KECAMATAN TANGGETADA
DESA TONDOWOLIO
Jln. Poros Pomalaa-Boepinang Kode Pos 93563
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tondowolio, Kecamatan Tanggetada,
Kabupaten Kolaka, Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
(1) Nama :
NIK :
TTL : /-
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Tondowolio, Kecamatan Tanggetada, Kabupaten
Kolaka
Yang namanya tersebut diatas benar-benar menjual ternak [ternak] miliknya sendiri dengan ciri-
ciri sebagai berikut :
Jenis Ternak : [ternak]
Jenis Kelamin : [jk_ternak]
Umur : [umur_ternak]
Warna kulit : [warna_ternak]
Ekor : [ekor_ternak]
Kaki : [warna_kaki]
Jumlah : [jumlah_ekor] Ekor
Ternak tersebut dibeli oleh :
(2) Nama : [nama_pembeli_ternak]
NIK : [nik_pembeli_ternak]
Agama : [agama_pembeli_ternak]
Pekerjaan : [pekerjaan_pembeli_ternak]
Alam at : [alamat_pembeli_ternak]
Yg akan dipergunakan : [kegunaan]
Alamat Tujuan : [alamat_tujuan_ternak]
Nopol Kendaraan yang angkut: [no_pol_mobil]
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
ASMANUDDIN, A.Md.T