SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

No KTP :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp ………………………..................
(………………………………….)per bulan

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………………………………..

Mengetahui

Pimpinan di Instansi tempat bekerja Yang membuat pernyataan

………………………………….. ……………………………………..