LEMBAR HASIL PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PASIEN

Identitas Pasien
Nama : AHM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 34 tahun
BB/TB : 58 kg/168 cm
Pekerjaan : PNS
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Jalan Kandala Jakarta Timur
Riwayat Penyakit

Keluhan saat ini: urin berwarna merah, sering merasa kesemutan dan demam dan
menggigil.

Keluhan Utama: Batuk berdahak sejak 1 bulan terakhir, sering demam di malam hari.

Riwayat Penyakit Sekarang: TB kambuhan setelah dilakukan tes BTA (+)

Riwayat penyakit dahulu /lainnya / kondisi khusus: TB 1 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga: tidak ada

Riwayat lingkungan, sosial dan gaya hidup: perokok aktif

Riwayat pengobatan: Pernah menggunakan obat TB (selama 6 bulan) setahun yang lalu dan
sudah dinyatakan sembuh. Sekarang tidak menggunakan obat apapun

Riwayat alergi obat: tidak ada

Informasi lain terkait pengobatan:-

Laporan Hasil Pemeriksaan

Nama: Amir
Usia: 34
tahun
Berat badan: 58 kg
Tinggi Badan: 168 cm
Alamat: Jalan kandala Jakarta Timur
Tanggal Pemeriksaan: 25 Oktober 2021
Hasil Pemeriksaan
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Tanda Vital
 Tekanan darah 130/80 mmg/dL <140/80 mg/dL
Suhu 38oC 37oC
Darah
Leukosit 23 x 103/mm3 4-10 x 103/ mm3
Hb 11,0 g/dL 11,0 - 16,0 g/dL
Trombosit 200 x 103/µL 150 – 400 x 103/µL
SGOT 40 U/L 0-37 U/L
SGPT 45 U/L 0-40 U/L
BUN 23 mg/dL 10 – 24 mg/dL
Creatinin 1,3 mg/dL 0,5 – 1,5mg/dL
GDP 182 mg/dL 120 – 126 mg/dL
GD2PP 288 mg/ <200 mg/dL

Catatan Pengobatan

24-10-2021 25-10-2021
No. Nama Obat Dosis Rute
P SI S M P SI S M
1. Rifampisin 1xsehari Oral 🗸 🗸
450 mg
2. INH 300 mg 1xsehari Oral 🗸 🗸
3. Pirazinamid 1xsehari Oral 🗸 🗸
500mg
4. Glipizid 5 mg 2xsehari Oral 🗸 🗸 🗸 🗸 🗸