Pengelolaan data dan informasi khusus pasien merupakan tanggung jawab manajemen risiko yang

penting. Dalam sistem yang menyediakan rangkaian perawatan yang terdiri dari berbagai jenis data,
termasuk catatan perawatan kesehatan rawat inap dan rawat jalan, laporan insiden, laporan jaminan
kualitas, risalah rapat komite, dan ulasan kinerja staf medis, informasi baik dalam bentuk elektronik atau
tertulis harus ditangani. dengan tepat dan dilindungi di bawah ketentuan kerahasiaan dan hak istimewa
hukum negara bagian dan federal. Perlindungan data tersebut diperlukan karena memastikan privasi
pasien dan mendorong tinjauan sejawat yang aktif dan peningkatan kualitas. Seiring waktu, kemampuan
untuk menjaga kerahasiaan informasi telah menjadi tantangan dan perhatian publik yang lebih
signifikan. Hal ini disebabkan kemajuan teknologi elektronik dalam industri perawatan kesehatan dan
menghubungkan berbagai jenis fasilitas perawatan pasien, penyedia, rencana kesehatan, pembayar,
pemberi kerja, dan vendor melalui database terpusat seperti e-mail dan rekam medis berbasis
komputer. sistem. Kemajuan teknologi yang memengaruhi manajemen data juga memerlukan
perlindungan keamanan tambahan untuk melindungi integritas data bisnis pasien dan perawatan
kesehatan serta pelepasan informasi rahasia secara tidak sengaja. Sampai saat ini hanya ada beberapa
undang-undang federal yang melindungi kerahasiaan dengan peraturan negara bagian yang
mendominasi. Karena perlindungan negara tidak merata dan ada celah besar dalam perlindungan ini di
negara bagian tertentu, Kongres mengakui perlunya standar minimum privasi dan keamanan perawatan
kesehatan nasional melalui pengesahan Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi
Kesehatan tahun 1996 (HIPAA).1 Sesuai dengan dengan HIPAA, Sekretaris Departemen Kesehatan dan
Layanan Kemanusiaan (DHHS) menetapkan untuk Kongres kerangka undang-undang privasi federal
untuk informasi kesehatan yang dapat diidentifikasi secara individual sebagai berikut:

• Mengizinkan kelancaran arus informasi kesehatan yang diidentifikasi secara individual untuk
perawatan, pembayaran, dan operasi terkait, dan untuk tujuan tambahan khusus yang terkait dengan
perawatan kesehatan yang menjadi kepentingan umum.

• Melarang aliran informasi kesehatan yang teridentifikasi secara individu untuk tujuan tambahan apa
pun kecuali jika otorisasi khusus dan sukarela diberikan oleh subjek informasi.

• Terapkan perlindungan informasi yang adil yang memungkinkan individu untuk mengetahui siapa yang
menggunakan informasi kesehatan mereka dan bagaimana penggunaannya.

• Menetapkan praktik informasi yang adil yang memungkinkan individu untuk mendapatkan akses ke
catatan mereka dan mendapatkan amandemen atau koreksi jika ada informasi yang tidak akurat atau
tidak benar.

• Mengharuskan orang yang memegang informasi kesehatan individu untuk melindungi informasi
tersebut dari penggunaan atau pengungkapan yang tidak tepat.

• Memegang mereka yang menggunakan informasi kesehatan individu yang dapat diidentifikasi
bertanggung jawab atas penanganan informasi ini dan untuk memberikan bantuan hukum kepada
orang-orang yang dirugikan oleh penyalahgunaan.
• Izinkan informasi kesehatan diungkapkan tanpa otorisasi individu untuk prioritas dan tujuan nasional
tertentu (seperti penelitian, kesehatan masyarakat, dan pengawasan) tetapi hanya dalam keadaan yang
ditentukan.

Pada tanggal 21 Agustus 1999, atau tiga tahun sejak pengesahan HIPAA ketika Kongres gagal
mengesahkan undang-undang privasi pada tanggal tersebut, kewenangan untuk mengumumkan
peraturan privasi dialihkan ke DHHS. Dalam keadaan ini dan sesuai dengan arahan legislatif HIPAA yang
lebih terbatas, pada tanggal 3 November 1999, DHHS mengeluarkan peraturan yang diusulkan dalam
Pemberitahuan Pembuatan Aturan yang Diusulkan (NPRM) tentang Aturan Privasi Rekam Medis
Nasional yang berkaitan dengan privasi dan keamanan informasi kesehatan yang dapat diidentifikasi
individu. Peraturan yang diusulkan ini lebih terbatas daripada rekomendasi mereka tahun 1997
sehubungan dengan entitas yang tercakup (rencana kesehatan, lembaga kliring perawatan kesehatan,
dan penyedia layanan kesehatan) dan hanya berkaitan dengan informasi kesehatan individu yang dapat
diidentifikasi yang dikelola atau dikirimkan oleh entitas ini dalam bentuk elektronik.2 Menurut DHHS
dalam pernyataan pengantar dalam peraturan, mereka juga lebih terbatas sehubungan dengan
ketentuan penegakan yang kuat dan hak pribadi untuk bertindak bagi individu. Namun, terlepas dari
keterbatasan dan beragam pendapat tentang apa yang harus dimuat dalam peraturan akhir dan apakah
Kongres harus campur tangan atau tidak dan mengesahkan undang-undang tambahan, peraturan
federal dalam beberapa bentuk kemungkinan besar akan mendominasi di masa depan. Mereka juga
akan mendahului undang-undang negara bagian yang bertentangan dengan persyaratan peraturan
mereka dan yang memiliki perlindungan privasi yang kurang ketat. Meskipun ada banyak perubahan
potensial yang sedang berlangsung sehubungan dengan masalah privasi dan keamanan, bab ini berfokus
pada beberapa prinsip dasar mengenai kerahasiaan dan manajemen privasi informasi perawatan
kesehatan. Ini dilakukan melalui pemeriksaan undang-undang negara bagian dan federal yang ada,
beberapa aspek dari peraturan federal yang diusulkan, dan nasihat praktis. Di masa lalu, istilah rekam
medis digunakan hampir secara eksklusif mengacu pada manajemen data, menurut peraturan federal
yang baru diusulkan dan beberapa peraturan negara bagian yang baru, istilah informasi kesehatan,
informasi perawatan kesehatan, atau informasi kesehatan yang dapat diidentifikasi individu juga
digunakan di menggambarkan jenis dan bentuk informasi yang terkait dengan kerahasiaan dan
perlindungan privasi. Informasi kesehatan yang dirujuk dalam peraturan federal yang diusulkan ini
berkaitan dengan kesehatan fisik atau mental seseorang, penyediaan perawatan kesehatan, atau
pembayaran perawatan kesehatan. Ini adalah informasi yang dapat mengidentifikasi atau digunakan
untuk mengidentifikasi seseorang, dibuat oleh atau diterima dari entitas yang tercakup, dan telah
dipelihara atau dikirimkan secara elektronik oleh entitas yang tercakup. Karena rekam medis biasanya
merupakan dokumen kunci yang menjadi perhatian manajer risiko, bab ini akan terus menggunakan
istilah ini serta informasi kesehatan dalam membahas masalah kerahasiaan dan keamanan. Karena
undang-undang manajemen data perawatan kesehatan terus berkembang saat bab ini ditulis, manajer
risiko harus waspada terhadap rilis peraturan federal final dan kemungkinan intervensi kongres. Mereka
juga harus menyadari dampaknya terhadap undang-undang negara bagian tertentu untuk mendapatkan
informasi yang lebih tepat guna mengembangkan kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk
mematuhi persyaratan kerahasiaan dan keamanan untuk perlindungan informasi kesehatan.
ISI DAN TUJUAN REKAM MEDIS

Rekam medis adalah dokumen utama di mana informasi perawatan kesehatan tentang pasien dicatat.
Itu harus mencakup hasil pemeriksaan fisik, riwayat medis, laporan perawatan, laporan x-ray, perintah
dokter, laporan laboratorium klinis, laporan konsultasi, catatan anestesi, laporan operasi, formulir
persetujuan yang ditandatangani, catatan perawat, dan laporan lainnya, termasuk laporan komputer
dan grafik yang mungkin dihasilkan selama perawatan pasien. Catatan departemen darurat (ED)
mungkin memerlukan informasi tambahan untuk mematuhi beberapa peraturan negara bagian dan
Undang-Undang Perawatan Medis Darurat dan Tenaga Kerja Aktif (EMTALA) federal.3 Apakah tulisan
tangan, diketik, atau komputerisasi, catatan medis harus lengkap, dapat dibaca, dan akurat. Catatan
terkomputerisasi dapat membantu jaringan informasi dalam mengenal pasien, meningkatkan
kelengkapan dan keakuratan informasi, dan mencapai ketersediaan segera catatan untuk personel yang
berwenang. Keakuratan ditingkatkan dalam catatan terkomputerisasi karena mereka sering mencatat
tanggal dan waktu setiap entri secara otomatis dan mengidentifikasi orang yang memasukkan data.
Rekam medis melayani beberapa tujuan. Sebagai tempat penyimpanan informasi, ini adalah sarana
komunikasi antara dokter dan penyedia lain yang terlibat dalam perawatan pasien di seluruh sistem
pemberian layanan kesehatan. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
mensyaratkan bahwa semua fasilitas yang merawat pasien menyimpan catatan medis yang memadai
“yang berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosa, membenarkan
pengobatan, mendokumentasikan kursus dan hasil, dan mempromosikan kesinambungan perawatan. di
antara penyedia layanan kesehatan.”4 Selain itu, rekam medis adalah catatan bisnis penting yang dapat
diakses oleh banyak departemen dan personel yang tidak terlibat dalam perawatan pasien langsung,
seperti dokter yang terlibat dalam tinjauan sejawat, departemen penagihan, rencana kesehatan, HMO,
atau clearinghouse perawatan kesehatan. Di luar sistem perawatan kesehatan, ini digunakan oleh
berbagai lembaga pemerintah, organisasi yang didanai pemerintah, dan badan akreditasi untuk
memantau entitas perawatan kesehatan dan kinerja penyedia individu. Rekam medis juga ditinjau oleh
pembayar pihak ketiga untuk penggantian dan dalam keadaan tertentu digunakan untuk tujuan
penelitian. Dari waktu ke waktu, rekam medis, serta dokumen lain yang terkait dengan perawatan
pasien, seperti catatan operasi dan catatan tinjauan sejawat dokter, dapat diminta oleh penasihat
hukum, pasien, atau pasangan atau keluarga pasien. Seringkali, itu adalah dokumen paling penting yang
tersedia untuk fasilitas perawatan kesehatan dan seorang praktisi dalam membela tindakan kelalaian
dan biasanya dapat diterima sebagai bukti dari apa yang terjadi dalam perawatan pasien. Dengan
demikian, dengan rekam medis yang dapat diakses oleh begitu banyak pengguna dan untuk banyak
tujuan, penting bagi pengguna untuk menyadari kewajiban untuk menjaga kerahasiaan informasi.
Entitas dan/atau jaringan perawatan kesehatan harus memiliki kebijakan yang jelas yang mematuhi
undang-undang, peraturan, dan badan kredensial federal dan negara bagian tentang siapa yang dapat
membuat entri pada rekam medis dan bagaimana entri tersebut dapat diperbaiki dan diselesaikan untuk
memastikan keaslian catatan . Juga diperlukan kebijakan tentang privasi dan langkah-langkah keamanan
untuk mencegah perusakan atau kehilangan, tindakan yang harus dilakukan ketika terjadi akses atau
penggunaan yang tidak sah, dan ketentuan tentang berapa lama data harus disimpan.5 Perlindungan
privasi tambahan diperlukan berdasarkan peraturan federal yang baru diusulkan dibahas nanti dalam
bab ini.
Rekam Otentikasi

Sebagian besar peraturan negara bagian mewajibkan tanda tangan atau autentikasi lainnya oleh praktisi
perawatan kesehatan untuk memastikan keandalan informasi dalam rekam medis. JCAHO mensyaratkan
bahwa semua entri dalam catatan diberi tanggal dan diautentikasi dan bahwa metode ditetapkan untuk
mengidentifikasi penulisnya. Entri dapat diautentikasi dengan tanda tangan tertulis, inisial yang dapat
diidentifikasi, tanda tangan elektronik, atau kunci komputer.6 Ketentuan Partisipasi Medicare
mengharuskan orang yang bertanggung jawab untuk memesan, menyediakan, atau mengevaluasi
layanan yang dilakukan secara pribadi mengotentikasi catatan.7 Karena kesalahan dalam rekam medis
entri tidak dapat dihindari, selain otentikasi catatan, prosedur formal harus dipatuhi untuk melakukan
koreksi pada catatan.8 Sebagai aturan umum, orang yang membuat entri catatan yang salah harus
memperbaikinya. Jika koreksinya signifikan, orang senior yang ditunjuk oleh kebijakan fasilitas harus
meninjaunya untuk memastikan bahwa koreksi tersebut sesuai dengan pedoman fasilitas untuk
amandemen catatan. Personel perawatan kesehatan harus membuat perubahan yang berada dalam
ruang lingkup praktik mereka, sebagaimana ditentukan oleh undang-undang perizinan dan sertifikasi
negara bagian. Untuk memastikan kepatuhan dengan prosedur yang dikembangkan, prosedur kontrol
kualitas harus ada.

Retensi catatan

Jangka waktu penyimpanan rekam medis akan ditentukan oleh undang-undang dan peraturan federal
atau negara bagian atau, jika tidak ada, oleh kebijakan administratif dan praktik medis yang baik. Retensi
catatan juga akan dipengaruhi oleh sifat entitas perawatan kesehatan dan sumber daya yang tersedia—
misalnya, apakah entitas memiliki akses ke fasilitas penyimpanan di luar lokasi, pengaturan mikrofilm,
atau disk optik. Beberapa negara bagian memiliki undang-undang dan peraturan yang menetapkan
persyaratan penyimpanan rekam medis umum. Beberapa negara bagian juga memiliki persyaratan
penyimpanan khusus untuk bagian tertentu dari rekam medis, seperti sinar-X, atau klasifikasi khusus
pasien, seperti anak di bawah umur, sakit jiwa, dan almarhum.9 Misalnya, Asosiasi Rumah Sakit Florida
telah mengumumkan kepatuhan manual standar. Ini melangkah lebih jauh ke retensi catatan dengan
meninjau berbagai sumber. Panduan Kepatuhan Model Kantor Inspektur Jenderal untuk Rumah Sakit
menunjukkan bahwa program kepatuhan rumah sakit harus menyediakan penerapan sistem
pencatatan. Sistem ini harus menetapkan kebijakan dan prosedur mengenai pembuatan,
pendistribusian, penyimpanan, penyimpanan, pengambilan, dan pemusnahan dokumen. Jenis dokumen
yang dikembangkan berdasarkan sistem ini harus mencakup semua catatan dan dokumentasi, seperti
catatan klinis dan medis serta dokumentasi klaim, yang diwajibkan oleh undang-undang federal atau
negara bagian untuk berpartisipasi dalam program kesehatan federal, dan semua catatan yang
diperlukan untuk melindungi integritas rumah sakit. proses kepatuhan dan mengkonfirmasi keefektifan
program.10 Dalam melihat pengembangan kebijakan retensi catatan, penting juga untuk
mempertimbangkan Statuta Pembatasan berdasarkan Undang-Undang Klaim Palsu.11 Undang-undang
ini menyatakan bahwa tindakan untuk pelanggaran klaim palsu “tidak dapat diajukan (1) lebih dari enam
tahun setelah tanggal pelanggaran . . . dilakukan, atau (2) lebih dari tiga tahun setelah tanggal ketika
fakta-fakta penting untuk hak tindakan diketahui atau secara wajar seharusnya diketahui oleh pejabat
Amerika Serikat yang bertanggung jawab untuk bertindak dalam keadaan tersebut, tetapi dalam
keadaan apa pun tidak lebih dari sepuluh tahun setelah tanggal terjadinya pelanggaran, mana yang
terjadi terakhir kali.”12 Setiap unit layanan kesehatan harus, dengan masukan dari departemen
manajemen risikonya, menetapkan kebijakannya sendiri yang mengatur penyimpanan rekam medis.
Jelasnya, rekam medis harus disimpan selama ada kebutuhan medis atau administratif untuk itu—
misalnya, untuk perawatan pasien selanjutnya, penelitian medis, tinjauan dan evaluasi layanan
profesional dan rumah sakit, dan pembelaan profesional atau tindakan pertanggungjawaban lainnya.
Selain itu, entitas perawatan kesehatan harus berkonsultasi dengan undang-undang negara bagian yang
mungkin memerlukan periode retensi yang lebih lama untuk rekam medis anak di bawah umur. Namun,
menyimpan jenis informasi medis tertentu dalam rekam medis mungkin tidak praktis. Dengan demikian,
dalam kebijakan retensi rekam medis, perhatian khusus harus diberikan pada film radiologi, EKG dan
EEG tracing, slide, kaset video, dan pita monitor janin, karena ini adalah jenis informasi medis yang
menimbulkan masalah retensi rekam medis yang unik. Misalnya, seorang pasien jantung mungkin
memiliki sejumlah rekaman EKG, atau seorang pasien bersalin mungkin memiliki strip pemantauan janin
selama berjam-jam yang berisi dokumentasi penting tentang peristiwa kelahiran. Sinar-X, serta teknologi
pemindaian seperti computed tomography, mammogram, dan ultrasound, menghasilkan informasi
medis dalam bentuk gambar daripada bentuk tertulis yang juga mungkin sulit atau tidak mungkin untuk
dimasukkan ke dalam catatan. Meskipun laporan dokter dan interpretasi tes pasti akan menjadi bagian
dari catatan, itu mungkin bukan informasi yang cukup untuk membela kasus malpraktik medis. Catatan
kertas idealnya harus disimpan bersama; namun, metode lain untuk mempertahankan film, strip, slide,
kaset video, dan pindaian asli ini harus dikembangkan.

Rekam Penghancuran

Beberapa negara bagian telah memberlakukan undang-undang dan peraturan yang menentukan
metode penghancuran arsip setelah periode penyimpanan selesai atau setelah arsip disalin ke
mikrofilm, dimasukkan ke dalam komputer, atau dikonversi ke bentuk lain yang dapat dibaca mesin.
Negara bagian lain mewajibkan entitas perawatan kesehatan untuk menyiapkan catatan abstrak
permanen sebelum menghancurkannya. Setelah kebijakan pemusnahan rekaman dibuat, kebijakan
tersebut harus diterapkan secara seragam. Jika tidak, pengadilan dapat mengizinkan juri untuk
menyimpulkan dari tidak tersedianya catatan bahwa entitas perawatan kesehatan bertindak tidak
semestinya dalam merawat pasien.

AKSES KE REKAMAN MEDIS

Meskipun entitas perawatan kesehatan atau dokter dipandang sebagai pemilik rekam medis, rekam
medis tersebut dikelola untuk kepentingan pasien, yang umumnya dipandang memiliki beberapa hak
milik atas informasi yang dikandungnya. Banyak negara bagian telah mengadopsi undang-undang
tentang akses pasien ke catatan mereka sendiri. Undang-undang ini menetapkan pedoman khusus yang
menggambarkan keadaan di mana pasien memiliki akses ke catatannya dan apakah akses itu dapat
ditolak. Bahkan di negara bagian yang tidak memiliki undang-undang khusus, baik dari hak pasien dan
perspektif hubungan masyarakat, fasilitas disarankan untuk mengembangkan kebijakan yang
memungkinkan pasien mengakses catatan medis mereka secara wajar.15 Di bawah NPRM , individu
akan dapat memperoleh akses ke informasi kesehatan yang dilindungi tentang mereka. Ini termasuk hak
untuk memeriksa dan mendapatkan salinan rekam medis mereka dan meminta amandemen atau
koreksi jika ada informasi yang tidak akurat atau tidak benar. Selain itu, hak akses mencakup akuntansi
dari pengungkapan yang dilakukan.

Kerahasiaan dan Hak Istimewa Dokter-Pasien

Kebutuhan yang sah dari individu yang tidak terlibat dalam perawatan pasien untuk memiliki akses ke
informasi pasien bertentangan dengan prinsip bahwa informasi pasien bersifat rahasia. Ada dasar etika
dan hukum untuk kerahasiaan informasi medis. Prinsip etik berasal dari gagasan bahwa jaminan
kerahasiaan mendorong pasien untuk mencari perawatan medis yang dibutuhkan dan berterus terang
dengan dokter mereka tentang kondisi mereka. Kerahasiaan juga diperlukan untuk melindungi
kepentingan privasi yang melekat pada pasien. Orang yang menerima perawatan medis berhak atas
privasi sehubungan dengan kondisi tubuh mereka. Sebuah keputusan Mahkamah Agung Ohio baru-baru
ini menyimpulkan bahwa ada hak hukum umum untuk privasi dan menetapkan gugatan independen
atas pengungkapan informasi medis yang tidak sah berdasarkan hubungan dokter-pasien.16 Dasar
hukum untuk kerahasiaan berasal dari hak istimewa dokter-pasien, ditetapkan diatur oleh undang-
undang di hampir semua negara bagian. Ini adalah salah satu dari beberapa hubungan yang diakui
khusus oleh hukum. Yang lainnya adalah pengacara-klien, suami-istri, dan pendeta-peniten; dalam
semua ini, menjaga kerahasiaan dipandang penting untuk pemeliharaan hubungan. Pasien memiliki hak
istimewa untuk menolak mengungkapkan (dan untuk mencegah orang lain mengungkapkan) komunikasi
rahasia yang dibuat untuk tujuan mendapatkan layanan medis dan mendapatkan nasihat medis.
Keistimewaan dokter-pasien menyatakan bahwa, tidak adanya otorisasi atau pengabaian pasien atau
undang-undang atau kebijakan publik yang mengesampingkan, informasi medis pada pasien diisolasi
dari proses yang dikenal sebagai penemuan, di mana para pihak dalam tuntutan hukum biasanya dapat
memaksa pengungkapan bukti yang relevan.

Profesional yang Dicakup oleh Hak Istimewa Dokter-Pasien

Di sebagian besar negara bagian, hak istimewa dokter-pasien melampaui dokter untuk melindungi
hubungan pasien dengan profesional perawatan kesehatan lainnya, seperti psikolog dan pekerja sosial.
Misalnya, Mahkamah Agung AS memutuskan bahwa psikoterapis dan pekerja sosial yang menawarkan
konseling pada umumnya tidak dapat dipaksa untuk memberikan bukti tentang pasien mereka.
Pengadilan juga telah menafsirkan hak istimewa dokter-pasien untuk melindungi informasi yang
diberikan oleh pasien kepada perawat yang dipekerjakan, asisten dokter, dan profesional lain yang
bekerja untuk seorang dokter. Namun, dengan tidak adanya undang-undang, umumnya tidak ada hak
istimewa atas informasi yang diberikan oleh pasien kepada perawat yang telah bertindak secara
independen.18 Manajer risiko harus memeriksa undang-undang yurisdiksi mereka untuk memastikan
profesional perawatan kesehatan mana yang secara khusus dicakup oleh hak istimewa.

Informasi yang Dicakup oleh Hak Istimewa Dokter-Pasien

Untuk mendapatkan hak istimewa, informasi pasien harus memenuhi kriteria tertentu. Misalnya:

• Harus dikomunikasikan dalam konteks hubungan dokter-pasien.

• Harus diberikan dengan harapan tetap rahasia.

• Harus diperlukan untuk diagnosis dan pengobatan pasien.

Setelah hak istimewa ditentukan untuk ada, ditemukan secara konsisten melampaui komunikasi lisan
antara dokter dan pasien untuk menutupi entri tertulis dalam catatan pasien. Juga dicakup adalah
rontgen, strip kardiograf, hasil lab, dan informasi kesehatan masa lalu atau masa depan lainnya tentang
kondisi fisik atau mental pasien yang disimpan oleh penyedia individu atau entitas perawatan
kesehatan.19 Namun, informasi lain, seperti nama pasien dan alamat serta fakta bahwa dia menerima
perawatan medis, tidak diistimewakan karena informasi tersebut tidak diperlukan untuk diagnosis dan
perawatan pasien.

Penegasan Hak Istimewa Dokter-Pasien

Hak istimewa dokter-pasien adalah milik pasien karena itu ada untuk keuntungannya. Seringkali,
bagaimanapun, pasien tidak tersedia dan bahkan tidak memiliki pengetahuan bahwa catatan mengenai
pengobatannya telah diminta. Dalam kasus seperti itu, hak istimewa harus ditegaskan atas nama pasien
oleh dokter atau entitas tempat pasien menerima perawatan.21 Seorang pasien yang mengklaim
kelalaian dalam pelaksanaan prosedur tertentu dapat meminta perintah pengadilan yang
memungkinkan ditemukannya catatan orang lain. pasien yang menjalani operasi serupa. Dalam situasi
tersebut, administrator harus mengajukan masalah hak istimewa untuk catatan pasien ini.22 Jika
catatan dirilis, pengadilan dapat memerintahkan nama dan rincian identitas lainnya untuk dihapus dari
salinan catatan. Meskipun hal ini dapat berubah di bawah peraturan federal yang diusulkan, di negara
bagian di mana tanggung jawab hukum untuk menjaga kerahasiaan berakhir dengan kematian pasien,
masih disarankan untuk mendapatkan otorisasi dari perwakilan hukum pasien.

Pengabaian Hak Istimewa Dokter-Pasien

Tidak seperti penegasan hak istimewa dokter-pasien, pengabaian hak istimewa hanya dapat dilakukan
oleh pasien atau, dalam kasus ketidakmampuan, masa kanak-kanak, atau kematian, oleh perwakilan
hukumnya. Pengabaian dapat berupa tersurat maupun tersirat. Jelas, seorang pasien dapat secara tegas
melepaskan hak istimewa dengan memberi wewenang kepada penyedia untuk memberikan informasi
kepada pihak ketiga, seperti perusahaan asuransi atau pengacara. Di bawah peraturan federal yang
diusulkan untuk memastikan otorisasi sukarela untuk merilis jumlah minimum informasi perawatan
kesehatan yang dilindungi yang diperlukan, formulir tersebut harus menyatakan apa yang harus
diungkapkan dan tujuannya. Ketika penyedia layanan kesehatan menerima surat dari seorang pengacara
yang meminta salinan rekam medis pasien, penjaga catatan harus mengkonfirmasi bahwa surat tersebut
disertai dengan otorisasi dari pasien yang memungkinkan pelepasan catatan ke pengacara yang
meminta atau bahwa permintaan itu sesuai. dengan undang-undang negara bagian tentang pelepasan
catatan. Pengesampingan hak istimewa secara implisit terjadi ketika seorang pasien melakukan tindakan
cedera pribadi sehubungan dengan kondisi medis yang untuknya dia dirawat, atau ketika dia
mengungkapkan atau menyetujui pengungkapan bagian penting dari komunikasi yang sebelumnya
dibuat dengan dokter yang merawat . Di sini, karena pasien telah mempermasalahkan informasi tentang
kondisi medisnya, dia mungkin tidak lagi mengklaim hak istimewa.24 Manajer risiko terkadang harus
memutuskan apakah pasien yang belum memulai tuntutan hukum tetapi telah melakukan beberapa
tindakan afirmatif, seperti mengirimkan "surat permintaan pengacara", telah mengesampingkan hak
istimewa tersebut dan dengan demikian memberikan hak kepada dokter atau rumah sakit untuk
menyerahkan rekam medis pasien kepada penyedia asuransi pertanggungjawabannya. Pengadilan telah
memutuskan bahwa, jika seorang dokter memiliki dasar yang masuk akal untuk percaya bahwa klaim
malpraktek akan dibuat, dokter dan perusahaan asuransinya berhak untuk menyelidiki dan menyiapkan
tuntutan hukum yang diantisipasi, membenarkan pengungkapan catatan medisnya. kepada pengacara
dan/atau penanggung. Dalam beberapa kasus, penasihat hukum dalam tindakan malpraktik dapat
mencari informasi tentang kondisi medis pihak yang berperkara yang bukan subjek gugatan. Misalnya,
untuk menuntut kredibilitas klaim penggugat tentang cedera fisik yang bertahan lama, pembela
mungkin ingin menunjukkan bahwa penggugat telah menerima perawatan psikiatri.26 Dalam kasus
cedera lahir, pembela sering mencari penemuan tentang kondisi medis saudara kandung bayi. dan
tentang catatan prenatal dan persalinan dan kelahiran ibu lainnya dalam upaya untuk membuktikan
penyebab genetik untuk kondisi bayi.27 Keputusan pengadilan bervariasi dari satu yurisdiksi ke
yurisdiksi lainnya tentang apakah pengabaian hak istimewa meluas ke kondisi lain, dan, jika demikian,
bagaimana informasi tentang mereka dapat diperoleh dari dokter yang merawat yang bukan pihak
dalam gugatan. Pengadilan umumnya mengizinkan penemuan secara bebas dari catatan perawatan
selanjutnya oleh dokter yang telah merawat penggugat untuk kondisi yang menjadi subjek litigasi atau
dapat dibuktikan terkait dengannya. Namun, bahkan jika tergugat diizinkan untuk mendapatkan akses
ke informasi dari dokter yang merawat nonpihak penggugat, pengadilan terbagi atas apakah kondisi
penggugat dapat didiskusikan dengan dokter tersebut tanpa kehadiran pengacara penggugat (ex parte),
atau apakah mereka harus melalui proses penemuan formal.28 Sebagian besar pengadilan berpendapat
bahwa, meskipun telah ada pengabaian hak istimewa dokter-pasien, terdakwa harus menggunakan
metode penemuan formal.

PEMBERITAHUAN INFORMASI RAHASIA TANPA PERSETUJUAN PASIEN

Hak kerahasiaan dan hak istimewa dokter-pasien tidak pernah mutlak. Kepentingan tertentu masyarakat
melebihi tugas dokter untuk menjaga kerahasiaan catatan pasien bahkan ketika tidak ada pengabaian
atau otorisasi. Sebagian besar negara bagian memiliki undang-undang yang mewajibkan dokter
dan/atau rumah sakit untuk melaporkan penyakit menular, kejadian kanker, kasus dugaan pelecehan
atau penelantaran anak, luka tembak atau pisau, kesalahan dokter, dan insiden perawatan pasien yang
merugikan.30 Undang-undang atau peraturan yang mengamanatkan pengungkapan biasanya akan
memuat ketentuan kerahasiaan yang membatasi kemampuan publik untuk mendapatkan akses ke
informasi tersebut.31 Dalam peraturan federal yang diusulkan, entitas yang tercakup dapat
menggunakan atau mengungkapkan informasi kesehatan individu yang dapat diidentifikasi tanpa
otorisasi untuk perawatan, pembayaran, operasi perawatan kesehatan, dan kegiatan prioritas nasional.
32 Sehubungan dengan mitra bisnis, dalam peraturan federal entitas yang dilindungi dapat merilis
informasi perawatan kesehatan yang dilindungi hanya jika jaminan yang memuaskan diperoleh yang
akan melindungi informasi ini. Untuk pelanggaran oleh mitra bisnis dianggap sebagai pelanggaran oleh
entitas yang tercakup.

Kewajiban Dokter terhadap Orang Ketiga dalam Kasus Psikiatri

Salah satu bidang yang paling sulit mengenai pengungkapan informasi pasien istimewa yang tidak sah
muncul dalam kasus psikiatri. Jaminan kerahasiaan sangat penting dalam hubungan pasien-psikiater.
Undang-undang di banyak negara bagian mewajibkan institusi untuk menerapkan prosedur khusus
untuk mencegah pengungkapan catatan kesehatan mental. Peraturan federal baru yang diusulkan juga
mengandung perlindungan.34 Pada saat yang sama, situasi mungkin muncul di mana psikiater dan
profesional kesehatan mental lainnya yang merawat pasien yang berpotensi melakukan kekerasan
mungkin menemukan konflik antara kewajiban fidusia mereka untuk menjaga kerahasiaan dan tugas
balasan mereka untuk mengungkapkan bahwa pihak ketiga mungkin menjadi korban potensial dari
tindakan kekerasan pasien mereka. Pertama kali ditetapkan dalam kasus tengara Tarasoff v. Regents of
the University of California,35 sebuah doktrin yudisial dikembangkan yang telah dikodifikasi di sebagian
besar negara bagian: ketika seorang pasien ditentukan untuk menjadi bahaya bagi orang lain, psikiater
atau terapis yang merawat memiliki tanggung jawab untuk mengungkapkan bahaya sejauh yang
diperlukan untuk melindungi calon korban.36 Beberapa pengadilan negara bagian menyatakan bahwa
pihak ketiga yang terancam punah harus diidentifikasi secara khusus, sementara yang lain berpendapat
bahwa ancaman umum merupakan dasar yang cukup untuk pelanggaran kerahasiaan. Sebelum
mengembangkan kebijakan untuk institusi atau menasihati afiliasi profesional kesehatan mental tentang
pengungkapan kepada pihak ketiga yang terancam punah, manajer risiko harus meninjau undang-
undang negara bagian yang berlaku dan berkonsultasi dengan penasihat hukum.

Catatan Pasien Penyalahgunaan Alkohol dan Narkoba

Aturan federal khusus ada mengenai kerahasiaan informasi tentang pasien yang dirawat atau dirujuk
untuk pengobatan untuk penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan.37 Secara umum, peraturan tersebut
melarang pengungkapan atau pelepasan informasi pasien, apakah direkam atau tidak, yang akan
mengidentifikasi pasien sebagai penyalahguna zat. . Peraturan diubah pada tahun 1987 dalam upaya
untuk membuatnya lebih jelas dan mempersempit penerapannya sehubungan dengan rumah sakit
perawatan umum. Di bawah amandemen tersebut, fasilitas medis umum tidak tunduk pada peraturan
kecuali memiliki program penyalahgunaan zat yang berbeda atau personel khusus yang fungsi utamanya
adalah perawatan, diagnosis, atau rujukan untuk perawatan pasien penyalahgunaan zat. Meski begitu,
peraturan hanya berlaku untuk program atau unit khusus tersebut kecuali jika rumah sakit memilih
untuk menempatkan seluruh fasilitas di bawah peraturan tersebut. Oleh karena itu, dalam situasi di
mana pasien yang merupakan penyalahguna zat sedang dirawat karena masalah medis selain
penyalahgunaan zat di bagian umum rumah sakit, informasi tentang pasien tersebut tidak akan dicakup
oleh peraturan. Di sisi lain, rekam medis pasien yang berada dalam program penyalahgunaan zat
dilindungi, dan rekam medisnya tidak boleh diberikan atau dipindahkan, bahkan ke departemen lain di
rumah sakit, tanpa persetujuan khusus. Peraturan mengharuskan pasien diberikan ringkasan tertulis dari
peraturan kerahasiaan. Berdasarkan peraturan, informasi dapat diberikan dengan persetujuan pasien
jika persetujuan tersebut dibuat secara tertulis dan berisi semua elemen berikut:

• Nama program.

• Nama penerima informasi yang diusulkan.

• Nama pasien.

• Tujuan atau kebutuhan pengungkapan.

• Luas dan sifat informasi yang akan diungkapkan.

• Tanda tangan pasien atau orang yang berwenang memberikan persetujuan jika pasien masih di bawah
umur, tidak kompeten, atau meninggal.

• Tanggal persetujuan ditandatangani.

• Pernyataan bahwa persetujuan dapat dicabut kapan saja.

• Tanggal, kejadian, atau kondisi dimana persetujuan akan berakhir jika tidak dicabut sebelum waktu
tersebut.

Peraturan berisi contoh formulir persetujuan. Setiap pengungkapan yang dilakukan dengan persetujuan
tertulis pasien harus disertai dengan pernyataan tertulis tertentu, yang diatur dalam peraturan yang
melarang pengungkapan kembali. Peraturan mengizinkan pengungkapan tanpa persetujuan pasien jika
pengungkapan tersebut ditujukan kepada personel medis untuk memenuhi keadaan darurat medis
individu mana pun yang dapat dipercaya, atau kepada personel yang memenuhi syarat untuk penelitian,
audit, atau evaluasi program. Mereka juga mengizinkan pengungkapan untuk tujuan tertentu tertentu,
sesuai dengan perintah pengadilan, setelah pengadilan membuat temuan bahwa (1) ada “tujuan baik”,
(2) informasi tersebut tidak tersedia bagi pihak yang meminta, dan (3) kepentingan publik dalam
pengungkapan melebihi potensi bahaya bagi pasien. Orang yang meminta pengungkapan yang
diperintahkan pengadilan memiliki beban untuk menunjukkan kebutuhannya. Surat panggilan
pengadilan atau dokumen hukum serupa kemudian harus dikeluarkan untuk memaksa pengungkapan.
Jika rumah sakit menerima permintaan pengungkapan informasi pasien yang tidak sesuai dengan
peraturan, rumah sakit harus menjawab dengan jawaban yang tidak mengikat yang tidak akan
mengungkapkan bahwa pasien tertentu telah didiagnosis atau sedang dirawat karena penyalahgunaan
zat. Jika permintaan adalah untuk informasi pengobatan pada pasien yang diketahui sebagai
penyalahguna zat, rumah sakit harus menanggapi baik dengan jawaban yang tidak mengikat atau
dengan mengirimkan salinan peraturan dan pernyataan terlampir yang membatasi pengungkapan
catatan penyalahgunaan zat. Namun, diperbolehkan bagi rumah sakit untuk menyatakan bahwa orang
tertentu bukan, dan tidak pernah menjadi, pasien dari program jika memang demikian.

Catatan Medis yang Berisi Informasi Terkait HIV atau AIDS

Karena adanya diskriminasi terhadap seseorang yang mungkin timbul dari penyebaran informasi tentang
status HIV-nya, informasi tersebut sangat rahasia. Negara-negara telah memberlakukan berbagai
undang-undang yang menangani kerahasiaan hasil tes HIV dan catatan pengobatan. Sebagian besar
negara bagian menyediakan tes HIV anonim tetapi juga membuat program tes yang tidak anonim, tetapi
rahasia, di mana pejabat kesehatan masyarakat memiliki akses, dalam kondisi tertentu, ke nama-nama
orang yang dites positif.39 Manajer risiko harus meninjau undang-undang di negara bagian mereka dan
mengembangkan tertulis kebijakan yang sesuai dengan prosedur rumah sakit mereka tentang
pengungkapan undang-undang yang berlaku. Jika undang-undang tersebut tidak ada, mungkin
disarankan untuk membuat model kebijakan rumah sakit mengikuti aturan obat dan alkohol federal
sehingga tidak ada informasi HIV atau AIDS yang dirilis tanpa izin pasien atau perintah pengadilan.

Pelepasan Informasi Pasien ke Lembaga Penegak Hukum

Manajer risiko sering bertanya bagaimana mereka harus menanggapi panggilan pengadilan dan
permintaan lain yang kurang formal untuk informasi pasien yang diterima dari petugas penegak hukum,
termasuk petugas polisi, jaksa wilayah, dan dewan juri. Secara umum, tanpa pengungkapan paksa
undang-undang khusus, petugas penegak hukum tidak memiliki wewenang untuk memeriksa catatan
medis pasien. Ini berarti bahwa hasil (misalnya, kadar alkohol dalam darah pasien yang dibawa ke UGD)
tidak boleh diungkapkan kepada polisi kecuali diwajibkan oleh undang-undang.41 Panggilan pengadilan
dan proses hukum lainnya yang dikeluarkan oleh lembaga penegak hukum juga harus diteliti dengan
cermat, sesuai konsultasi dengan pengacara fasilitas perawatan kesehatan, sebelum merilis informasi
istimewa. Dalam peraturan yang diusulkan adalah ketentuan khusus untuk penggunaan dan
pengungkapan informasi kesehatan yang dilindungi untuk tujuan penegakan hukum tanpa izin individu.
Tujuan ini berkaitan dengan penyelidikan penegakan hukum yang sah, untuk mengidentifikasi tersangka
atau korban serta untuk kegiatan keamanan nasional dan penipuan perawatan kesehatan.

PELEPASAN INFORMASI PASIEN DALAM LITIGASI SIPIL

Setelah gugatan dimulai, kedua belah pihak terlibat dalam "penemuan", di mana mereka mendapatkan
akses ke informasi faktual tentang perselisihan yang dikendalikan oleh lawan mereka atau orang yang
bukan merupakan pihak dalam gugatan tersebut. Apakah informasi ini nantinya akan "diterima" dalam
persidangan adalah penyelidikan terpisah.

Terhadap pihak-pihak yang bergugat, penemuan dokumen dimulai dengan memberikan pemberitahuan
yang menyebutkan, dengan kekhususan yang wajar, dokumen yang diminta untuk diperiksa, serta
waktu, tempat, dan cara pemeriksaan. Penemuan dokumen dari bukan pihak (misalnya, rumah sakit
tempat pasien dirawat ketika hanya dokter pribadi pasien yang dituntut) juga diizinkan tetapi lebih
rumit. Biasanya, ini melibatkan proses dua langkah: memberikan pemberitahuan penemuan pada semua
pihak lain dalam gugatan, dan kemudian memberikan panggilan pengadilan atau perintah pengadilan
pada pihak yang tidak memiliki dokumen. Penting untuk dipahami bahwa, meskipun terlihat resmi,
panggilan pengadilan jarang dikeluarkan oleh pengadilan itu sendiri. Panggilan pengadilan dapat
dikeluarkan oleh panitera atau hakim di mana tidak ada panitera, lembaga administratif, arbiter atau
wasit, anggota dewan atau komisi mana pun, dan, dalam kasus pidana, jaksa penuntut. Dalam litigasi
perdata, panggilan pengadilan sering dikeluarkan oleh pengacara yang tercatat dari pihak mana pun
dalam suatu tindakan. Di bawah hukum acara di sebagian besar yurisdiksi, seorang pengacara, sebagai
pejabat pengadilan, memiliki wewenang untuk mengeluarkan perintah semacam itu tanpa otorisasi
khusus dari pengadilan. Oleh karena itu, manajer risiko harus dengan hati-hati memeriksa semua
panggilan pengadilan, termasuk yang ditandatangani oleh hakim, dan menantang mereka dalam
keadaan yang sesuai ketika panggilan pengadilan meminta materi yang diistimewakan. Di sebagian
besar yurisdiksi, merupakan tanggung jawab entitas perawatan kesehatan untuk menegaskan hak
istimewa dokter-pasien atas nama pasien yang bukan merupakan pihak dalam gugatan. Selain itu,
banyak catatan lain yang disimpan oleh rumah sakit dapat diistimewakan dan tidak dapat ditemukan
melalui panggilan pengadilan atau lainnya. Sebagai penjaga catatan medis pasien mereka, entitas
perawatan kesehatan sering menerima panggilan dari pengadilan untuk catatan dalam konteks litigasi
yang tidak melibatkan dugaan malpraktek medis. Misalnya, ketika korban kecelakaan menggugat pihak
lain atas kecelakaan tersebut, rekam medis rumah sakit berisi informasi yang diperlukan untuk
menuntut gugatan tersebut. Catatan-catatan itu dapat dipanggil oleh salah satu atau kedua pihak dalam
gugatan. Praktisnya, seorang manajer risiko yang percaya bahwa panggilan pengadilan meminta materi
istimewa harus menghubungi pengacara yang mengeluarkan panggilan pengadilan dan meminta agar itu
diubah atau ditarik. Jika itu tidak berhasil, permohonan ke pengadilan, yang disebut "mosi untuk
membatalkan" atau "mosi untuk perintah perlindungan," adalah metode yang tepat dan tepat untuk
menguji panggilan pengadilan.

DISEMINASI INFORMASI KEPADA ORGANISASI PENINJAUAN INTERNAL ATAU EKSTERNAL

Otorisasi pasien bukanlah prasyarat untuk menyebarkan informasi ke organisasi peninjau internal atau
eksternal. Aturan yang diterima secara umum adalah bahwa persetujuan tidak diperlukan untuk: •
Penggunaan rekam medis untuk pemrosesan data otomatis dari informasi yang ditunjuk. • Gunakan
dalam aktivitas yang berkaitan dengan pemantauan dan evaluasi kualitas dan kesesuaian perawatan
pasien. • Peninjauan kinerja kerja oleh departemen. • Survei resmi untuk kepatuhan terhadap
akreditasi, peraturan, standar perizinan. • Tujuan pendidikan dan program penelitian. Semakin banyak,
lembaga resmi seperti departemen kesehatan negara bagian dan organisasi peninjau profesional (PRO)
mengakses catatan pasien untuk tujuan kualitas hasil perawatan. Badan-badan itu sendiri terikat untuk
menjaga kerahasiaan informasi. mereka meninjau, harus diizinkan akses ke rekam medis pasien,
meskipun tidak ada hak istimewa yang dicabut. Penggunaan pendidikan umumnya dipahami untuk
kepentingan penyedia yang terkait dengan organisasi, bukan untuk perusahaan pendidikan nirlaba.
Biasanya, lembaga tersebut merahasiakan semua informasi yang ditinjau atau dihasilkan oleh mereka
(selain ringkasan umum atau data statistik agregat) yang secara eksplisit atau implisit mengidentifikasi
pasien, praktisi, atau peninjau individu. Namun, semakin banyak, undang-undang dan peraturan
diamandemen untuk memuat pengecualian terhadap kerahasiaan total, dan manajer risiko harus
berkonsultasi dengan penasihat hukum tentang bagaimana melanjutkan ketika berhadapan dengan
situasi khusus atau lembaga kuasi-pemerintah seperti PRO. Disarankan agar entitas perawatan
kesehatan memiliki kebijakan kerahasiaan khusus dan mendidik staf mereka sesuai dengan itu. Bahkan,
beberapa mungkin meminta anggota tertentu dari staf mereka untuk menandatangani perjanjian bahwa
mereka akan menjaga kerahasiaan informasi dan catatan ini. Setidaknya ada satu kasus di mana seorang
karyawan diberhentikan karena melanggar kebijakan kerahasiaan rumah sakit.44 Selain itu, beberapa
negara bagian memiliki undang-undang yang mengenakan hukuman pidana atau perdata terhadap
orang yang mengungkapkan informasi medis secara tidak sah.45 KERAHASIAAN BISNIS DAN REKAMAN
LAINNYA Kesehatan catatan bisnis fasilitas perawatan mungkin berisi sejumlah jenis dokumen yang
berbeda, termasuk laporan insiden dan laporan komite staf rumah sakit dan medis. Laporan insiden
biasanya dibuat setelah kejadian yang tidak sesuai dengan operasi rutin fasilitas atau kejadian buruk.
Mereka menyediakan fasilitas dengan informasi yang diperlukan untuk menentukan apa yang terjadi
dan bagaimana hal itu dapat dihindari di masa mendatang. Sebagian besar negara bagian telah
mengadopsi undang-undang yang melindungi informasi klinis yang dihasilkan sebagai bagian dari
kegiatan jaminan kualitas (QA) rumah sakit dari penemuan atau pengakuan sebagai bukti. Ini termasuk
laporan insiden serta dokumen tinjauan sejawat yang dihasilkan untuk meninjau kinerja dokter.46
Laporan Kejadian Insiden Laporan insiden dapat menjadi sumber bukti yang memberatkan jika dapat
ditemukan. Akibatnya, penemuan laporan insiden telah diajukan ke pengadilan di banyak negara bagian.
Jika mereka dilindungi, perlindungan biasanya bergantung pada QA negara bagian dan undang-undang
peer review, atau undang-undang yang menciptakan hak istimewa pengacara-klien atau asuransi-
tertanggung. Di banyak negara bagian, laporan insiden yang menggambarkan kejadian di mana rumah
sakit memiliki harapan akan dituntut dapat dilindungi di bawah hak istimewa pengacara-klien, doktrin
produk kerja pengacara, atau kekebalan memenuhi syarat serupa yang diberikan pada laporan yang
dibuat kepada perusahaan asuransi oleh tertanggung. untuk mengantisipasi, atau mempersiapkan,
litigasi.47 Namun, sehubungan dengan kejadian kecil yang sangat sering terjadi di rumah sakit, seperti
pasien jatuh atau kesalahan pengobatan, laporan insiden yang disiapkan secara rutin lebih bersifat
laporan kecelakaan yang dipertahankan seperti biasanya. kursus bisnis. Di sebagian besar negara bagian,
laporan semacam itu dapat ditemukan meskipun pada akhirnya digunakan sehubungan dengan litigasi
suatu klaim. Kemampuan untuk dapat ditemukan umumnya akan aktif jika laporan kecelakaan memiliki
"tujuan campuran"; itu akan dilindungi hanya jika disiapkan secara eksklusif untuk mengantisipasi
litigasi, bukan jika disiapkan juga untuk keperluan administrasi rumah sakit.48 Di negara bagian dengan
undang-undang QA yang lebih komprehensif, laporan insiden yang melibatkan kejadian serius yang
disiapkan baik untuk mengantisipasi litigasi dan sebagai bagian dari upaya rumah sakit untuk
mengevaluasi dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan harus dilindungi.