SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah
(JEJAKA/PERAWAN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pondok Aren, 2021

Yang Menyatakan,

*materai 10000

( )

Mengetahui,

Ketua RW 003 Ketua RT 002

(Bapak Jamal) (Bapak Yusri)

Orang Tua,

( )