[Kop Surat Kepala Desa]

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor:____________

Bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa (Nama Desa), Kecamatan (Nama Kecamatan),
Kabupaten (Nama Kabupaten), dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : (Nama Lengkap)

No. KTP : (No. KTP )

Jenis Kelamin : (Jenis kelamin)

Tempat/Tgl. Lahir : (Tempat/Tanggal lahir )

Agama : (Agama )

Pekerjaan : (Pekerjaan )

Alamat : (Alamat domisili)

Adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Tolondadu, Kecamatan Bolaang Uki
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut di atas adalah benar memiliki usaha
(Penjualan Pulsa,ATK, FC dan Printer) dengan nama Nama TOKO IZZUL di wilayah Desa
(Tolondadu).

Adapun Surat Keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan (jenis keperluan).

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan bagi instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.

Dikeluarkan di : Tolondadu

Pada tanggal : (Tanggal SKU diterbitkan)

Kepala Desa Tolondadu

Kecamatan Bolaang Uki, Bolaang Mongondow Selatan

(Albert Tontoli)