MAKALAH

ASHUAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KELAINAN KONGENITAL PADA

SISTEM KARDIOVASKULER

Makalah ini ditunjukan untuk memenuhi tugas

semester ganjil pada matakuliah keperawatan anak II
Dosen Pengempu: Vidya Urbaningrum S.Tr.Kep.,M.Tr.Kep

Disusun oleh:
Kelompok 3
1. Sinta Pratiwi 202001078
2. Moh irfan 202001068
3. Aisah 202001045
4. Bahira 202001052
5. Ardiyanti 202001050
6. Cornelia lingit 202001053
7. Laela sri widayati 202001064
8. Anisa rihan fadila 202001049
9. Kardina h batalipu 202001061
10. Ni Gusti ayu ardianti 202001070
11. Putriani n samad 202001076
12. Wulan antarik ragi 202001133
13. Andi putra islami -

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas kehadirat dan anugrahnya kami bisa
menyelesaikan makalah kami yang berjudul “ ashuan keperawatan anak dengan kelainan kongenital
pada sistem kardiovaskuler” tepat pada waktu yang telah ditentukan sebagai tugas perkelompok untuk
mata kuliah keperawatan jiwa.

Dalam penulisan makalah ini penulis telah mendapat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak
baik dalam hal materi maupun moril sehingga pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati penulis
menyampaikan rasa trimakasih kepada ibu vidya urbaningrum,S.Tr.Kep.M.Tr.Kep selaku fasilitator.

Kami sadar bahwa makalah yang kami buat ini masih jauh dari sempurna karna itu
kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk menyempurnakan asuhan
keperawatan ini menjadi lebih baik lagi.
Demikian makalah ini kami buat semoga makalah ini dapat memberikan maanfaat
dan menambah pengetahuan terutama bagi kelompok kami dan mahasiswa unifersitas widya
nusantara.

Palu, 01 maret 2023

penyusun
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai ringga thorax yang dapat menyebabkan
kerusakan pada dinding thorax atau pun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda
tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.
Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh kota besar di
dunia dan di perkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma pertahun yang disebabkan trauma
thorax di amerika. Sedangkan insiden penderita trauma thorax di amerika serikat di perkirakan
12 penderita per seribu populasi per hari dan kematian yang disebabkan oleh trauma thorax
sebesar 20-25%
Pada trauma dada biasanya disebabkan oleh benda tajam, kecelakaan lalu lintas atau luka
tembak.Bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat menembus rongga paru-paru. Akibatnya,
selain terjadi pendarahan dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-
paru. Oleh karena itu, pau-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita Nampak
kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi
berkurang
Jadi menurut kelompok trauma thorak adalah luka atau cedera fisik sehingga dapat
menyebabkan kematian utama pada anak-anak atau orang dewasa. Di dalam thoraks
terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung.
Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah

B. Rumus masalah
C. Tujuan masalah
 BAB 11

PEMBAHASAN

A.  DEFINISI
- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional(Dorland, 2002
- Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan
emosional yang hebat (Brooker, 2001).
- Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44
tahun. penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor  implikasi pada trauma
tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
- Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan
tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks,
hematompneumothoraks (FKUI,1995).
- Trauma thora- adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik  trauma
atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak,1999).

jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang
disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat
thorax akut.

B. ETIOLOGI
Etiologi penyakit terdiri dari 
a. Trauma tembus
 Luka Tembak 
 Luka Tikam / tusuk   
b. Trauma tumpul
 kecelakaan kendaraan bermotor 
 jatuh
 pukulan pada dada

C. PATOFISIOLOGI
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan
isinya dapat membatasi kemampuan Jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk
pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya
berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering
disebabkan oleh trauma thorax. hipokasia  jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary
ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan
dalam tekanan intratthorax ( contoh tension pneumothorax, pneumothora-x terbuka ). hiperkarbia
lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau
 penurunan tingkat kesadaran. asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan
( syok ).
fraktur iga merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami trauma,
perlukaan pada iga sering bermakna, nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap
dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif
intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan  pneumonia meningkat
secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru.
pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan
parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan  pneumotoraks.
laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam
keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru - paru yang  pengembangannya sampai dinding
dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. adanya udara di
dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. gangguan ventilasi - perfusi
terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada
oksigenasi. ketika  pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada
perkusi hipesonor. foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi
terbaik   pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke 4 atau ke 5,
anterior dari garis midaksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja,
maka akan mengandung resiko. sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD
dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk  mengkonfirmasi pengembangan
kembali paru-paru. anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan
pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau  pada penderita yang mempunyai resiko
terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak  terduga sebelumnya, sampai dipasang chest
tube femothorax. penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau
trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya
hemotoraks.
D. KLASIFIKASI
a. Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah
jantung.
b.  hematotoraks disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan
c. Pneumothoraks spontan (bula yang pecah) < trauma (penyedotan luka rongga dada) <
iatrogenik (=pleural tap>, biopsi paaru -paru, insersi CVT, ventilasi dengan tekanan positif)
(FKUI,1995).
E. GEJALA KLINIS
Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :
a. ada jejas pada thorak   
b. nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
c. pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
d. pasien menahan dadanya dan bernafas pendek 
e. Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
f. penurunan tekanan darah
g. peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher 
h. Bunyi muffle pada jantung
 i. perfusi jaringan tidak adekuat  
j. pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan  pernapasan) dapat
terjadi dini pada tamponade jantung
F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk
dan keluar.
- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi
- Gerakkan dan posisi akhir dari ekspirasi

b. Palpasi
- Diraba ada/tidak krepitasi
- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan
c. Perkusi
- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.
- Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis
miring
d. Auskultasi
- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan
- Bising napas melemah atau tidak
- Bising napas yang hilang atau tidak
- Batas antara bising napas melemah atau mengilang dengan normal
- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada :
 Pemeriksaan tekanan darah
 Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu yang besar
 Pemeriksaan kesadaran
 Pemeriksaan sirkulasi perifer
 Kalau keadaan gawat fungsi
 Kalau perlu intubasi napas bantuan
 Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung
 Kalau perlu torakotomi massage jantung internal
 Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax
AP, kalau keadaan memungkinkan).

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laboratorium
- Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan
- Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa
- Hemoglobin : mungkin menurun
- Saturasi O2 menurun (biasanya)
- Toraksentesis : menyatakan darah/cairan didaerah thoraks
 b. Radio diagnostik
- Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-
paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma
- EKG memperhatikan perubahan gelombang T-ST yang non spesifik atau disritmia
- Pemeriksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat
membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan dikantung perikard
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu :
a. Primary survey, yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai
dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation)
b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
 Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen
 Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
c. Pemasangan infuse
d. Pemeriksaan kesadaran
e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantuing
f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak

I. KOMPLIKASI
a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada
b. Pluera, paru-paru, bronkhi: hemo/hemopneumothoraks-emfisema pemebedahan
c. Jantung : temponade jantung: ruptur jantung : ruptur otot papilar: ruptur klep jantung.
d. Pembuluh darah besar : hematothoraks
e. Esofagus : mediastinitis
f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson)

J. PENCEGAHAN
Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebabnya,
seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan
trauma terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun
isi dari cavum thorax yang biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang
menyebabkan keadaan gawat thorax akut.
K. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian kegawat daruratan
a) Pengkajian primer
1. Data subjektif
 Riwayat penyakit pasien
-pasien mengeluh sesak
-pasien mengeluh nyeri pada dada
-pasien mengeluh batuk,berdahak,dan berdarah
-pasien mengeluh lemas dan lemah
-pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk
dibagian dada
 Riwayat kesehatan pasien
 -riwayat penyakit sebelumnya
-riwayat pengobatan sebelumnya
-Adanya alergi
2. Data objektif
 Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah terkadang disertai dengan mutah
darah, krekles (+), jalan nafas tidak paten
 Breathing (B)
Adanya nafas spontan dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension
peneumotoraks),nafas cepat, dispnea, takipnea, suara nafas kusmaul,nafas
pendek,nafas dangkal.
 Circulation (C)
Terjadinya hipotensi, nadi lemah, pucat,terjadi pendarahan,sianosis, takikardi
 Disability (D)
Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat )
b) Pengkijan sekunder
 Eksposure (E)
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada, adanya penitrasi penyebab
terauma pada dinding dada
 Five intervestion/full set of vital sign (F)
- Tanda-tanda vital : RR meningkat, Nadi meningkat, terjadi hipotensi
- pluse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
- aritemia jantung
- pemeriksaan lab : gambaran pada hasil X Ray yang biasa di jumpai
 Kontusio paru: bintik-bintik inflitrate
 Peneumotoraks :batas pleura yang radiolusion dan tipis hilangnya
batas batas paru ( sulit mendiaknosa pada foto dengan posisi
supinasi)
 Injuri trakeobronkhial : peneumonediastinium udara di servikal
 Rubtur diagfragma : herniasi organ abdomen ke dada kenaikan
hinidiafragma
 Terdapat fraktur tulang rusuk,seternum, klavikula,scapula dan
dislokasi sternoklavikular
- CT Scan dapat di temukan gambaran
hemotoraks,pneumotoraks,kontusiparu atau laserasi,
pneumomediasnun dan injuri digragma.
- Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injuri
esopahgus
- Bronkoskopi untuk terjadi trakeobronkhial injuri
- Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tanponade jantung
( pada umumnya echokariogram digunakan untuk melihat cedera
pada katum jantung )
 - EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritemia berhubungan
dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan
cedera pada ateri koronaria.
- Pemeriksaan cardiac enzim kemungkinan meningkat berhubungan
dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi
miokardiakontusion
 Give comfrot/ kenyamnan (G): pain assesment (PQRST)
Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan terjadi
pada saat bernafas, nyeri menyebar hingga ke abdomen
 Head to toe (H)
Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :
- Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat,
DVJ(Distensi Vena Jungularis )
- Daerah dada:
Inspeksi : penggunaan otot bantu nafas, pernafasan
kussmaul,terdapat jejas, kontusi, penetrasi penyebab terauma pada
daerah dada.
Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya
nyeri tekan
Perkusi : adanya hipersonor
Auskultasi : suara nafas krekles, suara jantung abnormal. Terkadang
terjadi penurunan bising nafas.
- Daerah abdomen : herniasi organ abdomen
- Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi
femoralis
 Inspect the posterior surface (I)
Adanya jejas pada daerah dada

Pengkajian

Tgl/jam : 19 april 2012

Triage : P1/P2/P3

Trasportasi : ambulance

No. RM :

DX medis : Terauma Toraks

Pengkajian
Tgl/jam : 19 april 2012
Triage : P1/P2/P3
Trasportasi : ambulance
No. RM :
DX medis : Terauma Toraks
 
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
Berdasarkan prioritas kegawat daruratan, diagnosa yang di angkat adalah
1. Bersihan jalan nafas tidak evektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O 2 dan co2
 4. PK pendarahan
5. Pk shock kardiogenik
6. Pk shock hipovolemik
7. Penurunan curah jantung berhungan dengan gagal jantung
8. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan trasport o2
9. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada
10. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan laserasi paru
11. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kebutuhan o2 tubuh tidak adekuat
12. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)

Nursing Care plan

No Diagnosa Rencanaa tindakan

. Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan Setelah diberikan askep Mandiri a) Bunyi ronchi
jalan nafas selama 3x24 jam, klien 1) Airway manajemen menandakan
tidak efektif diharapkan bersihan jalan (manajemen jalan terdapat
b.d obstruksi nafas kembali efektif nafas) penumpukan
jalan nafas dengan kriteria hasil : a) Auskultasi sekret berlebih
akibat sekret Respiratori status : airway bunti nafas dijalan nafas
darah patency ( status pernafasan: tambahan b) Posisi
kepatenan jalan nafas) ronchi, memaksimalkan
 Frekuensi pernafasan wheezing ekpansi paru dan
dalam batas normal b) Berikan posisi menurunkan upaya
(16-20x/menit) (skala yang nyaman pernafasan.
5= no devition from untuk Ventilasi
normal range) mengurangi maksimal
 Irama pernafasan dispnea membuka area
normal (skala 5= no c) Bersihkan atelektasis dan
devition from normal secret dari meningkatkan
range) mulut dan gerakan sekret
 Kedalam pernafasan trakea: lakukan kejalan nafas besar
normal (skala 5= no penghisapan untuk dikeluarkan.
devition from normal sesuai c) Mencegah
range) keperluan obstruksi atau
 Klien mampu d) Bantu klien aspirasi.
mengeluarkan sputum untuk batuk Penghisapan dapat
secara efektif (skala 5= dan nafas diperlukan bila
no devition from dalam klien tak mampu
normal range) e) Ajarkan batuk mengeluarkan
Tidak ada akumulasi efektif sekret sendiri.
sputum (skala 5= f) Anjurkan d) Memaksimalkan
none) asupan cairan pengeluaran
adekuat sputum
e) Membantu
Kolaborasi mempermudah
g) Pemberian pengeluaran sekret
oksigen f) Mengoptimalkan
 h) Kolaborasi keseimbangan
pemberian cairan dan
broncodilator membantu
sesuai indikasi mengencerkan
sekret sehingga
mudah
dikeluarkan.
g) Mer5ingankan
kerja paru untuk
memenuhi
kebutuhan oksigen
h) Broncodilator
meningkan ukuran
lumen
percabangan
trakeobronhial
sehingga
menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara
2. Pola nafas Setelah diberikan askep  Monitoring respirasi 1) Monitoring
tidak efekttif selama 3x24 jam  Pantau RR, irama respirasi
b.d diharapkan pola nafas klien dan kedalaman a) Ketidak
penurunan efektif dengan kriteria pernfasan klien efektifan pola
ekpansi paru hasil :  Manifestasi ventilasi nafas dapat
Status pernafasan : ventilasi a) Berikan posisi dilihat dari
 Kedalaman semo fowler peningkatan
pernafasan normal pada klien atau penurunan
(skala 5= no b) Pantau status RR, serta
devition from pernfasan dan perubahan
normal range) oksigen klien dalam irama
 Tidak tanpa dan kedalaman
penggunaan otot pernafasan
bantu pernafasan b) Penggunaan
(skala 5= no otot bantu
devition from pernfasan dan
normal range) retraksi dinding
 Tidak tanpa retraksi dada
dinding dada (skala menunjukkan
5= no devition terjadi
from normal range) gangguan
Tanda-tanda vital ekpansi paru
Frekuensi pernafasan dalam 2) Memfasilitasi
batas normal ventilasi
(16-20x/menit) (skala 5= no a) Posisi semi
devition from normal fowler dapat
range) membantu
meningkatkan
toleransi tubuh
untuk inpirasi
dan ekspirasi
 b) Kelainan status
pernafasan dan
perubahan
saturasi O2
dapat
menentukan
indikasi terapi
untuk klien
c) Pemberian
o0ksigen sesuai
indikasi
diperlukan
untuk
mempertahanka
n masukan O2
saat klien
mengalami
perubahan
status respirasi
3. Kerusakan Setelah diberikan askep Airway manajemen Airway manajemen
pertukaran selama 3x30 menit a) Buka jalan nafas, a) Untuk
gas b.d diharapkan gangguan tehnik chin lift atau memperlancar
gangguan pertukaran gas dapat diatasi jaw thrust bila jalan nafas klien
pertukan O2 dengan kriteria hasil : perlu b) Memaksimalkan
dan CO2  Mendemonstrasikan b) Posisikan klien ventilasi klien
peningkatan ventilasi untuk c) Menghilangkan
dan oksigenasi yang memaksimalkan obstruksi jalan
adekuat ventilasi nafas klien
 Tidak ada sianosis c) Keluarkan sekret d) Memantau
dispnea ( mampu dengan batuk atau kondisi jalan
bernafas dengan suction nafas klien
mudah) d) Auskultasi suara Respiratoring monitoring
 RR = 16-20x/menit nafas, catat adanya a) Mengetahui
suara tambahan karakteristik
Respiratoring monitoring nafas klien
a) Monitor rata- b) Penggunaan otot
rata, kedalaman, bantu pernfasan
irama dan usaha menandakan
respirasi pemburukan
b) Catat pergerakan kondisi klien
dada, amati
kesimetrisan,
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
4. PK Setelah dilakukan askep Beleding reduction Beledoing reduction
perdarahan selama 3x24 jam a) Identifikasi a) Untuk mencegah
diharapkan perdarahan penyebab adanya trauma
dapat berkurang bukan perdahan skunder akibat
berhenti b) Berikan penyebab
 penenkanan pada perdarahan
area perdarahan b) Menimalisir
c) Identifikasi terjadinya
jumlah perdarahan hebat
perdarahan dan dan membatasi
warna darah perdarahan
d) Perhatikan c) Perdarahan
kondisi TTV dan dengan volume
status kesadaran besar dapat
klien meningkatkan
e) Perhatikan resiko terjadinya
asupan oksigen syok
kejaringan : cek hipovolemik
CRT klien d) Penurunan status
f) Anjurkan klien kesadaran dan
untuk konsisi TTV
mengurangi klien dapat
aktifitas atau mengindikasikan
pergerakan klien mengalami
perburukan
Kolaborasi : kondisi
a) Lakukan e) Penurunan
pemeriksaan asupan oksigen
komponan darah kejaringan dapat
b) Pemasangan meningkatkan
infus resiko terjadinya
c) Pemberian syok pada pasien
transfusi ( sesuai f) Meningkatnya
indikasi) pergerakan
berisiko terhadap
perdarahan yang
lebih hebat dan
meningkatkan
terjadinya ruptur
Kolaborasi:
a) Adanya
perubahan
jumlah
komponen darah
dapat membantu
dalam
menentukan
intervensi
lanjutan
b) Membantu
menganti cairan
dan elektrolit
yang telah hilang
akibat
perdarahan
c) Membantu
 mengganti darah
yang telah
banyak hilang
akibat
perdarahan

IMPLEMENTASI

Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat

EVALUASI

Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteri hasil dari masing-masing diagnosa telah tercapai

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
a) Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif
b) Bunyi nafas klien normal tidak ada ronchi
c) Frekuensi, irama, dankedalam pernafasan normal dengan RR = 12-20x/menit
2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
a) Kedalaman pernafasan normal (skala 5= no devition from normal range)
b) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan (skala 5= no devition from normal range)
c) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5= no devition from normal range)
d) Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16-20x/menit) (skala 5= no devition from normal
range)
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2
a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigen yang adekuat
b) Tidak ada sianosis dan dispnea (mampu bernafas dengan mudah)
c) RR = 16-20x/menit
4. PK perdarahan
Setelah diberikan askep selama 3x24jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bukan berhenti.