FORM RENCANA DAN KONTRAK INTERVENSI KLIEN DAN PELAYANAN

DUKUNGAN
PRAKTIKUM 1 KESEJAHTERAAN SOSIAL
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
TAHUN 2023

Inisial nama klien:

Deskripsi masalah pokok

Deskripsi kebutuhan
pokok (penerjemahan dari
masalah pokok)

Tujuan pokok/jangka
panjang (jangka waktu 1
tahun lebih)

Tujuan jangka pendek

(jangka waktu 1-3 bulan
yang akan berkontribusi
pada pencapaian tujuan
jangka panjang)

Perspektif kekuatan (yang

berasal dari diri dan juga
lingkungan klien)

Kegiatan/pelayanan yang Waktu pelaksanaan (minggu yang tersisa dalam

Ukuran
dilakukan dalam rangka kegiatan praktikum)
Penangg kesuksesan
mencapai tujuan jangka
Ming Ming Ming Ming Ming Ming Ming ung (terukur dalam
pendek yang melibatkan
gu gu gu gu gu gu gu jawab jumlah/angka/
sistem pada level mikro
ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12 ke-13 skala, dsb)
sampai makro

1. Klien melakukan …
di … dengan bantuan
… (kegiatan yang
berfokus pada
perbaikan individu
klien sendiri yaitu
pengetahuan, sikap,
keterampilan, dll)

2. Klien melakukan …
di … dengan bantuan
… (kegiatan yang
melibatkan
microsystem yaitu
keluarga, teman
sebaya, teman
sekolah, dll)
3. Klien melakukan …
di … dengan bantuan
… (kegiatan yang
melibatkan
mesosystem yaitu
antar microsystem
klien)

4. Klien melakukan …
di … dengan bantuan
… (kegiatan yang
melibatkan exosystem
yaitu pelayanan,
rukun tetangga,
media, dll)

5. Klien melakukan …
di … dengan bantuan
… (kegiatan yang
melibatkan
macrosystem yaitu
masyarakat luas dan
budaya)

Catatan:
Jumlah kegiatan disesuaikan dengan kebutuhan dan waktu yang tersedia

Kontrak intervensi klien dan pelayanan dukungan:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini setuju terhadap target pencapaian dari rencana-rencana yang
disusun bersama sebagaimana dalam formulir rencana intervensi klien dan pelayanan dukungan.

Hari/tanggal:

Praktikan (sebagai Pekerja Sosial):

(Nama & TTd)

Klien:

(Nama & TTd)