TANGGAL 18/10/2022

DX Pukul 16.00 wib Pukul 16.00 wib Pukul 16.00 wib

1 S : Pasien mengatakan sakit S : Pasien mengatakan sakit S : Pasien mengatakan tidak

kepala bagian belakang kepala bagian belakang merasakan sakit kepala .
berkurang dengan skala nyeri berkurang dengan skala nyeri skala nyeri 1
3 2

O: O: O:
- Tn M terlihat kadang - Tn M terkadang terlihat - Tn M terlihat baik-baik
tampak meringis meringis saja
- Nadi batas normal - Nadi dalam batas normal - Nadi dalam batas normal

Tanda-tanda Vital : Tanda-tanda Vital : Tanda-tanda Vital :

TD : 160/100 mmHg TD : 155/90 mmHg TD : 150/90 mmHg
N : 89 x/menit N : 88 x/menit N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit RR : 20 x/menit RR : 22 x/menit
S : 36,5 ᵒC S : 36,6 ᵒC S : 36,5 ᵒC

A : Masalah Teratasi Sebagian A : Masalah Teratasi

A : Masalah Teratasi Sebagian P : Lanjutkan Intervensi1,4,5 P : Hentikan Intervensi

P : Lanjutkan Intervensi1,2,3,4,5

2
S : Klien mengatakan sulit tidur S : Klien mengatakan pola tidur
S : Klien mengatakan sulit tidur
berkurang,mulai jarang terbangun membaik,dan merasa puas bisa
berkurang
di malam hari, klien bias tidur tidur dengan nyenyak,
Klien mulai bisa tidur teratur
kurang dari 6 jam
O:
O: O:
- Klien tampak lebih segar
- mata klien terlihat seperti - mata klien terlihat
kurang tidur - TTV : seperti biasanya
- TD : 155/80 mmHg - Klien tampak lebih segar
- TTV : RR : 22x/menit
TD : 160/90 mmHg - TTV :
N : 88x/menit HR : 88x/menit TD : 150/80 mmHg
RR : 22x/menit N : 88 x/menit
S : 36,5 ᵒC
S : 36,7ºC RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian S : 36,6ºC
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,7
P : Lanjutkan intervensi
no.1,2,3,4,5,6,7 P : Hentikan intervensi