RESUME KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN DIAGNOSA TRAUMA KAPITIS

RINGAN DI RUANG POLI ORTOPEDI
RSUD KOTA KENDARI

Oleh :
Nama : SUKMAWATI AHMAD
NIM : 032022093

CI LAHAN CI INSTITUSI

……………. ………………..

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA
PALOPO
2022/2023
 ISTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id

RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sukmawati Ahmad

NPM : 032022093

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny W
Umur : 51
Diagnosa Medis : Trauma Kapitis Ringan
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2023

DATA SUBJEKTIF :
- Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini
- Klien mengatakan nyeri dikepaka
DATA OBJEKTIF :
- Klien tampak sesekali memegang kepalanya
- Klien tampak agak gelisah
ANALISA DATA :
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1 DS : Ansietas Krisis Sitisional
- Klien mengatakan (D.0080)
khawatir dengan
kondisinya saat ini
DO :
- Klien tampak sesekali
memegang kepalanya
2 DS : Resiko Perfusi Cedera Kepala
- Klien mengatakan Sereberal Tidak
mengatakan nyeri dikepaka Efektif
DO : (D.0017)
- Klien tampak agak gelisah
 DAFTAR DIANGOSA KEPERAWATAN :
1. Ansietas berhubungan dengan krisis sitisional
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego
Kode : D.0080
2. Resiko perfusi sereberal tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Kode : D.0017

RENCANA KEPERAWATAN
- Nama klien : Ny W Dx. Medik : Trauma Kapitis Ringan
- Umur : 51 NRM : 286005
- Ruangan : Klinik Bedah Umum
PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN &
NO
KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
1 Ansietas berhubungan Setelah diberikan tindakan Terapi Relaksasi : (1.09326)
dengan krisis sitisional keperawatan selama 1 x30 Observasi
Kategori : Psikologis menit setiap pertemuan 1. Identifkasi penurunan
Subkategori : Integritas diharapkan tingkat ansietas tingkat energi, krtidak
Ego menurun , dengan kriteria mampuan berkonsetrasi,
Kode : D.0080 hasil : (L.09093) atau gejala lain yang
1. Verbalisasi kebingungan mengganggu kemampuan
skala 2 (cukup kognitif
memburuk) menjadi 2. Identifikasi kesedian,
skala 3 (sedang) kemampuan, dan
2. Verbalisasi khawatir menggunakan teknik
akibat kondisi Yng sebelumnya
diharapkan skala 2 3. Monitor respon terhadap
(cukup memburuk) terapi relaksasi
menjadi skala 3 (sedang) Terapeutik
3. Perilaku gelisah skala 2 1. Ciptakan lingkungan tenang
(cukup memburuk) dan tanpa gangguan dengan
menjadi skala 3 (sedang) pencahayaan dan suhu
4. Perilaku tegang skala 3 ruang nyaman, jika
(sedang) menjadi skala 4 memungkinkan
(cukup menurun) 2. Gunakan pakaian longgar
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia

2 Resiko perfusi sereberal Setelah diberikan tindakan
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 1x30
dengan cedera kepala menit setiap pertemuan ,
Kategori : Fisiologis diharapkan memori, dengan
Subkategori : Sirkulasi kriteria hasil : (L. 0909)
Kode : D.0017 1. Verbalisasi kemampuan
mempelajari hal baru
skala3 (sedang) menjadi 4
(cukup menurn)
2. Verbalisasi kemampuan
mengingat perilaku
tertentu yang pernah
dilakukan skala 3 (sedang)
menjadi 4 (cukup menurn)
3. Melakukan kemampuan
yang dipelajari skala 3
(sedang) menjdi skala 4
(cukup menurun)
2. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
Manajemen peningkatan
tekanan intrakranial:
(1.06194)
Observasi
1. Identifikasi penyebab
peningkatan
2. Minitor tanda/gejala
peningkatan
Teraupetik
1. Meningkatkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Pertahankan suhu tuuh
normal

CATATAN KEPERAWATAN
Nama
No.
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI Jelas /
DX
Paraf
16 D.0080 1. Memberikan edukasi terhadap klien S: Ny. W
maret penyebab nyeri yang dirasakan - Klien
2023 2. Mengkasi tengkat skala yang dirasakan mengatakan
oleh klien sakit yang di
3. Melihat kemampuan klien beraktivitas rasakan hilang
timbul
O:
- Klien tampak
gelisah
- Aktivitas Klien
telihat dibantu
oleh keluarga
A:
- Masalah terapi
relaksasi belim
teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi
16 D.0017 1. Menganjurkan klien memanggil S: Ny.W
maret perawat jika membutuhkan bantuan - Klien
2023 2. Menganjurkan klien beraktifitas yang mengatakan
ringan agak sedikit
3. Melihat kemampuan klien saat terganggu saat
melakukan aktivitas diluar rumah beraktifitas
O:
- Klien dalam
memenuhi
kebutuhan
personal
hygiene dibatu
oleh keluarga
A:
- Masalah
manajemen
peningkatan
tekanan
intrakranial
belum teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi