50

BAB

Manajemen Asam-Basa

KONSEP UTAMA

Perbedaan ion yang kuat, PaCO22, dan konsentrasi asam lemah total paling
baik menjelaskan keseimbangan asam-basa dalam sistem fisiologis.
Buffer bikarbonat efektif terhadap metabolisme, tetapi tidak pada gangguan
pernafasan, asam-basa.
Berbeda dengan buffer bikarbonat, hemoglobin mampu menyangga kedua
karbonat (CO2) dan asam nonkarbonat (nonvolatil).

Sebagai aturan umum, PaCO22dapat diperkirakan meningkat 0,25 hingga 1 mm

Hg untuk setiap peningkatan 1 mEq/L [HCO3–].
Respons ginjal terhadap asidemia adalah tiga kali lipat: (1) peningkatan
reabsorpsi [HCO3] yang disaring3–], (2) peningkatan ekskresi asam yang
dapat dititrasi, dan (3) peningkatan produksi amonia.
Dengan asidosis respiratorik kronis, [HCO3] plasma3–] meningkat sekitar 4
mEq/L untuk setiap peningkatan 10 mm Hg PaCO22di atas 40 mm Hg.

Diare adalah penyebab umum asidosis metabolik hiperkloremik.

Perbedaan antara alkalosis respiratorik akut dan kronis tidak selalu dibuat
karena respon kompensasi terhadap alkalosis respiratorik kronis cukup
bervariasi: Plasma [HCO3–] menurun 2 sampai 5 mEq/L untuk setiap 10
mm Hg penurunan PaCO22di bawah 40 mm Hg.
Muntah atau kehilangan cairan lambung secara terus menerus melalui
drainase lambung (nasogastric suctioning) dapat menyebabkan alkalosis
metabolik yang jelas, penurunan volume ekstraseluler, dan hipokalemia.
 Kombinasi alkalemia dan hipokalemia dapat memicu aritmia atrium dan
ventrikel yang parah.

Perubahan suhu mempengaruhi PaCO22, PaO2dan pH. Kedua PaCO2dan

PaO22 menurun selama hipotermia, tetapi pH meningkat karena suhu tidak
mengubah [HCO3].3–] dan disosiasi air menurun (penurunan H+dan pH yang
meningkat).

Hampir semua reaksi biokimia dalam tubuh bergantung pada pemeliharaan

konsentrasi ion hidrogen fisiologis, dan konsentrasi ion hidrogen yang abnormal
berhubungan dengan disfungsi organ yang meluas. Gangguan regulasi
ini—biasanya disebut sebagai keseimbangan asam-basa—sangat penting dalam
penyakit kritis. Perubahan ventilasi dan perfusi, serta infus larutan yang
mengandung elektrolit, sering terjadi selama anestesi dan dapat dengan cepat
mengubah keseimbangan asam-basa.
Pemahaman kita tentang keseimbangan asam-basa berkembang. Di masa lalu,
kami fokus pada
konsentrasi ion hidrogen [H+], karbon dioksida (CO2) neraca, dan kelebihan/defisit
dasar. Kami sekarang memahami bahwa perbedaan ion kuat (SID), PaCO22dan
konsentrasi asam lemah total (ASAMPAI) paling baik menjelaskan keseimbangan
asam-basa dalam sistem fisiologis.
Bab ini mengkaji fisiologi asam-basa dan implikasi perawatan perioperatif dari
gangguan umum. Pengukuran klinis gas darah dan interpretasinya ditinjau.

Definisi
KIMIA ASAM-BASA
Konsentrasi Ion Hidrogen & pH
Dalam larutan berair, molekul air berdisosiasi secara reversibel menjadi ion
hidrogen dan hidroksida:
 Proses ini dijelaskan oleh konstanta disosiasi, KDI DALAM:

Konsentrasi air dihilangkan dari penyebut ungkapan ini karena tidak berbeda nyata
dan sudah termasuk dalam konstanta. Oleh karena itu, diberikan [H+] atau [OH–],
konsentrasi ion lain dapat dengan mudah dihitung.

Contoh:Jika [H+] = 10–8nEq/L, lalu [OH–] = 10–14÷ 10–8= 10–6nEq/L.

Arteri [H+] biasanya 40 nEq/L, atau 40 × 10–9perempuan jalang. Konsentrasi ion

hidrogen lebih umum dinyatakan sebagai pH, yang didefinisikan sebagai logaritma
negatif (basa 10) dari [H+] (Gambar 50–1). Oleh karena itu, pH arteri normal adalah
–log (40 × 10–9) = 7,40. Konsentrasi ion hidrogen antara 16 dan 160 nEq/L (pH
6,8–7,8) cocok dengan kehidupan.

+
GAMBAR 50–1Hubungan antara pH dan [H ]. Perhatikan bahwa antara pH 7,10 dan 7,50, hubunganantara pH
+
dan [H ] hampir linier. (Direproduksi dengan izin dari Narins RG, Emmett M. Gangguan asam-basa sederhana
dan campuran: Pendekatan praktis. Kedokteran. Mei 1980;59(3):161-187.)
 Seperti kebanyakan konstanta disosiasi, KDI DALAMdipengaruhi oleh perubahan
suhu. Jadi, titik elektronetralitas air terjadi pada pH 7,0 pada 25°C, tetapi pada pH
sekitar 6,8 pada 37°C; perubahan terkait suhu mungkin penting selama hipotermia
(lihatBab 22).
Karena cairan fisiologis adalah larutan berair yang kompleks, SID, PaCO22, Dan
ASAMPAIadalah faktor lain yang mempengaruhi disosiasi air menjadi H+dan OH–.

Asam & Basa

Asam biasanya didefinisikan sebagai spesies kimia yang dapat bertindak sebagai
proton (H+) donor, sedangkan basa adalah spesies yang dapat bertindak sebagai
akseptor proton (definisi Brönsted–Lowry). Dalam larutan fisiologis, mungkin lebih
baik menggunakan definisi Arrhenius: Asam adalah senyawa yang mengandung
hidrogen dan bereaksi dengan air membentuk ion hidrogen. Basa adalah senyawa yang
menghasilkan ion hidroksida dalam air. Dengan menggunakan definisi ini, SID
menjadi penting karena ion lain dalam larutan (kation dan anion) akan mempengaruhi
konstanta disosiasi untuk air dan konsentrasi ion hidrogen. Asam kuat adalah zat yang
dengan mudah dan hampir tidak dapat diubah melepaskan H+dan meningkatkan [H+],
sedangkan basa kuat mengikat H+dan menurunkan [H+]. Sebaliknya, asam lemah
secara reversibel menyumbangkan H+, sedangkan basa lemah mengikat H secara
reversibel+; baik asam maupun basa lemah cenderung kurang berpengaruh pada [H+]
(untuk konsentrasi tertentu dari senyawa induk) daripada asam dan basa kuat. Senyawa
biologis adalah asam lemah atau basa lemah.
Untuk larutan yang mengandung asam lemah HA, dimana

konstanta disosiasi, K, dapat didefinisikan sebagai berikut:

Bentuk logaritmik negatif dari persamaan terakhir disebut persamaan

Henderson–Hasselbalch:
 Dari persamaan ini, jelas bahwa pH larutan ini berhubungan dengan rasio anion
yang terdisosiasi dengan asam yang tidak terdisosiasi.
Pendekatan ini bekerja dengan baik dengan air murni: Konsentrasi [H+] harus sama
dengan [OH–]. Tetapi solusi fisiologis jauh lebih kompleks. Bahkan dalam solusi yang
begitu rumit, [H+] dapat diprediksi menggunakan tiga variabel: SID, PaCO22, dan
ASAMPAI.

Perbedaan Ion Kuat

SID adalah jumlah dari semua kation kuat, lengkap, atau hampir terdisosiasi
sempurna (Na+, K+, Sebagai2+, Mg2+) dikurangi anion kuat (misalnya Cl–,
laktat–;Gambar 50–2). Meskipun kita dapat menghitung SID, karena hukum
elektronetralitas harus diperhatikan, jika ada SID, ion lain yang tidak terukur harus
ada. PaCO22adalah variabel independen, dengan asumsi ventilasi sedang
berlangsung. Basa konjugasi HA adalah A– dan sebagian besar terdiri dari fosfat dan
protein yang tidak berubah secara independen dari dua variabel lainnya. A–ditambah
AH merupakan variabel bebas karena nilainya tidak ditentukan oleh variabel lain.
Perhatikan bahwa [H+] bukan ion kuat (air tidak sepenuhnya terdisosiasi), tetapi ia
dapat, memang, dan harus berubah sebagai respons terhadap setiap perubahan SID,
PaCO2, atau ASAMPAImemenuhi hukum elektronetralitas dan kekekalan massa. Ion
hidrogen dibuat atau dikonsumsi berdasarkan perubahan disosiasi air.
GAMBAR 50–2Perbedaan ion kuat (SID). SIDa, perbedaan ion yang kuat; SISI, perbedaan ion kuat yang
efektif. Celah ion kuat (SIG) adalah perbedaan antara SIDa dan SIDe dan mewakili celah anion. (Direproduksi
dengan izin dari Greenbaum J, Nirmalan M. Keseimbangan asam-basa: pendekatan fisiokimia Stewart. Curr
Anesth Crit Care. Juni 2005; 16(3):133-135.)

Pasangan Konjugasi & Penyangga

Seperti yang telah dibahas sebelumnya, ketika asam lemah HA berada dalam larutan,
HA dapat bertindak sebagai asam dengan mendonorkan H+, dan A–dapat bertindak
sebagai basa dengan mengambil H+. A–oleh karena itu sering disebut sebagai basa
konjugasi HA. Konsep serupa dapat diterapkan pada basa lemah. Pertimbangkan
basa lemah B, di mana

BH+Oleh karena itu adalah asam konjugat dari B.

Buffer adalah larutan yang mengandung asam lemah dan basa konjugatnya atau
basa lemah dan asam konjugatnya (pasangan konjugasi). Buffer meminimalkan setiap
perubahan dalam [H+] dengan mudah menerima atau melepaskan ion hidrogen. Jelas
terlihat bahwa buffer paling efisien dalam meminimalkan perubahan pada [H+] dari
solusi (yaitu, [A–] = [HA]) ketika pH = pK. Selain itu, pasangan konjugat harus hadir
dalam jumlah yang signifikan dalam larutan untuk bertindak sebagai penyangga yang
efektif.
GANGGUAN KLINIS
Pemahaman yang jelas tentang gangguan asam-basa dan respons fisiologis
kompensasi memerlukan terminologi yang tepat (Tabel 50–1). Akhiran "-osis"
digunakan di sini untuk menunjukkan setiap proses patologis yang mengubah pH
arteri. Dengan demikian, setiap kelainan yang cenderung menurunkan pH menjadi
kurang dari nilai normal disebut asidosis, sedangkan kelainan yang cenderung
menaikkan pH disebut alkalosis. Jika gangguan terutama mempengaruhi [HCO3–], itu
disebut metabolisme. Jika gangguan terutama mempengaruhi PaCO22itu disebut
pernapasan. Respons kompensasi sekunder (dibahas di bagian selanjutnya) harus
dirujuk hanya sebagai itu dan bukan sebagai "-osis". Misalnya, seseorang mungkin
mengacu pada asidosis metabolik dengan kompensasi pernapasan.

TABEL 50–1Mendefinisikan gangguan asam-basa.

Ketika hanya satu proses patologis yang terjadi dengan sendirinya, gangguan
asam-basa dianggap sederhana (Gambar 50–3). Kehadiran dua atau lebih proses
primer menunjukkan gangguan campuran asam-basa.
GAMBAR 50–3Diagnosis gangguan asam-basa sederhana.

Akhiran "-emia" digunakan untuk menunjukkan efek bersih dari semua proses
primer dan respons fisiologis kompensasi (dijelaskan selanjutnya) pada pH darah
arteri. Karena pH darah arteri biasanya antara 7,35 dan 7,45 pada orang dewasa,
istilah asidemia menandakan pH kurang dari 7,35, sedangkan alkalemia menandakan
pH lebih besar dari 7,45.

Mekanisme Kompensasi
Tanggapan fisiologis terhadap perubahan [H+] ditandai oleh tiga fase: (1) penyangga
kimia segera, (2) kompensasi pernapasan (bila memungkinkan), dan (3) respons
kompensasi ginjal yang lebih lambat tetapi lebih efektif yang mungkin hampir
menormalkan pH arteri bahkan jika proses patologis yang mendasari tetap ada. .

PENYANGGA TUBUH
Penyangga yang penting secara fisiologis pada manusia termasuk bikarbonat
(H2BERSAMA3/HCO3–), hemoglobin (HbH/Hb–), protein intraseluler lainnya
(PrH/Pr–), fosfat (H2SETELAH4–/HPO42–), dan amonia (NH3/NH4+). Keefektifan
buffer ini di berbagai kompartemen cairan terkait dengan konsentrasinya. Bikarbonat
adalah buffer terpenting dalam kompartemen cairan ekstraseluler. Hemoglobin,
meskipun terbatas di dalam sel darah merah, juga berfungsi sebagai penyangga
penting dalam darah. Protein lain
mungkin memainkan peran utama dalam buffering kompartemen cairan intraseluler.
Ion fosfat dan amonium adalah buffer urin yang penting.
Penyangga kompartemen ekstraseluler juga dapat dilakukan dengan pertukaran
H. ekstraseluler+untuk Kemudian+dan Ca2+ion dari tulang dan melalui pertukaran
H. ekstraseluler+untuk K intraseluler+. Beban asam dapat mendemineralisasi tulang
dan melepaskan senyawa alkalin (CaCO3dan CaHPO4). Beban basa (NaHCO3)
meningkatkan pengendapan karbonat dalam tulang.
Penyangga oleh bikarbonat plasma hampir seketika, sedangkan karena bikarbonat
interstitial membutuhkan 15 sampai 20 menit. Sebaliknya, buffering oleh protein
intraseluler dan tulang lebih lambat (2-4 jam). Hingga 50% sampai 60% beban asam
pada akhirnya dapat disangga oleh tulang dan penyangga intraseluler.

Penyangga Bikarbonat
Meskipun dalam pengertian yang paling ketat, buffer bikarbonat terdiri dari
H2BERSAMA3dan HCO3–, CO arteri2tegangan (PaCO2) dapat diganti dengan
H2BERSAMA3Karena:

Hidrasi CO2 ini2dikatalisis oleh karbonik anhidrase. Jika penyesuaian dilakukan

pada konstanta disosiasi untuk buffer bikarbonat dan jika koefisien kelarutan untuk
CO2(0,03 mEq/L) dipertimbangkan, persamaan Henderson-Hasselbalch untuk
bikarbonat dapat ditulis sebagai berikut:

di mana pK′ = 6.1.

Perhatikan bahwa pKa′nya dihilangkan dengan baik dari pH arteri normal 7,40,
yang berarti bahwa bikarbonat tidak diharapkan menjadi buffer ekstraseluler yang
efisien (lihat pembahasan sebelumnya). Sistem bikarbonat, bagaimanapun, penting
karena dua alasan: (1) Bikarbonat (HCO3).3–) hadir dalam konsentrasi yang relatif
tinggi dalam cairan ekstraseluler, dan (2) yang lebih penting, PaCO22dan plasma
[HCO33–] masing-masing diatur secara ketat oleh paru-paru dan ginjal. Kemampuan
kedua organ ini untuk mengubah [HCO3–]/PaCO22rasio memungkinkan mereka untuk
mengerahkan pengaruh penting pada pH arteri.
Derivasi persamaan Henderson–Hasselbalch yang disederhanakan dan lebih
praktis untuk buffer bikarbonat adalah sebagai berikut:

Persamaan ini sangat berguna secara klinis karena pH dapat dengan mudah
diubah menjadi [H+] (Tabel 50–2). Perhatikan bahwa di bawah 7.40, [H+] meningkat
1,25 nEq/L untuk setiap 0,01 penurunan pH; di atas 7,40, [H+] berkurang 0,8 nEq/L
untuk setiap kenaikan 0,01 pH.

TABEL 50–2Hubungan antara pH dan [H+].

Contoh:Jika pH arteri = 7,28 dan PaCO22= 24 mm Hg, berapa seharusnya

plasma [HCO3–] menjadi?
Karena itu,

Harus ditekankan bahwa buffer bikarbonat efektif melawan

metabolisme, tapi tidak pernapasan, gangguan asam-basa.Jika 3 mEq/L
asam kuat nonvolatil, seperti HCl, ditambahkan ke dalam cairan ekstraseluler,
reaksi berikut terjadi:

Perhatikan bahwa HCO3–bereaksi dengan H+untuk menghasilkan CO2. Selain itu,

CO2dihasilkan biasanya dihilangkan oleh paru-paru sehingga PaCO22tidak berubah.
Akibatnya, [H+] = 24 × 40 ÷ 21 = 45,7 nEq/L, dan pH = 7,34. Selanjutnya, penurunan
[HCO3–] mencerminkan jumlah asam nonvolatil yang ditambahkan.
Sebaliknya, peningkatan CO2ketegangan (asam volatil) memiliki efek minimal
pada [HCO3]. Jika, misalnya, PaCO22meningkat dari 40 menjadi 80 mm Hg, CO
terlarut2 hanya meningkat dari 1,2 mEq/L menjadi 2,2 mEq/L. Selain itu, konstanta
kesetimbangan untuk hidrasi CO2sedemikian rupa sehingga peningkatan sebesar ini
secara minimal mendorong reaksi ke kiri:

Jika asumsi yang valid dibuat bahwa [HCO3–] tidak berubah secara berarti

[H+] oleh karena itu meningkat sebesar 40 nEq/L, dan karena HCO33–diproduksi
dalam rasio 1:1 dengan H+, [HCO3–] juga meningkat sebesar 40 nEq/L. Dengan
demikian, ekstraseluler [HCO33–] meningkat sedikit, dari 24 mEq/L menjadi
24.000040 mEq/L. Karena itu,buffer bikarbonat tidak efektif terhadap
peningkatan PaCO22, dan perubahan [HCO33–] tidak mencerminkan tingkat
keparahan asidosis pernapasan.

Hemoglobin sebagai Penyangga

Hemoglobin kaya akan histidin, yang merupakan penyangga efektif dari pH
5,7 hingga 7,7

(pKA6.8).Hemoglobin adalah penyangga nonkarbonik yang paling penting

dalam cairan intravaskular.Secara sederhana, hemoglobin dapat dianggap ada
dalam sel darah merah dalam kesetimbangan sebagai asam lemah (HHb) dan
garam kalium (KHb).Berbeda dengan
buffer bikarbonat, hemoglobin mampu menyangga kedua karbonat (CO2)
dan asam nonkarbonat (nonvolatil).:

KOMPENSASI PERNAPASAN
Perubahan ventilasi alveolar bertanggung jawab atas kompensasi pernapasan dari
PaCO22 dimediasi oleh kemoreseptor di dalam batang otak dan badan karotis dan
aorta (lihatBab 23). Reseptor ini merespons perubahan pH cairan tulang belakang
serebrospinal. Ventilasi menit meningkat 1 sampai 4 L/menit untuk setiap (akut) 1
mm Hg peningkatan PaCO22.
Faktanya, paru-paru bertanggung jawab untuk menghilangkan sekitar 15.000
hingga 20.000 mEq CO2.2diproduksi setiap hari sebagai produk sampingan dari
metabolisme karbohidrat dan lemak. Respons kompensasi pernapasan juga penting
dalam bertahan melawan perubahan pH yang mencolok selama gangguan
metabolisme.

Kompensasi Pernapasan Selama Asidosis

MetabolikPenurunan pH darah arteri merangsang pusat pernapasan medula.
Hasil peningkatan ventilasi alveolar menurunkan PaCO22dan cenderung
mengembalikan pH arteri ke arah normal. Respon pernapasan untuk menurunkan
PaCO22terjadi dengan cepat tetapi mungkin tidak mencapai kondisi stabil yang dapat
diprediksi hingga 12 hingga 24 jam; pH tidak pernah sepenuhnya dikembalikan ke
normal. PaCO22normalnya menurun 1 sampai 1,5 mm Hg di bawah 40 mm Hg untuk
setiap 1 mEq/L penurunan plasma [HCO3–].

Kompensasi Pernapasan Selama Alkalosis

MetabolikPeningkatan pH darah arteri menekan pusat pernapasan. alveolar
yang dihasilkan
hipoventilasi cenderung meningkatkan PaCO22dan mengembalikan pH arteri ke arah
normal. Respons pernapasan terhadap alkalosis metabolik umumnya kurang dapat
diprediksi dibandingkan respons pernapasan terhadap asidosis metabolik.
Hipoksemia, akibat hipoventilasi progresif, akhirnya mengaktifkan kemoreseptor
yang sensitif terhadap oksigen; yang terakhir merangsang ventilasi dan membatasi
respon pernapasan kompensasi. Akibatnya, PaCO22biasanya tidak meningkat di atas
55 mm Hg sebagai respons terhadap alkalosis metabolik. Sebagai aturan umum,
PaCO22dapat diperkirakan meningkat 0,25 hingga 1 mm Hg untuk setiap
peningkatan 1 mEq/L [HCO3–].
KOMPENSASI GINJAL
Kemampuan ginjal untuk mengontrol jumlah HCO3–diserap kembali dari cairan
tubular yang disaring, membentuk HCO3 baru3–, dan menghilangkan H+dalam bentuk
asam dan ion amonium (lihatBab 30) memungkinkan mereka untuk mengerahkan
pengaruh besar pada pH selama gangguan asam-basa metabolisme dan pernapasan.
Ginjal bertanggung jawab untuk mengeliminasi sekitar 1 mEq/kg per hari asam sulfat,
asam fosfat, asam urat, dan asam organik yang tidak teroksidasi sempurna yang
biasanya dihasilkan oleh metabolisme makanan dan protein endogen, nukleoprotein,
dan fosfat organik (dari fosfoprotein). dan fosfolipid). Metabolisme asam lemak dan
glukosa yang tidak sempurna menghasilkan asam keto dan asam laktat. Basa endogen
diproduksi selama metabolisme beberapa asam amino anionik (misalnya, glutamat dan
aspartat) dan senyawa organik lainnya (misalnya, sitrat, asetat, dan laktat), tetapi
jumlahnya tidak cukup untuk mengimbangi produksi asam endogen.

Kompensasi Ginjal Selama Asidosis

Respon ginjal terhadap asidemia ada tiga: (1) peningkatan reabsorpsi
HCO yang disaring3, (2) peningkatan ekskresi asam, dan (3) peningkatan
produksi amonia.Meskipun mekanisme ini mungkin diaktifkan segera, efeknya
umumnya tidak terlihat selama 12 hingga 24 jam dan mungkin tidak maksimal hingga
5 hari.

A. Peningkatan Reabsorpsi HCO3–

Reabsorpsi bikarbonat ditunjukkan padaGambar 50–4. BERSAMA2dalam sel tubulus
ginjal bergabung dengan air dengan adanya karbonik anhidrase. Asam karbonat
(H2BERSAMA3) yang terbentuk dengan cepat berdisosiasi menjadi H+dan HCO3–. Ion
bikarbonat kemudian memasuki aliran darah sementara H+disekresikan ke dalam
tubulus ginjal, di mana ia bereaksi dengan HCO yang disaring3–membentuk
H2BERSAMA3. Carbonic anhydrase yang terkait dengan luminal brush border
mengkatalisis disosiasi H2BERSAMA3ke CO2dan H2O.CO2yang terbentuk dapat
berdifusi kembali ke dalam sel tubulus ginjal untuk menggantikan CO22awalnya
dikonsumsi. Tubulus proksimal biasanya menyerap kembali 80% sampai 90% dari
beban bikarbonat yang disaring bersama dengan natrium, sedangkan tubulus distal
bertanggung jawab atas 10% sampai 20% sisanya. Berbeda dengan proksimal
H+pompa, H+pompa di tubulus distal belum tentu terkait dengan reabsorpsi natrium
dan mampu menghasilkan H+gradien antara cairan tubular dan sel tubular. PH urin
dapat turun hingga serendah 4,4 (dibandingkan dengan pH 7,40 dalam plasma).
GAMBAR 50–4Reklamasi HCO yang disaring –
3 oleh tubulus ginjal proksimal.

B. Peningkatan Ekskresi Asam

Setelah semua HCO3–dalam cairan tubular direklamasi, H+disekresikan ke dalam
lumen tubular dapat bergabung dengan HPO42–membentuk H2SETELAH4–(Gambar
50–5); yang terakhir tidak mudah diserap kembali karena muatannya dan karena itu
dihilangkan dalam urin. Hasil bersihnya adalah H+dikeluarkan dari tubuh sebagai
H2SETELAH4–dan HCO3–yang dihasilkan dalam proses dapat masuk ke aliran darah.
Dengan pKa 6,8, H2SETELAH4–/HPO42–pasangan biasanya merupakan buffer urin
yang ideal. Namun, ketika pH urin mendekati 4,4, semua fosfat yang mencapai
tubulus distal berada di H2SETELAH4–membentuk; HPO42–ion tidak lagi tersedia
untuk menghilangkan H+.
GAMBAR 50–5Pembentukan asam yang dapat dititrasi dalam urin.

C. Peningkatan Pembentukan Amoniak

Setelah reabsorbsi lengkap HCO33–dan konsumsi buffer fosfat, NH3/NH4+pasangan
menjadi buffer urin yang paling penting (Gambar 50–6). Deaminasi glutamin dalam
mitokondria sel tubulus proksimal adalah sumber utama NH3produksi di ginjal.
Acidemia secara nyata meningkatkan NH ginjal3produksi. Amonia yang terbentuk
kemudian dapat secara pasif melintasi membran luminal sel, memasuki cairan tubulus,
dan bereaksi dengan H+membentuk NH4+. Berbeda dengan NH3, NH4+tidak mudah
menembus membran luminal dan karena itu terperangkap di dalam tubulus. Dengan
demikian, ekskresi NH4+dalam urin secara efektif menghilangkan H+.
GAMBAR 50–6Pembentukan amonia dalam urin.

Kompensasi Ginjal Selama Alkalosis

Jumlah HCO yang luar biasa3–biasanya disaring (dan biasanya kemudian diserap
kembali) memungkinkan ginjal dengan cepat mengeluarkan bikarbonat dalam jumlah
besar, jika perlu (lihatBab 49). Akibatnya, ginjal sangat efektif dalam melindungi
dari alkalosis metabolik, yang oleh karena itu umumnya terjadi hanya terkait dengan
defisiensi natrium atau kelebihan mineralokortikoid secara bersamaan. Penipisan
natrium menurunkan volume cairan ekstraseluler dan meningkatkan Na+reabsorbsi di
tubulus proksimal. Na+ion dibawa menyeberang dengan Cl–ion untuk menjaga
netralitas. Sebagai Cl–penurunan jumlah ion (<10 mEq/L urin), HCO33–harus diserap
kembali. H meningkat+ sekresi dalam pertukaran untuk penambahan Na+reabsorpsi
mendukung HCO3–pembentukan dengan alkalosis metabolik. Demikian pula,
peningkatan aktivitas mineralokortikoid menambah Na yang dimediasi
aldosteron+reabsorbsi sebagai ganti H+sekret di bagian distal
tubulus. Peningkatan HCO yang dihasilkan3–pembentukan dapat memulai atau
menyebarkan alkalosis metabolik. Alkalosis metabolik umumnya dikaitkan dengan
peningkatan aktivitas mineralokortikoid, bahkan tanpa adanya penipisan natrium dan
klorida.

Kelebihan Dasar
Kelebihan basa didefinisikan sebagai jumlah asam atau basa (dinyatakan dalam
mEq/L) yang harus ditambahkan agar pH darah kembali ke 7,40 dan PaCO22untuk
kembali ke 40 mm Hg pada O2 penuh2 saturasi dan 37°C. Selain itu, menyesuaikan
buffering nonkarbonik dalam darah. Sederhananya, kelebihan basa mewakili
komponen metabolisme dari gangguan asam-basa. Nilai positif menunjukkan
alkalosis metabolik, sedangkan nilai negatif menunjukkan asidosis metabolik.
Kelebihan basa biasanya berasal dari nomogram dan membutuhkan pengukuran
konsentrasi hemoglobin.

Asidosis
EFEK FISIOLOGI ASIDEMIAReaksi biokimia sangat sensitif
terhadap perubahan [H+]. [H+] diatur secara ketat (36–43 nmol/L), seperti H+ion
memiliki kerapatan muatan tinggi dan medan listrik "besar" yang dapat memengaruhi
kekuatan ikatan hidrogen yang terdapat pada sebagian besar molekul fisiologis. Efek
keseluruhan dari acidemia mewakili keseimbangan antara efek biokimia langsung dari
H+ dan efek dari aktivasi simpatoadrenal yang diinduksi acidemia. Dengan asidosis
berat (pH <7,20), depresi jantung langsung dan otot polos mengurangi kontraktilitas
jantung dan resistensi pembuluh darah perifer, mengakibatkan hipotensi progresif.
Asidosis berat dapat menyebabkan hipoksia jaringan, meskipun terjadi pergeseran
afinitas hemoglobin terhadap oksigen ke kanan. Otot polos jantung dan pembuluh
darah menjadi kurang responsif terhadap katekolamin endogen dan eksogen, dan
ambang fibrilasi ventrikel menurun. Pergerakan K+keluar dari sel dengan imbalan H
ekstraseluler yang meningkat+menghasilkan hiperkalemia yang juga berpotensi
mematikan. Plasma [K+] meningkat sekitar 0,6 mEq/L untuk setiap 0,10 penurunan
pH.
 Depresi sistem saraf pusat lebih menonjol pada asidosis respiratorik dibandingkan
dengan asidosis metabolik. Efek ini sering disebut CO2narkosis. Berbeda dengan CO2,
H+ion tidak mudah menembus penghalang darah-otak.

ASIDOSIS PERNAPASAN
Asidosis respiratorik didefinisikan sebagai peningkatan primer PaCO22.
Peningkatan ini mendorong reaksi

ke kanan, menyebabkan peningkatan [H+] dan penurunan pH arteri. Untuk alasan

yang dijelaskan sebelumnya, [HCO3–] terpengaruh secara minimal.
PaCO22menunjukkan keseimbangan antara CO22produksi dan

CO2eliminasi:

BERSAMA2adalah produk sampingan dari metabolisme lemak dan karbohidrat

— dan aktivitas otot, suhu tubuh, dan aktivitas hormon tiroid semuanya dapat
memiliki pengaruh besar pada CO2 produksi. Namun demikian, CO2produksi tidak
cukup bervariasi dalam sebagian besar keadaan, dan asidosis respiratorik biasanya
merupakan hasil dari hipoventilasi alveolar.Tabel 50–3). Namun, pada pasien dengan
kapasitas terbatas untuk meningkatkan ventilasi alveolar, CO meningkat2produksi
(misalnya, hipertermia ganas, status epileptikus, badai tiroid, sindrom neuroleptik
ganas, sindrom serotonin) dapat memicu asidosis pernapasan.

TABEL 50–3Diagnosis banding asidosis respiratorik.

Hipoventilasi alveolar
Depresi sistem saraf pusat
Diinduksi obat
Gangguan tidur
Sindrom hipoventilasi obesitas (Pickwickian).
Iskemia serebral
 Trauma otak
Gangguan neuromuskular
Miopati
Neuropati
Kelainan dinding dada
Memukul dada
Kifoskoliosis
Kelainan pleura
Pneumotoraks
Efusi pleura
Obstruksi jalan napas
Jalan napas bagian atas
Lembaga asing
Tumor
Laringospasme
Gangguan tidur
jalan nafas bawah
Asma parah
Penyakit paru obstruktif kronis
Tumor
Penyakit paru parenkim
Edema paru
Kardiogenik
Nonkardiogenik
Emboli paru
Radang paru-paru
Aspirasi
Penyakit paru interstisial
Malfungsi ventilator

Peningkatan CO2produksi
Beban kalori yang besar
Hipertermia ganas
Menggigil intensif
Aktivitas kejang yang berkepanjangan
 Badai tiroid
Cedera termal yang luas (luka bakar)

Asidosis Pernapasan Akut

Respons kompensasi terhadap peningkatan akut (6-12 jam) di PaCO22terbatas.
Penyangga terutama disediakan oleh hemoglobin dan pertukaran H+untuk
Kemudian+dan K+dari tulang dan kompartemen cairan intraseluler (lihat pembahasan
sebelumnya). Respon ginjal untuk menahan lebih banyak bikarbonat sangat terbatas.
Akibatnya, plasma [HCO3–] hanya meningkat sekitar 1 mEq/L untuk setiap
peningkatan 10 mm Hg PaCO22di atas 40
mm Hg.

Asidosis Pernafasan Kronis

Kompensasi ginjal pada asidosis respiratorik cukup besar hanya setelah 12
sampai 24 jam
dan mungkin tidak maksimal sampai 3 sampai 5 hari telah berlalu. Dengan
asidosis respiratorik kronis, [HCO3] plasma3–] meningkat sekitar 4 mEq/L
untuk setiap peningkatan 10 mm Hg PaCO22di atas 40 mm Hg.

Pengobatan Asidosis Pernafasan

Asidosis respiratorik diobati dengan membalikkan ketidakseimbangan antara
CO22produksi dan ventilasi alveolar. Dalam kebanyakan kasus, hal ini dicapai dengan
meningkatkan ventilasi alveolar. Langkah-langkah yang bertujuan untuk mengurangi
CO2produksi hanya berguna dalam kasus tertentu (misalnya, dantrolene untuk
hipertermia ganas, kelumpuhan otot untuk status epileptikus, obat antitiroid untuk
badai tiroid, mengurangi asupan kalori pada pasien yang menerima nutrisi enteral atau
parenteral berlebihan). Langkah-langkah yang ditujukan untuk meningkatkan ventilasi
alveolar (selain ventilasi mekanis terkontrol) termasuk bronkodilatasi, pembalikan
narkosis, dan meningkatkan kepatuhan paru melalui diuresis. Asidosis berat (pH
<7,20), CO2narkosis, dan kelelahan otot pernapasan merupakan indikasi untuk
ventilasi mekanis. Peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi juga biasanya diperlukan
karena sering terjadi hipoksemia. NaHCO Intra Vena3 jarang diperlukan kecuali pH
kurang dari 7,10 dan HCO33–kurang dari 15 mEq/L. Terapi natrium bikarbonat,
terutama jika diberikan secara bolus, akan meningkatkan PaCO2 secara sementara2:

Buffer yang tidak menghasilkan CO2, seperti Carbicarb atau tromethamine

(THAM), secara teoritis merupakan alternatif yang menarik; namun, hampir tidak ada
bukti bahwa mereka memiliki kemanjuran yang lebih besar daripada bikarbonat.
Karbikarb adalah campuran dari 0,3 M natrium bikarbonat dan 0,3 M natrium
karbonat; buffering oleh campuran ini terutama menghasilkan natrium bikarbonat,
bukan CO2. Tromethamine memiliki keuntungan tambahan karena kekurangan
natrium dan mungkin menjadi penyangga intraseluler yang lebih efektif. Baik
Carbicarb maupun tromethamine saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di
Amerika Serikat.
Pasien dengan asidosis respiratorik kronis memerlukan pertimbangan khusus.
Ketika pasien tersebut mengalami kegagalan ventilasi akut, tujuan terapi harus
mengembalikan PaCO22
ke garis dasar "normal" pasien. Menormalkan PaCO2 pasien2hingga 40 mm Hg
menghasilkan alkalosis respiratorik yang setara (lihat pembahasan selanjutnya). Terapi
oksigen juga harus dikontrol dengan hati-hati karena dorongan pernapasan pada pasien
ini mungkin bergantung pada hipoksemia, bukan PaCO22. "Normalisasi" PaCO22atau
hiperoksia relatif dapat memicu hipoventilasi parah dalam kasus tersebut.

ASIDOSI METABOLIK
Asidosis metabolik didefinisikan sebagai penurunan primer [HCO3].3–]. Proses
patologis dapat memulai asidosis metabolik melalui salah satu dari tiga mekanisme:
(1) konsumsi HCO33–oleh asam kuat nonvolatile, (2) pemborosan bikarbonat ginjal
atau gastrointestinal, atau (3) pengenceran cepat kompartemen cairan ekstraseluler
dengan cairan bebas bikarbonat.
Penurunan plasma [HCO33–] tanpa penurunan PaCO2 yang
proporsional2menurunkan pH arteri. Respon kompensasi paru pada asidosis metabolik
sederhana (lihat pembahasan sebelumnya) secara khas tidak menurunkan PaCO22ke
tingkat yang benar-benar menormalkan pH tetapi tetap dapat menghasilkan
hiperventilasi yang nyata (pernafasan Kussmaul).
Tabel 50–4daftar gangguan yang dapat menyebabkan asidosis metabolik.
Perhatikan bahwa diagnosis banding asidosis metabolik dapat difasilitasi dengan
perhitungan anion gap.

TABEL 50–4Diagnosis banding asidosis metabolik.

Peningkatan anion gap

Peningkatan produksi asam nonvolatil endogen
Gagal ginjal
Ketoasidosis
Diabetes
Kelaparan
asidosis laktat
Campuran
Koma hiperosmolar nonketotik
Beralkohol
Kesalahan metabolisme bawaan
Menelan racun
Salisilat
Metanol
Etilen glikol
Paraldehida
Toluena
Sulfur
Rhabdomyolysis

Kesenjangan anion normal (hiperkloremik)

Peningkatan kehilangan HCO2 gastrointestinal3–
Diare
Resin penukar anion (cholestyramine)
menelan CaCl2, MgCl2
Fistula (pankreas, empedu, atau usus kecil)
Ureterosigmoidostomy atau obstruksi loop ileum
Peningkatan kehilangan HCO oleh ginjal3–
 asidosis tubulus ginjal
Penghambat karbonat anhidrase
Hipoaldosteronisme
Pengenceran
Sejumlah besar cairan bebas bikarbonat (misalnya, 0,9% NaCl)
Nutrisi parenteral total (Cl–garam asam amino)
Peningkatan asupan asam yang mengandung klorida
Amonium klorida
Lisin hidroklorida
Arginin hidroklorida

Celah Anion
Kesenjangan anion dalam plasma paling sering didefinisikan sebagai perbedaan
antara kation terukur utama dan anion terukur utama:

Atau

Beberapa praktisi juga memasukkan plasma K+dalam perhitungan.

Menggunakan nilai normal,

Pada kenyataannya, celah anion tidak dapat terjadi karena elektronetralitas harus
dipertahankan di dalam tubuh; jumlah semua anion harus sama dengan jumlah semua
kation.
Karena itu,

“Kation tak terukur” termasuk K+, Sebagai2+, dan Mg2+, sedangkan "anion tak
terukur" mencakup semua anion organik (termasuk protein plasma), fosfat, dan sulfat.
Albumin plasma biasanya menyumbang fraksi terbesar dari celah anion (sekitar 11
mEq/L). Celah anion berkurang 2,5 mEq/L untuk setiap penurunan 1 g/dL konsentrasi
albumin plasma. Setiap proses yang meningkatkan "anion tak terukur" atau
menurunkan "kation tak terukur" akan meningkatkan celah anion. Sebaliknya, setiap
proses yang menurunkan "anion tak terukur" atau meningkatkan "kation tak terukur"
akan menurunkan celah anion.
Peningkatan ringan anion gap plasma hingga 20 mEq/L mungkin tidak
membantu diagnostik selama asidosis, tetapi nilai yang lebih besar dari 30 mEq/L
biasanya menunjukkan adanya asidosis gap anion yang tinggi. Alkalosis metabolik
juga dapat menghasilkan anion gap yang tinggi karena penurunan volume
ekstraseluler, peningkatan muatan albumin, dan peningkatan produksi laktat sebagai
kompensasi. Celah anion plasma yang rendah dapat ditemui pada hipoalbuminemia,
keracunan bromida atau litium, dan mieloma multipel.

Asidosis Metabolik Celah Anion Tinggi

Asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap ditandai dengan peningkatan asam
nonvolatil yang relatif kuat. Asam-asam ini berdisosiasi menjadi H+dan anionnya
masing-masing; H+mengkonsumsi HCO3–untuk menghasilkan CO2, sedangkan
anionnya (basa konjugat) terakumulasi dan menggantikan HCO3–dalam cairan
ekstraseluler (sehingga anion gap meningkat). Asam nonvolatil dapat diproduksi atau
dicerna secara endogen.

A. Kegagalan Ekskresi Asam Nonvolatil Endogen

Asam organik yang diproduksi secara endogen biasanya dihilangkan oleh ginjal
dalam urin (seperti yang dijelaskan sebelumnya). Laju filtrasi glomerulus di bawah
20 mL/menit (cedera atau gagal ginjal) biasanya mengakibatkan asidosis metabolik
progresif dari akumulasi
asam-asam ini.

B. Peningkatan Produksi Asam Nonvolatil Endogen

Hipoksia jaringan yang parah setelah hipoksemia, hipoperfusi (iskemia), atau
ketidakmampuan untuk memanfaatkan oksigen (keracunan sianida) dapat
menyebabkan asidosis laktat. Asam laktat adalah produk akhir dari metabolisme
anaerobik glukosa (glikolisis) dan dapat terakumulasi dengan cepat dalam kondisi ini.
Penurunan pemanfaatan laktat oleh hati dan, pada tingkat yang lebih rendah, oleh
ginjal lebih jarang menyebabkan asidosis laktat; penyebab termasuk hipoperfusi,
alkoholisme, dan penyakit hati. Tingkat laktat dapat dengan mudah diukur dan
biasanya 0,3 hingga 1,3 mEq/L. Asidosis akibat asam D-laktat, yang tidak dikenali
oleh α-laktat dehidrogenase (dan tidak diukur dengan tes rutin), dapat ditemui pada
pasien dengan sindrom usus pendek; Asam D-laktat dibentuk oleh bakteri kolon dari
glukosa dan pati makanan dan diserap secara sistemik.
Kekurangan insulin absolut atau relatif dapat menyebabkan hiperglikemia dan
ketoasidosis progresif akibat akumulasi asam β-hidroksibutirat dan asetoasetat
(diabetic ketoacidosis). Ketoasidosis juga dapat terlihat setelah kelaparan atau
minuman beralkohol. Patofisiologi asidosis yang sering dikaitkan dengan keracunan
alkohol berat dan koma hiperosmolar nonketotik adalah kompleks dan dapat
menunjukkan penumpukan asam laktat, keto, atau asam lain yang tidak diketahui.
Beberapa kesalahan metabolisme bawaan, seperti penyakit urin sirup mapel,
asiduria metilmalonik, asidemia propionat, dan asidemia isovalerik, menghasilkan
asidosis metabolik dengan gap anion yang tinggi akibat akumulasi asam amino
abnormal.

C. Menelan Asam Nonvolatil Eksogen

Menelan sejumlah besar salisilat dapat menyebabkan asidosis metabolik. Asam
salisilat dan intermediet asam lainnya terakumulasi dengan cepat dan menghasilkan
asidosis anion gap yang tinggi. Karena salisilat juga menghasilkan rangsangan
pernapasan langsung, kebanyakan orang dewasa mengalami asidosis metabolik
campuran dengan alkalosis pernapasan yang tumpang tindih. Menelan metanol (metil
alkohol) sering menyebabkan asidosis dan retinitis. Gejala biasanya tertunda sampai
oksidasi lambat metanol oleh alkohol dehidrogenase menghasilkan asam format, yang
sangat beracun bagi retina. Kesenjangan anion yang tinggi menunjukkan akumulasi
banyak asam organik, termasuk asam asetat. Toksisitas etilen glikol juga merupakan
hasil dari aksi alkohol dehidrogenase untuk menghasilkan asam glikolat. Asam
glikolat, penyebab utama asidosis, selanjutnya dimetabolisme menjadi asam oksalat,
yang dapat disimpan di tubulus ginjal dan menyebabkan cedera ginjal akut.

Asidosis Metabolik Celah Anion Normal

Asidosis metabolik yang terkait dengan gap anion normal biasanya ditandai dengan
hiperkloremia. Plasma [Cl–] meningkat untuk menggantikan HCO3–ion yang hilang.
Asidosis metabolik hiperkloremik paling sering terjadi akibat kehilangan HCO2
gastrointestinal atau ginjal yang abnormal3–, atau dari pemberian larutan NaCl 0,9%
yang berlebihan secara intravena.
 Perhitungan gap anion dalam urin dapat membantu dalam mendiagnosis
asidosis gap anion yang normal.

Kesenjangan anion urin biasanya positif atau mendekati nol. Kation urin utama
yang tidak terukur biasanya adalah NH4+, yang seharusnya meningkat (bersama
dengan Cl–) selama asidosis metabolik; yang terakhir menghasilkan anion gap urin
negatif. Penurunan H+ atau NH4+sekresi, seperti yang terjadi pada gagal ginjal atau
asidosis tubulus ginjal (dibahas di bawah), menghasilkan anion gap urin yang positif
meskipun asidosis sistemik.

A. Peningkatan Kehilangan HCO dari Gastrointestinal3–

Diare adalah penyebab umum asidosis metabolik hiperkloremik. Cairan diare

mengandung 20 sampai 50 mEq/L HCO33–. Usus kecil, empedu, dan cairan

pankreas semuanya kaya akan HCO3–. Kehilangan sejumlah besar cairan ini dapat
menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik. Pasien dengan
ureterosigmoidostomi dan mereka dengan neobladder loop ileum yang terlalu
panjang atau yang menjadi obstruksi sebagian sering mengalami asidosis metabolik
hiperkloremik. Menelan resin penukar anion yang mengandung klorida
(cholestyramine) atau sejumlah besar kalsium atau magnesium klorida dapat
menyebabkan peningkatan penyerapan klorida dan hilangnya ion bikarbonat. Resin
yang tidak dapat diserap mengikat ion bikarbonat, sedangkan kalsium dan
magnesium bergabung dengan bikarbonat untuk membentuk garam yang tidak larut
di dalam usus.

B. Peningkatan Kehilangan HCO oleh Ginjal3–

Pemborosan HCO oleh ginjal3–dapat terjadi sebagai akibat kegagalan untuk menyerap
kembali HCO yang disaring3–atau untuk mensekresi H. dalam jumlah yang
cukup+dalam bentuk asam yang dapat dititrasi atau ion amonium. Cacat ini ditemui
pada pasien yang memakai penghambat anhidrase karbonat, seperti acetazolamide,
dan pada mereka dengan asidosis tubulus ginjal.
Renal tubular acidosis (RTA) adalah penyakit asidosis sistemik akibat kompensasi
ginjal yang tidak adekuat untuk produksi asam sistemik. Ginjal tidak mampu
mengasamkan urin secara adekuat, dan pH urin relatif tinggi dibandingkan dengan
 asidemia sistemik. Fungsi ginjal dinyatakan normal. RTA melibatkan cacat pada
tubulus ginjal distal H+sekresi (tipe 1 RTA), reabsorpsi tubulus ginjal proksimal dari
HCO yang disaring3–(RTA tipe 2), atau keduanya (RTA tipe 3). Tipe 4 RTA adalah
hasil dari hipoaldosteronisme atau ketidakpekaan ginjal terhadap aldosteron.

C. Penyebab Asidosis Hiperkloremik Lainnya

Asidosis hiperkloremik dilusi dapat terjadi ketika volume ekstraseluler meningkat
pesat dengan cairan kaya klorida yang bebas bikarbonat seperti salin normal. Plasma
[HCO3–] menurun sebanding dengan jumlah cairan yang diinfuskan sebagai HCO
ekstraseluler3–diencerkan, dan penurunan ini dalam [HCO3–] dikompensasi oleh
kenaikan [Cl–]. Inilah alasan mengapa kami lebih memilih larutan garam seimbang
daripada salin 0,9% untuk resusitasi cairan. Infus asam amino (hiperalimentasi
parenteral) mengandung kation organik yang melebihi anion organik dan dapat
menghasilkan asidosis metabolik hiperkloremik karena klorida biasanya digunakan
sebagai anion untuk asam amino kationik. Terakhir, pemberian asam yang
mengandung klorida dalam jumlah berlebihan, seperti amonium klorida atau arginin
hidroklorida (biasanya diberikan untuk mengobati alkalosis metabolik), dapat
menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik.

Pengobatan Asidosis Metabolik

Beberapa tindakan umum dapat dilakukan untuk mengontrol tingkat keparahan
asidemia sampai proses yang mendasarinya diperbaiki. Setiap komponen pernapasan
dari asidemia harus diperbaiki. Pernapasan harus dikontrol, jika perlu; sebuah
PaCO22di bawah 30-an mungkin diinginkan untuk mengembalikan sebagian pH ke
normal. Jika pH darah arteri tetap di bawah 7,20, terapi alkali, biasanya dalam bentuk
NaHCO 7,5%3solusi, mungkin diperlukan. PaCO22dapat naik sementara sebagai
HCO33–dikonsumsi oleh asam, menekankan perlunya untuk mengontrol ventilasi pada
asidemia berat. Banyaknya NaHCO3diberikan diputuskan secara empiris sebagai dosis
tetap (1 mEq/kg) atau diturunkan dari kelebihan basa dan ruang bikarbonat yang
dihitung (dibahas selanjutnya). Dalam kedua kasus, pengukuran gas darah serial
adalah wajib untuk menghindari komplikasi (misalnya, overshoot alkalosis dan
sodium overload) dan untuk memandu terapi lebih lanjut. Peningkatan pH arteri di
atas 7,25 biasanya cukup untuk mengatasi efek fisiologis yang merugikan dari
asidemia. Acidemia berat atau refrakter mungkin memerlukan hemodialisis akut
dengan dialisat bikarbonat.
 Penggunaan rutin NaHCO dalam jumlah besar3dalam mengobati serangan jantung
dan keadaan aliran rendah, terutama bila tidak dipandu oleh analisis laboratorium,
tidak dianjurkan. Asidosis intraseluler paradoks dapat terjadi, terutama ketika
CO22eliminasi terganggu, karena CO22terbentuk dengan mudah memasuki sel, tetapi
ion bikarbonat tidak.
Buffer alternatif yang tidak menghasilkan CO22, seperti Carbicarb atau tromethamine
(THAM), mungkin secara teoritis lebih disukai tetapi tidak terbukti secara klinis.
Terapi khusus untuk ketoasidosis diabetik termasuk penggantian defisit cairan
yang ada akibat diuresis osmotik hiperglikemik terlebih dahulu, serta insulin, kalium,
fosfat, dan magnesium. Pengobatan asidosis laktat harus diarahkan terlebih dahulu
untuk memulihkan oksigenasi dan perfusi jaringan yang adekuat. Alkalinisasi urin
dengan NaHCO3ke pH lebih besar dari 7,0 meningkatkan eliminasi salisilat setelah
keracunan salisilat. Pilihan pengobatan untuk keracunan etanol atau etilen glikol
meliputi infus etanol atau pemberian fomepizole, yang secara kompetitif menghambat
alkohol dehidrogenase, dan hemodialisis atau hemofiltrasi.

Ruang Bikarbonat
Ruang bikarbonat didefinisikan sebagai volume di mana HCO33–akan menyebar bila
diberikan secara intravena. Meskipun secara teoritis ini harus sama dengan ruang
cairan ekstraseluler (sekitar 25% dari berat badan), pada kenyataannya, berkisar antara
25% dan 60% dari berat badan, tergantung pada tingkat keparahan dan durasi asidosis.
Variasi ini setidaknya sebagian berkaitan dengan jumlah penyangga intraseluler dan
tulang yang telah terjadi.
Contoh:Hitung jumlah NaHCO3diperlukan untuk mengoreksi defisit basa (BD)
sebesar –10 mEq/L untuk pria 70 kg dengan perkiraan HCO3–ruang 30%:

NaHCO3= BD × 30% × berat badan dalam L

NaHCO3= –10 mEq/L × 30% × 70 L = 210 mEq

Dalam praktiknya, biasanya hanya 50% dari dosis yang dihitung (misalnya, 105
mEq) yang diinfuskan, setelah itu gas darah lainnya diukur.

PERTIMBANGAN ANESTESI PADA PASIEN

DENGAN ASIDOSIS
Acidemia dapat mempotensiasi efek depresan dari sebagian besar obat penenang dan
agen anestesi pada sistem saraf pusat dan peredaran darah. Karena sebagian besar
opioid adalah basa lemah, asidosis dapat meningkatkan fraksi obat dalam bentuk
tidak terionisasi dan memfasilitasi penetrasi opioid ke dalam otak, mempotensiasi
efek sedatifnya. Efek depresan peredaran darah dari anestesi volatil dan intravena
juga dapat dibesar-besarkan. Selain itu, agen apa pun yang dengan cepat menurunkan
tonus simpatis berpotensi menyebabkan depresi sirkulasi yang tidak dilawan dalam
pengaturan asidosis. Halotan lebih banyak
aritmogenik dengan adanya asidosis. Suksinilkolin umumnya harus dihindari pada
pasien asidosis dengan hiperkalemia untuk mencegah peningkatan [K+].

Alkalosis
EFEK FISIOLOGI DARI ALKALOSISAlkalosis meningkatkan
afinitas hemoglobin terhadap oksigen dan menggeser kurva disosiasi oksigen ke kiri,
membuat hemoglobin lebih sulit melepaskan oksigen ke jaringan. Gerakan H+keluar
sel sebagai ganti pergerakan K ekstraseluler+ke dalam sel dapat menghasilkan
hipokalemia. Alkalosis meningkatkan jumlah situs pengikatan anionik untuk
Ca2+pada protein plasma dan karena itu dapat menurunkan plasma terionisasi [Ca2+],
menyebabkan depresi peredaran darah dan iritabilitas neuromuskular. Alkalosis
pernapasan mengurangi aliran darah otak. Di paru-paru, alkalosis pernapasan
meningkatkan tonus otot polos bronkus (bronkokonstriksi) tetapi menurunkan
resistensi pembuluh darah paru.

ALKALOSIS PERNAPASAN
Alkalosis respiratorik didefinisikan sebagai penurunan primer PaCO22.
Mekanismenya biasanya berupa peningkatan ventilasi alveolar yang tidak sesuai
terhadap CO22produksi.Tabel 50–5daftar penyebab paling umum dari alkalosis
pernapasan. Perbedaan antara alkalosis respiratorik akut dan kronis tidak selalu dibuat
karena respon kompensasi terhadap alkalosis respiratorik kronis cukup bervariasi:
Plasma [HCO3–] biasanya menurun 2 sampai 5 mEq/L untuk setiap 10 mm Hg
penurunan PaCO22di bawah 40 mm Hg.

TABEL 50–5Diagnosis banding alkalosis respiratorik.

Stimulasi sentral
Nyeri
Kecemasan
Iskemia
Stroke
Tumor
Infeksi
Demam
Diinduksi obat
Salisilat
Progesteron (kehamilan)
Analeptik (doxapram)

Stimulasi perifer
Hipoksemia
Dataran tinggi
Penyakit paru-paru
Gagal jantung kongestif
Edema paru nonkardiogenik
Asma
Emboli paru
Anemia berat

Mekanisme tidak diketahui

Sepsis
Ensefalopati metabolik

Iatrogenik
Diinduksi ventilator

Pengobatan Alkalosis Pernafasan

Koreksi proses yang mendasari adalah satu-satunya pengobatan untuk alkalosis
respiratorik. Untuk alkalemia berat (pH arteri >7,60), asam klorida intravena, arginin
klorida, atau amonium klorida dapat diindikasikan (lihat pembahasan selanjutnya).

ALKALOSIS METABOLIK
Alkalosis metabolik didefinisikan sebagai peningkatan primer [HCO3] plasma3–].
Sebagian besar kasus alkalosis metabolik dapat dibagi menjadi (1) yang berhubungan
dengan defisiensi NaCl dan deplesi cairan ekstraseluler, sering digambarkan sebagai
sensitif terhadap klorida, dan (2) yang terkait dengan peningkatan aktivitas
mineralokortikoid, biasanya disebut sebagai resisten klorida.Tabel 50–6).
TABEL 50–6Diagnosis banding alkalosis metabolik.

Sensitif terhadap klorida

Gastrointestinal
Muntah
Drainase lambung
diare klorida
Adenoma vili
Ginjal
Diuretik
Posthiperkapnia
Asupan klorida rendah
Keringat
Fibrosis kistik

Tahan klorida
Peningkatan aktivitas mineralokortikoid
Hiperaldosteronisme primer
Gangguan edema (hiperaldosteronisme sekunder)
Sindrom Cushing
menelan kayu manis
sindrom barter
Hipokalemia berat

Aneka ragam
 Transfusi darah besar-besaran
Larutan koloid yang mengandung asetat
Pemberian alkali dengan insufisiensi ginjal
Terapi alkali
Kombinasi antasida dan terapi resin penukar kation
Hiperkalsemia
Sindrom susu-alkali
Metastasis tulang
Penisilin natrium
Pemberian glukosa setelah kelaparan
Alkalosis Metabolik Sensitif Klorida
Penipisan cairan ekstraseluler menyebabkan tubulus ginjal rajin menyerap kembali
Na+. Karena tidak cukup Cl–tersedia untuk menemani semua Na+ion diserap kembali,
H meningkat+sekresi harus terjadi untuk mempertahankan elektronetralitas.
Akibatnya, HCO3–ion yang mungkin telah diekskresikan diserap kembali,
menghasilkan alkalosis metabolik. Secara fisiologis, pemeliharaan volume cairan
ekstrasel lebih diutamakan daripada keseimbangan asam-basa. Karena sekresi K+ion
juga dapat mempertahankan elektronetralitas, sekresi kalium juga ditingkatkan.
Selain itu, hipokalemia menambah H+sekresi (dan HCO3–reabsorpsi) dan juga akan
menyebarkan alkalosis metabolik. Memang, hipokalemia berat saja dapat
menyebabkan alkalosis. Konsentrasi klorida urin selama alkalosis metabolik yang
peka terhadap klorida biasanya rendah (<10 mEq/L).
Terapi diuretik adalah penyebab paling umum dari metabolisme yang
sensitif terhadap klorida

alkalosis.Diuretik, seperti furosemide, asam ethacrynic, dan tiazid, meningkatkan Na+,

kl–, dan K+ekskresi, mengakibatkan penipisan NaCl, hipokalemia, dan biasanya
alkalosis metabolik ringan. Kehilangan cairan lambung juga merupakan penyebab
umum alkalosis metabolik yang sensitif terhadap klorida.Muntah atau kehilangan
cairan lambung secara terus menerus melalui drainase lambung (nasogastric
suctioning) dapat menyebabkan alkalosis metabolik yang jelas, penurunan
volume ekstraseluler, dan hipokalemia.Sekresi lambung mengandung 25 sampai 100
mEq/L H+, 40 hingga 160 mEq/L Na+, sekitar 15 mEq/L K+, dan sekitar 200 mEq/L
Cl–. Normalisasi cepat PaCO22setelah plasma [HCO33–] meningkat pada asidosis
respiratorik kronis yang menyebabkan alkalosis metabolik (alkalosis posthiperkapnia;
lihat bagian sebelumnya). Bayi diberi susu formula yang mengandung Na+tanpa
klorida mudah mengembangkan alkalosis metabolik karena peningkatan H+(atau K+)
sekresi yang harus menyertai penyerapan natrium.

Alkalosis Metabolik Tahan Klorida

Peningkatan aktivitas mineralokortikoid umumnya menyebabkan alkalosis metabolik,
meskipun tidak terkait dengan penurunan volume ekstraseluler. Peningkatan aktivitas
mineralokortikoid yang tidak sesuai menyebabkan retensi natrium dan ekspansi
volume cairan ekstraseluler. H meningkat+dan K+sekresi terjadi untuk
menyeimbangkan peningkatan reabsorpsi natrium yang dimediasi mineralokortikoid,
menghasilkan alkalosis metabolik dan hipokalemia. Konsentrasi klorida urin biasanya
lebih besar dari 20 mEq/L dalam kasus tersebut.
Penyebab Lain Alkalosis Metabolik
Alkalosis metabolik jarang dijumpai pada pasien yang diberikan NaHCO dosis besar
sekalipun3 kecuali ekskresi ginjal HCO3–terganggu. Pemberian produk darah dalam
jumlah besar dan beberapa larutan koloid yang mengandung protein plasma sering
menyebabkan alkalosis metabolik karena sitrat, laktat, dan asetat yang terkandung
dalam cairan ini diubah oleh hati menjadi HCO3–. Pasien yang menerima natrium
penisilin dosis tinggi (terutama karbenisilin) ​dapat mengalami alkalosis metabolik.
Karena penisilin bertindak sebagai anion yang tidak dapat diserap dalam tubulus
ginjal, peningkatan H+(atau K+) sekresi harus menyertai penyerapan natrium.
Hiperkalsemia yang diakibatkan oleh penyebab nonparatiroid (sindrom susu-alkali dan
metastasis tulang) juga sering dikaitkan dengan alkalosis metabolik.

Pengobatan Alkalosis Metabolik

Seperti gangguan asam-basa lainnya, koreksi alkalosis metabolik tidak pernah
lengkap sampai gangguan yang mendasarinya diperbaiki. Ketika ventilasi dikontrol,
setiap komponen pernapasan yang berkontribusi terhadap alkalemia harus dikoreksi
dengan menurunkan menit ventilasi untuk menormalkan PaCO22. Pengobatan pilihan
untuk alkalosis metabolik peka klorida adalah pemberian saline intravena (NaCl) dan
kalium (KCl). H2- Terapi bloker berguna bila kehilangan cairan lambung yang
berlebihan merupakan salah satu faktornya. Acetazolamide juga dapat berguna pada
pasien edematous. Alkalosis yang terkait dengan peningkatan primer aktivitas
mineralokortikoid dengan mudah berespon terhadap antagonis aldosteron
(spironolakton). Ketika pH darah arteri lebih besar dari 7,60, pengobatan dengan
asam klorida intravena (0,1 mol/L), amonium klorida (0,1 mol/L), arginin
hidroklorida, atau hemodialisis harus dipertimbangkan.

PERTIMBANGAN ANESTESI PADA PASIEN

DENGAN ALKALEMIA
Iskemia serebral dapat terjadi akibat penurunan aliran darah serebral yang
nyata
selama alkalosis respiratorik, terutama selama hipotensi.Kombinasi alkalemia dan
hipokalemia dapat memicu aritmia jantung yang parah.Laporan efek alkalemia
pada penghambat neuromuskuler tidak konsisten.

DIAGNOSIS GANGGUAN ASAM-BASA

Interpretasi status asam-basa dari analisis gas darah membutuhkan pendekatan
yang sistematis. Pendekatan yang direkomendasikan berikut (lihatGambar 50–3):

1.Periksa pH arteri: Apakah ada asidemia atau alkalemia?

2.Periksa PaCO22: Apakah perubahan PaCO22konsisten dengan komponen
pernapasan?3.Jika perubahan PaCO22tidak menjelaskan perubahan pH arteri, apakah
perubahan [HCO3–] menunjukkan komponen metabolik?
4.Buat diagnosis tentatif (lihatTabel 50–1).
5.Bandingkan perubahan [HCO3–] dengan perubahan PaCO22. Apakah ada respons
kompensasi (Tabel 50–7)? Karena pH arteri berhubungan dengan rasio PaCO22ke
[HCO3–], mekanisme kompensasi pernapasan dan ginjal selalu sedemikian rupa
sehingga PaCO22dan [HCO3–] berubah ke arah yang sama. Perubahan dalam arah
yang berlawanan menyiratkan gangguan campuran asam-basa.

TABEL 50–7Respons kompensasi normal dalam gangguan asam-basa.

6.Jika respon kompensasi lebih atau kurang dari yang diharapkan, menurut
definisi, gangguan campuran asam-basa terjadi.
7.Hitung celah anion plasma dalam kasus asidosis metabolik.8.Ukur konsentrasi
klorida urin dalam kasus alkalosis metabolik. Pendekatan alternatif yang cepat,
meskipun kurang tepat, adalah mengkorelasikan perubahan pH dengan perubahan
CO22atau HCO3. Untuk gangguan pernapasan, setiap 10 mm Hg
perubahan CO2harus mengubah pH arteri sekitar 0,08 ke arah yang berlawanan.
Selama gangguan metabolisme, setiap 6 mEq terjadi perubahan HCO33juga
mengubah pH arteri sebesar 0,1 ke arah yang sama. Jika perubahan pH lebih besar
atau lebih kecil dari yang diperkirakan, gangguan campuran asam-basa
kemungkinan akan terjadi.

PENGUKURAN KETEGANGAN GAS DARAH &

pHNilai yang diperoleh dengan pengukuran gas darah rutin meliputi tekanan oksigen
dan karbon dioksida (PaO2dan PaCO22), pH, [HCO33–], kelebihan basa, hemoglobin,
dan persentase saturasi oksigen hemoglobin. Sebagai aturan, hanya PaO22, PaCO22,
dan pH diukur. Hemoglobin dan persentase saturasi oksigen diukur dengan
co-oksimeter. [HCO3–] diturunkan menggunakan persamaan Henderson–Hasselbalch
dan kelebihan basa dari nomogram Siggaard–Andersen.
Sumber & Pengumpulan Sampel
Sampel darah arteri paling sering digunakan secara klinis, meskipun darah kapiler
atau vena dapat digunakan jika keterbatasan sampel tersebut diketahui. Tekanan
oksigen dalam darah vena (biasanya 40 mm Hg) mencerminkan ekstraksi jaringan,
bukan fungsi paru.
PaCO2 vena2biasanya 4 sampai 6 mm Hg lebih tinggi dari PaCO22. Akibatnya, pH
darah vena biasanya 0,05 lebih rendah dari pH darah arteri. Terlepas dari keterbatasan
ini, darah vena seringkali berguna dalam menentukan status asam-basa. Darah kapiler
mewakili campuran darah arteri dan vena, dan nilai yang diperoleh mencerminkan
fakta ini. Sampel biasanya dikumpulkan dalam jarum suntik berlapis heparin dan
harus dianalisis sesegera mungkin. Gelembung udara harus dihilangkan, dan sampel
harus ditutup dan diletakkan di atas es untuk mencegah pengambilan gas yang
signifikan dari sel darah atau kehilangan gas ke atmosfer. Meskipun heparin sangat
asam, heparin yang berlebihan dalam jarum suntik sampel biasanya hanya
menurunkan pH secara minimal tetapi menurunkan PaCO22berbanding lurus dengan
persentase pengenceran dan memiliki efek variabel pada PaO22.

Koreksi Suhu
Perubahan suhu mempengaruhi PaCO22, PaO2, dan pH. Penurunan suhu
menurunkan tekanan parsial gas dalam larutan—walaupun kandungan gas total tidak
berubah—karena kelarutan gas berbanding terbalik dengan suhu. Kedua PaCO2dan
PaO22oleh karena itu menurun selama hipotermia, tetapi pH meningkat karena suhu
tidak mengubah [HCO3].3–] dan disosiasi air berkurang
(menurunkan H+dan pH yang meningkat). Karena tegangan gas darah dan pH selalu
diukur pada suhu 37°C, timbul kontroversi mengenai apakah nilai pengukuran harus
dikoreksi ke suhu aktual pasien. Nilai “normal” pada suhu selain 37°C tidak diketahui.
Banyak dokter menggunakan pengukuran pada suhu 37°C secara langsung (α-stat),
terlepas dari suhu aktual pasien (lihatBab 22).

PEMBAHASAN KASUS

Gangguan Asam-Basa Kompleks

Seorang bayi laki-laki berusia 1 bulan dengan malformasi anorektal
menjalani anoplasti. Pasca operasi, ia ditemukan mengalami gagal jantung
kongestif akibat koarktasio aorta. Dia tercatat mengalami takipnea,
penurunan keluaran urin, perfusi perifer yang buruk, hepatomegali, dan
kardiomegali. Setelah intubasi trakea, bayi ditempatkan pada ventilator
(pendukung tekanan ventilasi, fraksi oksigen inspirasi [FiO2] = 1,0).
Pengukuran gas darah arteri awal, hemoglobin, dan elektrolit adalah sebagai
berikut:

PaCO22= 11 mm
pH = 7,47
PaO22= 209 mmHg
Dihitung [HCO33–] = 7,7 mEq/L
Defisit basa (BD) = –14,6 mEq/L
Hemoglobin (Hb) = 9,5 g/Dl
[Sudah+] = 135 mEq/L
[Kl–] = 95 mEq/L
[K+] = 5,5 mEq/L
[Total CO2] = 8 mEq/L
Perhatikan bahwa [total CO2] biasanya diukur dengan elektrolit termasuk
plasma [HCO33–] dan CO terlarut2dalam plasma.
Apa itu gangguan asam-basa?
Menggunakan pendekatan yang dijelaskan sebelumnya, pasien jelas memiliki
alkalosis (pH >7,45), yang setidaknya sebagian berasal dari pernapasan
(PaCO2).2<40 mmHg). Karena PaCO2telah menurun hampir 30 mm Hg, kita
harapkan [HCO3–] menjadi 18 mEq/L:

Bahkan, pasien [HCO3–] hampir 10 mEq/L kurang dari itu! Oleh karena itu pasien
juga mengalami gangguan asam-basa campuran: alkalosis respiratorik primer dan
asidosis metabolik primer. Perhatikan bahwa perbedaan antara [HCO33–]
dan [HCO3–] diharapkan untuk alkalosis respiratorik murni kira-kira sesuai dengan
kelebihan basa.

Apa kemungkinan penyebab gangguan ini?

Alkalosis respiratorik mungkin disebabkan oleh gagal jantung kongestif,
sedangkan asidosis metabolik diakibatkan oleh asidosis laktat sekunder
akibat perfusi yang buruk. Yang terakhir disarankan oleh celah anion plasma
yang dihitung:
Celah anion = 135 – (95 + 8) = 32 mEq/L
Tingkat laktat sebenarnya diukur dan ditemukan meningkat pada 14,4 mEq/L.
Kelebihan cairan mungkin memicu gagal jantung kongestif.
Pengobatan apa yang diindikasikan?
Pengobatan harus diarahkan pada proses primer (yaitu gagal jantung
kongestif). Pasien dirawat dengan diuresis dan inotropik.
Setelah diuresis, takipnea pasien membaik, tetapi perfusi tampaknya masih
buruk. Ulangi pengukuran laboratorium adalah sebagai berikut (FiO2= 0,5):

PaCO22= 23 mmHg
pH = 7,52
PaO22= 136 mmHg
Dihitung [HCO33–] = 18 mEq/L
BD = –3,0 mEq/L
Hb = 10,3 g/dL
[Sudah+] = 137 mEq/L
[Kl–] = 92 mEq/L
[K+] = 3,9 mEq/L
[Total CO2] = 18,5 mEq/L
Apa itu gangguan asam-basa?
Alkalosis pernapasan masih ada, sedangkan BD telah membaik. Perhatikan bahwa
konsentrasi hemoglobin telah meningkat sedikit tetapi [K+] telah menurun akibat
diuresis. Dengan PaCO baru2, [HCO3 yang diharapkan3–] harus 20,6 mEq/L:
 Oleh karena itu, pasien masih mengalami asidosis metabolik karena [HCO3–]
kurang dari 2 mEq/L. Perhatikan lagi bahwa perbedaan ini dekat dengan BD yang
diberikan dan celah anion masih tinggi:

Celah anion = 137 – (92 + 18) = 27

Pengukuran ulang laktat sekarang 13,2 mEq/L.

Kesenjangan anion dan tingkat laktat yang tinggi menjelaskan mengapa pasien
masih tidak sehat dan menunjukkan bahwa proses baru menutupi tingkat keparahan
asidosis metabolik (yang pada dasarnya tidak berubah).
Mengingat perjalanan klinis, kemungkinan pasien sekarang memiliki gangguan
asam-basa rangkap tiga: alkalosis respiratorik, asidosis metabolik, dan sekarang
alkalosis metabolik. Yang terakhir ini mungkin disebabkan oleh hipovolemia
sekunder akibat diuresis berlebihan (alkalosis metabolik peka klorida). Perhatikan
juga bahwa alkalosis metabolik besarnya hampir sama dengan asidosis metabolik.
Pasien kemudian diberikan sel darah merah yang dikemas dalam saline, dan
dalam waktu 24 jam, ketiga gangguan tersebut mulai membaik:

PaCO22= 35 mmHg
pH = 7,51
PaO22= 124 mmHg
Dihitung [HCO33–] = 26,8 mEq/L
Kelebihan basa = +5,0 mEq/L
Hb = 15 g/dL
[Sudah+] = 136 mEq/L
[Kl–] = 91 mEq/L
[K+] = 3,2 mEq/L
[Total CO2] = 27 mEq/L
Laktat = 2,7 mEq/L
Hasil
Alkalosis respiratorik dan asidosis metabolik kini telah teratasi, dan
alkalosis metabolik sekarang paling menonjol.
Penggantian KCl intravena dan sejumlah kecil saline diberikan secara
bijaksana, diikuti dengan resolusi lengkap alkalosis metabolik. Pasien
kemudian menjalani koreksi bedah koarktasio.

BACAAN YANG DISARANKAN

Ayers P, Dixon C, Mays A. Gangguan asam-basa: mempelajari dasar-dasarnya.
Praktisi Klinik Nutr. 2015;30:14.
Dhondup T, Qian Q. Gangguan elektrolit dan asam basa pada penyakit ginjal kronis
dan gagal ginjal stadium akhir. Pemurni Darah. 2017;43:179.
Dzierba AL, Abraham P. Pendekatan praktis untuk memahami kelainan
asam basa pada penyakit kritis. Praktisi Farmasi J. 2011;24:17.
Filis C, Vasileiadis I, Koutsoukou A. Hiperkloremia pada sepsis. Ann Perawatan
Intensif. 2018; 8:43.
Kilic O, Gultekin Y, Yazici S. Dampak terapi cairan intravena pada status
asam-basa orang dewasa yang sakit kritis: perspektif berbasis pendekatan
Stewart. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2020;13:219.
Kimura S, Shabsigh M, Morimatsu H. Pendekatan tradisional versus pendekatan
Stewart untuk gangguan asam basa: bukti tidak konsisten. SAGE Open Med.
2018;6:2050312118801255.
Kraut JA, Madias NE. Asidosis Metabolik: Patofisiologi, Diagnosis, dan
Penatalaksanaan. Pendeta Alam Nephrol. 2010;6:274.
Seifter JL, Chang HY. Gangguan keseimbangan asam-basa: perspektif baru. Penyakit
Ginjal 2016;2:170.
Yessayan L, Yee J, Finak S, dkk. Terapi penggantian ginjal berkelanjutan untuk
pengelolaan ketidakseimbangan asam-basa dan elektrolit pada cedera ginjal
akut. Adv Chron Kidney Dis. 2016;23:203.