LAMPIRAN 11.

Kartu Kontrol Hipertensi

Tekanan Darah JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
TD Sistolik
Diastolik
Periksa
Tgl
Kontrol
Anamnesis

Pemeriksaan
Fisik
Penunjang

Protein Urin
EKG
MMSE
Funduskop
i
Terapi

Nb: pemeriksaan penunjang dilakukan setiap sekali 6 bulan

 Petunjuk Pemakaian Kartu Kontrol PJ Program P2PTM
 Bagi Tenaga Kesehatan UPTD Puskesmas Sungai Durian
 Pasien hipertensi wajib kontrol setiap 2-4 minggu Catatan
 Isilah tekanan darah sistolik dan diastolik setiap
pemeriksaan dan masukkan ke dalam diagram
 Tentukan tanggal kontrol setiap pemeriksaan
 Isilah kolom anamnesis meliputi keluhan yang
ditemukan terkait hipertensi, termasuk
KARTU KONTROL HIPERTENSI
komplikasi
 Isilah kolom pemeriksaan fisik meliputi tanda UPTD Puskesmas Sungai Durian
fisik abnormal yang ditemukan terkait hipertensi,
termasuk komplikasi
 Isilah kolom pemeriksaan penunjang meliputi
pemeriksaan dengan hasil abnormal dan hasilnya
 Isilah kolom terapi, meliputi nama obat, frekuensi
pemberian, dan dosis pemberian
 Isilah hasil pemeriksaan pada kolom catatan jika
ruang untuk pengisian penuh
 Bagi Pasien Hipertensi
 Bawalah kartu ini setiap kontrol kesehatan di
Puskesmas, IGD rumah sakit, posbindu, atau
posyandu No RM :
 Minta petugas kesehatan yang memeriksa anda Nama :
untuk mencatat setiap hasil pemeriksaan terkait Usia : Tahun Pria / Wanita
hipertensi ke dalam kartu ini Alamat :
 Jangan mengisi kartu ini sendiri tanpa No. HP :
sepengetahuan tenaga kesehatan PMO :
 Pasien diizinkan untuk melakukan fotokopi kartu No. HP :
ini sebagai arsip di rumah atau untuk kepentingan PWS :
lainnya No. HP :
 Jika kartu kontrol ini rusak, segera lapor ke PWS Posyandu :
(penanggung jawab wilayah setempat)

Hormat kami, BANTU AWASI SADARI HIPERTENSI

“Kenali dan Kendalikan Hipertensi”