FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

 Praktik dokter :  Datang sendiri :
 Puskesmas :  Lain-lain :
 RS :
II. Bio Data

Nama pasien :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat:
Tgl masuk :
Tgl keluar :
Kunjungan ke :
Tipe :

III. Tanda-tanda vital

 BP:
Berbaring :
Duduk :
Berdiri :
 HR: N: RR : T:
IV. Pemeriksaan fisik
A. Status mental
• Tingkat kesadaran :E M V
 Allert  Samnollen  Koma
 Apatis  Sopor
• Orientasi :
 Waktu  Tempat  Orang
 • Disorientasi :
• Compused :
• Depresi :
• Daya ingat :

 Past memory
 Recent memory
• Ancietas :
B. Integumen
• Warna :
• Hangat/kering :
• Diaphoresis :
• Joundice :
• Gatal-gatal :
• Luka memar :
• Luka/insisi :
• Lesi pada mukosa bibir :
• KRT :
• Penampilan secara umum :
C. Muskuloskeletal
• Kelemahan/paralise :
• Menggunakan alat bantu :
• Keseimbangan :
• Penurunan ROM :
D. Neurologi
• Pusing
• Sakit kepala
• Kekuatan otot ekstermitas

 Kanan :
 Kiri :
• Reaksi pupil:
• Refleks
  Fisiologis :
 Patologis :
E. Cardiopulmunal
• Arritmia
• Chest pain
 Istirahat
 Aktivitas
• Distensi vena jugularis
• Rales/ronchi
• Wheezing
• Batuk
• Sputum
• O2..................L/m
• Odema
F. Gastrointestinal
• Nafsu makan :
• Intake cairan :
• Status nutrisi :
• Mual/muntah :
• Nyeri/pendarahan :
• Flatus :
• Distensi abdomen :
• Ostomy :
• Diare :
• Konstipasi :
• Bising usus :
• Enteral nutrisi :
 NGT
 Oral

Jenis makanan :
Jumlah :

Frekuensi :
 G. Genito urinaria
• Dysuria/Hematuria :
• Frekuensi :
• Retensi urine :
• Inkontenesia urine :
• Karateristik urine :
• Menggunakan kateter :
 Warna :
 Bau :
 Jumlah :
• Pengeluaran pada vagina/penis :
H. THT
• Dyspagia :
• Kehilangan pendengaran :
• Drainase :
• Kemerahan :
• Lain-lain :
I. Nyeri
1. Lokasi:
2. Tingkat nyeri (Skala nyeri 1-10)
o Sebelum makan obat
o Sesudah minum obat
V. Status kesehatan dirumah:
 Hanya di tempat tidur
 Bantuan dengan kursi roda
 Ketidakstabilan kardiovaskuler
 Penurunan penglihatan
 Status mental
 Penurunan kekuatan otot
 Drainase luka
  Dyspnea
 Nyeri berat
 Kerusakan mobilitas
o Lain-lain:................
VI. Penatalaksanaan kolaboratif dan keperawatan setiap kunjungan
 Pemeriksaan laboratorium :
 Perawatan luka :
 Pemberian terapi medik :
 Pengontrolan nyeri :
 Instruksi pemberian diit :
 Pemberiaan rasa aman dan nyaman :
 Pemantauan penyakit terminal :
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
2

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Implementasi
No Dx Evaluasi respon klien Paraf
Tgl/Jam keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi SOAP

LEMBAR CATATAN VISITE KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Perkembangan Pasien Paraf

LEMBAR KONSULTASI
Hari/Tanggal Konsultasi Keterangan

GRAFIK VITAL SIGN

GRAFIK VITAL SIGN

GRAFIK Nama Pasien Umur
Jenis Kelamin Alamat
Tanggal
nad temp
i
180 42

160 41
140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Pernafasan
TD
GDS
Cairan
1. IVFD
2. Oral

Haluaran
1. Urine
2. Muntah
3. BAB
Obat -
obatan
Injeksi

Oral

LEMBAR OBSERVASI TANDA – TANDA VITAL

Tanda – Tanda Vital
Hari/Tgl Waktu Tindakan
TD Nadi Suhu RR

JADWAL PEMBERIAN OBAT

JADWAL PEMBERIAN OBAT ORAL/INJEKSI
Obat Jam/Waktu Obat Jam/Waktu
Hari/Tgl No. No.
Oral Pemberian Injeksi Pemberian

CATATAN DOKUMEN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl Pemeriksaan Penunjang Hasil Paraf