RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

PEMERINTAH KOTA SURABAYA Januari s/d Desember 2013

1. YANG DINILAI
a. Nama CONTOH 2
b. NIP 19630605 1984052 010
c. Pangkat Golongan / Ruang Penata muda / III a

d. Jabatan / Pekerjaan
GURU

e. Unit Organisasi
TK CONTOH1 KEC. CONTOH
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Ir. YUSUF MASRUH, MM
b. NIP 19671224 199412 1 001
c. Pangkat Golongan / Ruang Pembina / IV a

d. Jabatan / Pekerjaan
Kepala Bidang Ketenagaan

e. Unit Organisasi
Dinas Pendidikan Kota Surabaya
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. ASTON TAMBUNAN, M.Si
b. NIP 19611227 199003 1 006
c. Pangkat Golongan / Ruang Pembina Tk. I / IV b

d. Jabatan / Pekerjaan
Sekretaris

e. Unit Organisasi
Dinas Pendidikan Kota Surabaya
4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik Nilai rata-rata adalah jumlah dibagi
b. Prestasi Kerja 86 Baik dengan jumlah unsur yang dinilai

c. Tanggung jawab 87 Baik (nilai dengan angka bulat)

d. Ketaatan 86 Baik
e. Kejujuran 86 Baik
f. Kerjasama 87 Baik
g. Prakarsa 87 Baik
h. Kepemimpinan Baik
i. JUMLAH 610
j. NILAI RATA-RATA 87 Baik
 RAHASIA
NAMA : CONTOH 2

NIP : 19630605 1984052 010 DP 3 Tahun : 2013

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (BILA ADA)

Tanggal :
Parap :

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal :
Parap :

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal :
Parap :

8.

10. DITERIMA, TGL. 04 Januari 2014 9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2014

PEGAWAI NEGERI YANG PEJABAT PENILAI
DINILAI

CONTOH 2 Ir. YUSUF MASRUH, MM

Nip. 19630605 1984052 010 Nip. 19671224 199412 1 001

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2014

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Drs. ASTON TAMBUNAN, M.Si
Nip. 19611227 199003 1 006
 KESE
NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN UNIT
TIAAN
1 CONTOH 1 19620226 198303 2 012 Pembina Tk. I / IV b KEPALA SEKOL TK CONTOH1 KEC. C 91
2 CONTOH 2 19630605 1984052 010 Penata muda / III a GURU TK CONTOH1 KEC. C 91
3 CONTOH 3 19590531 201312 1 006 Pengatur muda / II a PENJAGA TK CONTOH1 KEC. C 91
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 TANG
PRESTA
GUNG KETAA KEJUJ KERJA PRAK KEPEMI
SI JUMLAH RATA2
JAWA TAN URAN SAMA ARSA MPINAN
KERJA
86 B 86 87 86 86 86 85 693 87
86 87 86 86 87 87 610 87
86 86 86 86 86 86 607 87
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
NO URAIAN Atasan NAMA NIP
1 Guru ( Ks Definitif) KS CONTOH 1 19620226 198303 2 012
2 Penjaga ( Ks Difinitif) KS CONTOH 1 19620226 198303 2 012
3 Guru ( Ks PLT) KABID Ir. YUSUF MASRUH, MM 19671224 199412 1 001
4 Penjaga ( Ks PLT) KASEI VERAWATI AGUSTININGRUM, 19740827 200112 2 002
5 Kepsek KABID Ir. YUSUF MASRUH, MM 19671224 199412 1 001
6 DPK TK KABID Ir. YUSUF MASRUH, MM 19671224 199412 1 001
 PAGOL JABATAN UNIT KERJA Atasan NAMA
Pembina Tk. I / IV b KEPALA SEKOLAH TK CONTOH1 KEC. CONTOH KABID Ir. YUSUF
Pembina Tk. I / IV b KEPALA SEKOLAH TK CONTOH1 KEC. CONTOH KASEI VERAWAT
Pembina / IV a Kepala Bidang Ketenagaan Dinas Pendidikan Kota Surabaya SEKRE Drs. ASTO
Penata / III c Kepala Seksi Tenaga Non Fun Dinas Pendidikan Kota Surabaya KABID Ir. YUSUF
Pembina / IV a Kepala Bidang Ketenagaan Dinas Pendidikan Kota Surabaya SEKRE Drs. ASTO
Pembina / IV a Kepala Bidang Ketenagaan Dinas Pendidikan Kota Surabaya SEKRE Drs. ASTO
 NIP PAGOL JABATANUNIT KERJA
19671224 199412 Pembina
1 001 / Kepala
Dinas Pendidikan
Bid Kota Surabaya
19740827 200112 Penata
2 002 / III Kepala
Dinas Pendidikan
Sek Kota Surabaya
19611227 199003 Pembina
1 006 Tk.Sekretaris
Dinas Pendidikan Kota Surabaya
19671224 199412 Pembina
1 001 / Kepala
Dinas Pendidikan
Bid Kota Surabaya
19611227 199003 Pembina
1 006 Tk.Sekretaris
Dinas Pendidikan Kota Surabaya
19611227 199003 Pembina
1 006 Tk.Sekretaris
Dinas Pendidikan Kota Surabaya