50

Tgl/ Pengkajian Interpretasi Data Dx Potensial Anticipatory Intervensi Tgl/ Implementasi Tgl/ Evaluasi
Jam Jam Jam
28 Nov SDA Diagnosa Bagi ibu Kolaborasi
2010/ Ny. I, 30 tahun, - Laserasi dokter SpOg
11.00 GIP0A0 , hamil 39 jalan lahir
WIB minggu 1 hari, janin - infeksi 1. Siapkan O2 1. Menyiapkan O2 11.20 O2 sudah siap
tunggal, hidup intra - Partus
uterin,puki, dengan macet 2. Pasang 2. Memasang infuse RL 20 11.27 Infus sudah
presentasi bokong infus tpm terpasang dan
murni, inpartu kala I Bagi bayi tetesan lancar
fase aktif dengan - asfiksia 3. Lakukan
KPD 9 jam dan - infeksi skin test 3. Melakukan skin test 11.30 Skin test sudah
riwayat astma - pedarahan cefotaxime cefotaxim pada lengan dilakukan
intra tangan ibu
Data Dasar cranial 4. Injeksi
DS cefotaxime 4. Melakukan injeksi 11.40 Tangan ibu
 Ibu mengatakan 1gr / 12 jam cefotaxime 1 gr/iv tidak gatal-
bernama Ny. I gatal dan
umur 30 tahun kemerahan
 Ibu mengatakan ini
kehamilan yang
 51

pertama dan
belum pernah 1. Beritahu hasil 11.40 1. Memberitahu ibu hasil 11.42 Ibu cemas
keguguran pemeriksaan pemeriksaan bahwa ibu mendengar
 Ibu mengatakan dan janin sehat dan ibu hasil
HPHT tanggal 25 sudah pembukaan 5 cm pemeriksaan
Februari 2010 dan letak bokong bayi
 Ibu mengatakan ibu berada di bawah
kenceng-kenceng
sejak tanggal 27 2. Anjurkan ibu 11.42 2. Menganjurkan ibu untuk 11.45 Ibu bersedia
Nov 2010 pukul untuk tidak tidak mengejan terlebih untuk tidak
22.00 dan sudah mengejan dahulu karena mengejan
mengeluarkan air terlebih pembukaan belum terleb ih
dari jalan lahir dahulu lengkap, karena jika ibu dahulu
sejak pukul 02.00 mengejan terlebih dahulu
wib bisa terjadi bengkak
 Ibu mengatakan pada jalan lahirsehingga
bahwa saat ini ibu bayi susah untuk keluar.
merasa cemas
3. Beri support 11.45 3. Memberi support mental 11.50 Ibu dan
DO mental pada pada ibu dan keluarga keluarga
ibu dan agar ibu dan keluaraga terlihatlebih
 52

 KU : baik keluarga tidak cemas dan ibu tenang

 Kes : harus berdoa supaya
composmentis persalinan berjalan
 TD :140/80 mmHg dengan lancar

S :370 C
N :80x/menit 4. Anjurkan ibu 4. Menganjurkan ibu untuk Ibu bersedia

Rr :20x/menit untuk makan 11.50 makan dan minum untuk 11.52 makan roti dan

 Status Obstetri dan minum mempersiapkan tenaga minum the

- Leopold I: fundus mengejan manis

teraba bulat,
keras, melenting ,
TFU 3 jari bawah 5. Anjurkan ibu 5. Menganjurkan ibu untuk Ibu sudah

PX untuk miring 11.52 miring kiri supaya 11.53 miring kiri

- Leopold II: kiri mempercepat penurunan

bagian kanan bagian terbawah bayi

teraba bagian-
bagian kecil janin, 6. Anjurkan ibu 6. Menganjurkan ibu untuk Ibu mau

bagian kiri teraba imakan dan 11.53 makan dan minum ketika 11.55 minum dan

memanjang, ada minum ketika tidak kenceng dan kalau makan sedikit

tahanan, tidak kenceng kenceng ibu tarik nafas

panjang dari hidung dan
 53

- Leopold III: keluarkan lewat mulut

simpisis teraba
bulat,lunak, tidak 7. Menyiapkan peralatan
melenting 7. Siapkan partes dan perlengkapan yaitu Perlengkapan
- Leopold IV: set 11.55 partus set yaitu : bak 12.00 dan peralatan
divergen instrument besar berisi 2 sudah siap
 DJJ : 148x/menit klem tali pusat, 1
 TFU : 29cm gunting tali pusat, 1
gunting episiotomy,kasa
 VT : 5 cm, portio
steril, benang tali pusat,
lunak, bagian
jahit set. Baskom tempat
bokong masih
tali pusat, baskom plastic
tinggi, KK (-)
tempat pakaian kotor,
mekonium sejak
waskom berisi air DTT
pukul 02.00 wib
dan perlengkapan ibu
 His : 3x/10 menit dan bayi.
lama 30 detik

8. Memantau kemajuan
Pemeriksaan 8. Pantau persalinan yaitu keluhan DS
Penunjang : kemajuan 12.00 ibu, VT, DJJ 12.50 Ibu
 Hb : 11 gr% mengatakan
 54

 Golda : A Rh (+) persalinan kenceng-

 Urea : 36 mg/dl kenceng sudah
(normal 10-50 semakin sering
mg/dl) dan rasanya
 Creatinin : 0.7 ingin BAB
mg/dl (normal 0.7- DO

1.5 mg/dl)  KU:baik

 SGOT : 26 u/l  Kes :
(normal 15-37 u/l) Composmen
 SGPT : 19 u/l tis
(normal 17-42 u/l)\  TD:130/80
 CT : 4 dtk mmHG

 BT : 3 dtk  S:36,70 C
 N:86x/menit
 Rr:20x/mnit
 Terlihat
tanda gejala
kala II yaitu
dorongan
meneran,
 55

Tekanan
pada anus,
Perineum
menonjol,
vulva
membuka,

 VT: 10

cm, portio
sudah tidak
teraba,
bagian
terbawah
bokong, KK
(-)
 His:5x/10
menit lama
45 detik
 DJJ:138x/
menit
 56

Diagnosa
Ny. I, 30 tahun, O2 sudah siap
GIP0A0 , hamil 39 Alat resusitasi
28Nov DS minggu 1 hari, janin Bagi ibu sudah siap di
2010/  Ibu mengatakan tunggal, hidup intra - Laserasi Siapkan O2 12.52 meja bayi
12.50 kenceng-kenceng uterin, puki, inpartu jalan lahir
sudah semakin kala II dengan - infeksi Siapkan alat 12.54 Ibu
sering dan seperti presentasi bokong - Partus resusitasi mengatakan
ingin BAB macet 1. Memberitahu ibu hasil sudah ingin
DS 1. Beritahu ibu pemeriksaan yaitu ibu mengejan
DO  Ibu mengatakan Bagi bayi hasil 12.55 dan janin dalam keadaan 12.58
 KU:baik kenceng-kenceng - asfiksia pemeriksaa sehat dan ibu sudah
 Kesadaran: CM sudah semakin - infeksi pembukaan 10 cm, ibu
sering - pedarahan sudah boleh meeran PPD sudah
 VT: 10 cm, portio
Dan seperti ingin intra dipakai dan
tidak teraba, bagian
BAB cranial 2. Melakukan pertolongan sudah cuci
terbawah
- after 2. Lakukan persalinan kala II, yaitu: tangan
bokong,KK (-)
DO coming pertolongan 12.58 - memakai PPD dan 13.00 Ibu sudah
 Terlihat tanda gejala
 KU:baik head persalinan mencuci tangan dalam posisi
kala II yaitu
 Kesadaran:CM kala II - Mengatur posisi ibu litotomi
dorongan meneran,
litotomi Alat, obat, dan
 57

Tekanan pada anus,  VT: 10 cm, portio bahan sudah

Perineum menonjol, tidak teraba, bagian - Mendekatkan alat, obat 13.01 didekatkan
vulva membuka, terbawah dan bahan Ibu meneran

bokong,KK (-) dengan baik

- Memimpin ibu meneran 13.02 Ibu sudah di
 Terlihat tanda
episiotomi
gejala kala II yaitu
- Melakukan episiotomy
dorongan meneran,
untuk memperlebar jalan 13.10 Bokong sudah
Tekanan pada
lahir lahir
anus, Perineum
- Melakukan persalinan 13.11
menonjol, vulva
dengan metode brach
membuka,
- Menganjurkan ibu
mengejan sampai lahir 13.15
bokong, kaki sampai Tangan sudah
pangkal paha memegang
- Memegang bokong bokong
dengan jari telunjuk pada
spina ischiadica anterior Scapula sudah
superior 13.16 tampak
- Menarik badan ke bawah
sampai ujung scapula Perut anak
 58

tampak sudah
- Memegang badan anak didekatkan ke
dan perut anak 13.17 perut ibu
didekatkan ke perut ibu,
dengan demikian
kedudukan bahu 13.18 Tangan kiri
belakang menjadi lebih sudah
rendah menelesuri
- Menelusuri bahu bahu belakang
belakang dengan tangan Tangan
lainnya sampai mencapai belakang bayi
persendian siku 13.20 sudah lahir
- Melahirkan tangan
belakang, dengan
mendorong persendian Punggung bayi
siku menelusuri badan 13.20 sudah
bayi mendekati
- Memegang badan anak panggul ibu
demikian rupa, sehingga Lengan atas
punggung bayi mendekati sudah lahir
panggul ibu
 59

- Menelusuri bahu depan, 13.20

dengan tangan lainnya
menuju persendian siku,
selanjutnya lengan atas
dilahirkan dengan 13.21
dorongan pada Bayi lahir
persendian siku secara
- Melahirkan kepala janin keseluruhan
dengan prasat manual aid
mauriceau yaitu Tangan
penolong diletakkan
sesuai muka janin dan 13.25
jari telunjuk dan manis
mencengkram fosa
kanina sedang jari yang
lain mencengkram leher
diatas lengan bawah
penolong seolah janin
menunggang kuda, jari
telunjuk dan tengah
penolong yang lain
 60

mencengkram leher janin

dari arah punggung,
kedua tangan penolong
menarik kepala curam ke
bawah, saat sub ociput
tampak dibawah, kedua
tangan janin diwasi
keatas sehingga lahir
dagu, mulut, dahi dan
ubun-ubun Bayi lahir
- Menilai bayi dengan spontan, ♀,
cepat langsung
menangis,
merintih, kulit
agak merah,
13.25 13.25 gerakan
kurang aktif.
mekonium
Bayi sudah
- Meletakkan bayi diatas diatas perut
perut ibu
 61

ibu
- Mengeringkan bayi dan Bayi sudah
dibungkus kain kering dan
dibungkus
13.26 kain
- Menjepit tali pusat 3 cm Tali pusat
dari umbilicus, urut 2 cm sudah dijepit
dari klem pertama dan 13.26 dan dipotong
klem 2 memotong tali
pusat antara 2 klem
- Membalut tali pusat Tali pusat
dengan kasa betadin 13.26 sudah dibalut
dengan kasa
betadin

13.27 Tetesan infus

sudah diatu 20
Diagnosa tpm
Ny. I, 30 tahun, PIAo ,
inpartu kala III 1.Melakukan manajemen
 62

aktif kala III

DS Data Dasar - Melakukan palpasi uterus
28 Nov  Ibu mengatakan DS Bagi ibu : Memantau untuk memastikan janin 13.27 Tidak ada
2010 bernama Ny. I umur  Ibu mengatakan - perdarah tetesan infus tunggal janin kedua
13.25 30 tahun bernama Ny. I an post - Memberitahu ibu akan
 Ibu mengatakan umur 30 tahun partum 1. Lakukan disuntik Ibu bersedia di
baru saja meahirkan  Ibu mengatakan manajemen 13.28 - Menyuntikkan okssitosin suntik
anak pertama dan baru saja aktif kala III 10 IU di sepertiga atas Oksitosin
ibu belum pernah meahirkan anak paha luar 13.28 sudah
keguguran pertama dan ibu - Memindahkan klem 5-10 diberikan
 Ibu mengatakan ari- belum pernah cm dari vulva didepan Klem sudah
ari belum lahir keguguran vulva 13.28 didekatkan
 Ibu mengatakan - Meletakkan tangan kiri
DO ari-ari belum lahir diatas simpisis dan 13.27

 Bayi lahir spontan, DO melakukan dorso cranial

♀, langsung  Bayi lahir spontan, dan tangan kanan

menangis, menangis ♀, langsung melakukan penegangan

kuat, kulit menangis, tali pusat dengan

kemerahan, gerakan menangis kuat, memegang tali pusat dan

aktif, plasenta kulit kemerahan, klem

belum lahir gerakan aktif, - Setelah plasenta tampak

 Ada semburan plasenta belum di vulva, putar dengan 2 Plasenta lahir

63